Выделение желчного пузыря из ложа печени.

Шейка желчного пузыря подтягивается кверху зажимом из 3-й точки и перемещается медиально и латерально для хорошего обзора переходной зоны. Соединительнотканный слой пересекается введенными во 2-й точке ножницами, крючком или лопаткой с использованием электрического тока. Этот этап операции затрудняют отсутствие слоя вследствие рубцовых изменений и интимного слияния пузыря с печенью, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, утолщение его стенок и воспалительная их инфильтрация, напряжение желчного пузыря. Постоянные разнонаправленные тракции желчного пузыря, изменение расположения зажимов, хорошая экспозиция границ пузыря и печени обеспечивают успех этого этапа операции. Избегать сближения точек фиксации инструментов на пузыре - главное правило. В технически сложных ситуациях, обусловливающих плохую экспозицию линии разреза, можно использовать антеградный метол выделения желчного пузыря из ложа печени.

Мобилизованный желчный пузырь "укладывается" на печень в поддиафрагмальное пространство, и производятся ревизия ложа желчного пузыря и гемостаз.

Извлечение желчного пузыря.

Наиболее удобным местом извлечения является 1-я точка. Лапароскоп из 1-й точки переводится но 2-ю, под его контролем желчный пузырь захватывается зажимом из 1-й точки, шейка его подтягивается в троакар и вместе с ним извлекается наружу насколько можно. Можно расширить рану в апоневрозе зажимом или рассечь его на 0,5-1,0 см вверх по средней линии. Если извлечь желчный пузырь не удается (толстые стенки, крупные камни, увеличенный желчный пузырь), он рассекается, аспирируется желчь, разрушаются и удаляются камни.

При перфорациях, мелких камнях, выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря для его извлечения можно применять специальные пластиковые мешочки.

Завершение операции.

После извлечения желчного пузыря и ушивания апоневроза накладывается пневмоперитонеум и производится контрольная ревизия ложа печени и ее ворот, аспирируются остатки жидкости, осуществляются лаваж подпеченочного и поддиафрагмального пространств, гемостаз ложа желчного пузыря, вводятся дренажи.

Показанием к дренированию брюшной полости являются технически трудные операции: кровоточивость ложа желчного пузыря, сомнения в надежности гемостаза, интенсивная коагуляция тканей, перфорация желчного пузыря и истечение гнойной желчи, внутрипеченочное расположение желчного пузыря (профилактика скопления жидкости и абсцессов). В тех случаях, когда имеется подтекание геморрагической жидкости в нижние отделы живота и полость малого таза, необходимо дренирование последнего вторым дренажем.

К дренированию "на всякий случай" мы не прибегаем.

Извлечение троакаров должно выполняться под визуальным контролем, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения из проколов. Кожные раны ушиваются или накладываются скрепки, а апоневроз ушивается, если он рассекался.

Обобщая накопленный опыт, можно сказать о следующих технических принципах проведения операции ЛХЭ:

1. правильный выбор оперативных доступов, вида оптики и инструментов;

2. оценка анатомических изменений и особенностей внепеченочных желчных протоков и пузырной артерии;

3. выполнение технических приемов в условиях хорошей видимости и резкости изображения на мониторе:

4. хороший доступ к элементам гепатодуоденальной связки и мобилизация шейки желчного пузыря окаймляющим разрезом брюшины вдоль стенок желчного пузыря от шейки к печени;

5. правильная экспозиция органов и тканей (30° оптика, характер инструмента, переменные тракции и небольшая степень натяжения органов и др.);

6. клипирование и пересечение пузырной артерии и протока после тщательной их идентификации:

7. не углубляться в "опасную зону" при мобилизации шейки и пузырного протока;

8. использование электрохирургических инструментов;

9. дренирование брюшной полости при выраженных воспалительно-рубцовых изменениях органов и тканей и осложнениях.

Принципами использования электрохирургических инструментов при выполнении операции ЛХЭ являются:

1) рациональное избрание вида тока и его режимов (большой ток - кровотечение, малый ток - заваривание тканей),

2) внедрение в "слой".

3) коагуляция рассекаемых тканей и сосудов на их протяжении,

4) не применять ток вблизи клипов и лигатур из-за опасности развития поздних осложнений.