13.3. Возможный механизм наркотической зависимости

Синдром меняющейся реактивности — отражение обще­биологических закономерностей адаптации к нефизиологиче­скому воздействию. Нас этот синдром интересует в его узком значении: его можно считать продромом физической зависи­мости. Адаптация к ноксе — меняющаяся реактивность — приводит к установлению нового уровня функционирования ряда систем, в том числе тех, которые мы рассматриваем. С упрочением нового функционального уровня его неподдер­жание вызывает дискомфортные условия (абстинентный син­дром), необходимость поддержания нового функционального уровня — физическую потребность в обязательном для этого условии, наркотизации (компульсивное влечение), поддержа­ние этого уровня создает комфортность. Но прежде чем быва­ет достигнута физическая зависимость, синдром измененной реактивности проявляет себя рядом симптомов. Нагляднейший из них — возрастание толерантности.

Даже если бы удалось повышением скорости метаболизма объяснить феномен высокой толерантности, если бы мы до­пустили, что в организме пациента происходит метаболизм наркотика с фантастической скоростью, то это нам не объяс­нило бы качественное изменение действия наркотика по мере давности болезни. Следовательно, речь может идти не об инактивации вводимого наркотика, а об изменении реакции на него или, точнее, об изменении его эффекта.

В этом случае нам вновь на помощь приходит клинический анализ. Мы видели, что во II стадии, например опиизма, вве­дение морфина по-прежнему вызывает парасимпатическое возбуждение, но уже, судя по снижению интенсивности 1-й фазы опьянения, меньшей амплитуды.

Причина этого может быть двоякой: предсуществующий за счет предыдущей дозы высокий уровень катехоламинов или истощение трофотропной системы. В пользу первого предпо­ложения может свидетельствовать следующее: фон адренергической напряженности вследствие соматической болезни, не­приятных переживаний в общей практике вынуждает увели­чивать дозы морфина. В пользу второго — тот факт, что 1-я фаза исчезает скорее по времени, и на этой стадии заболе­вания больные начинают худеть. Возможно, что действие аце-тилхолиновой волны становится более слабым и кратковре­менным за счет ослабления восприятия, что также может го­ворить об истощении трофотропной системы. Ослабление эф­фекта на этой стадии компенсируется повышением дозы нар­котика.

Небезынтересны способы «ловить приход» — термин, упот­ребляемый наркоманами и примечательный своей семантиче­ской выразительностью. Дозу наркотика стараются принять в одиночестве, покое, в отсутствие раздражителей, избегая изна­чальной стимуляции симпатической части вегетативной нерв­ной системы и создавая условия активации парасимпатической ее части, не вставая с постели, в тепле (в условиях тепла повы­шается парасимпатическая настройка и снижается чувствитель­ность к адренергическому раздражению); кодеин или другой наркотик, применяемый перорально, запивают теплой водой.

Во II стадии заболевания не только слабеет и укорачивает­ся 1-я фаза. Также претерпевает значительные временные и качественные изменения и 2-я фаза. Парасимпатическая на­стройка заметно снижается. Для прежних ощущений больные применяют малые дозы вина; алкоголь действует в малых до­зах холинергически. Это подтверждает, что парасимпатиче­ское возбуждение играет пока некоторую роль в наркотиче­ском эффекте. Рельефны признаки симпатико-адреналового возбуждения. Отсутствуют сонливость, вялость. Напротив, больные ощущают бодрость, прилив энергии. Они болтливы, общительны, расторможены. По мере длительности заболева­ния эффект седации исчезает. В этой стадии пациент наибо­лее работоспособен под действием наркотика, в III стадии — работоспособен исключительно на дозе наркотика. Преобла­дание симпатических знаков нельзя оценить как перевозбуж­дение соответствующей части вегетативной нервной системы; скорее это проявление относительного преобладания за счет истощения, гипофункции парасимпатической ее части.

Истощение трофотропной системы показывают и признаки преждевременного старения наркоманов.

За вытрезвлением следуют вялость, анергия, спустя неко­торое время замещаемые продуктивными абстинентными симптомами. Состояние вялости, анергии свидетельствует о наступающем истощении и адренергической функции, что позволяет вновь в ослаблении 1-й фазы опьянения видеть проявление не предшествующего высокого уровня катехола-минов, а проявление ослабления трофотропной системы.

Стадия III заболевания заметно отграничена от II стадии, введение наркотика лишь снимает абстинентные симптомы и нормализует состояние. Нормализация достигается стимуля­цией адренергической системы. Трофотропная система прак­тически остается ареактивной в ответ на введение привычного наркотика. В III стадии опиомании отмечается состояние глу­бокого поражения системы нейрогуморальной передачи, при котором, однако, еще возможна активация эрготропной сис­темы (следовательно, менее нарушенной). Состояние опиома-на III стадии в ремиссии, характеризующееся вялостью, под­тверждает это.

К сожалению, сегодня еще термины «истощение», «пора­жение системы нейрогуморальной передачи» недостаточно конкретны и для нейрохимиков. К тому же нельзя не учитывать, что наркоманическая зависимость представляет, бес­спорно, комплекс нарушений многих систем, в котором след­ствия первичного поражения становятся причинами второго порядка. Но поскольку изучение патогенеза наркотизма нахо­дится пока в своем начале, перечисленные оговорки не долж­ны нас смущать. При приближенном поиске следует созна­тельно упрощать, схематизировать предмет изучения.

Динамика клинических и, как это следует из литературных данных, патофизиологических изменений при наркотизме да­ет основание предполагать, что основное звено патогенеза токсикомании может заключаться в постепенном истощении нейромедиаторных систем (вначале трофотропной, впоследст­вии эрготропной). Здесь требуется уточнение: это не абсолют­ное истощение, означающее смерть. Системы истощены, но функционируют, и ответ их на другой раздражитель, не нар­котик, пусть слабый, но возможен.

Поражение охватывает систему центрального и перифери­ческого регулирования нервных функций достаточно широко. Феномены толерантности (которую можно рассматривать как продром зависимости) и абстиненции возможны не только у декортицированных и не только у децеребрированных объек­тов (животных и людей), но и спинальных.

Ранее делавшиеся попытки найти патогенетический ради­кал зависимости только в ЦНС, ее функциях оказались безре­зультатными. Эти попытки определялись наглядностью пси­хического эффекта наркотика и представлением об абсолютно главенствующем положении ЦНС. Лишь работы последних десятилетий показали, что даже высшие психические функ­ции могут определяться состоянием периферических, авто­номных, как ранее считалось, участков нервной системы.