Миниинвазивные декомпрессионные методы в лечении осложненной желчнокаменной болезни

Воротынцев А.С., Овчинников А.А., Смыслов И.Н., Меграбян Р.А.

Москва

1 МГМУ им. И.М.Сеченова, кафедра общей хирургии.

Проведен анализ хирургического лечения 490 больных осложненной желчнокаменной болезнью. Применялась этапная миниинвазивная хирургическая тактика, включающая комбинацию внутрипросветных эндоскопических и чрескожных чреспеченочных интервенционных УЗИ декомпрессионных, санационных и эндохирургических методов.Эффективность составила 95%.Летальность составила 0,4% .

Цель : разработь этапную миниинвазивную хирургическую тактику с применением комбинированных декомпрессионных методов. Материалы и методы: На кафедре общей хирургии 1МГМУ проведен анализ хирургического лечения 490 больных осложненной желчнокаменной болезнью с применением этапных комбинированных миниинвазивных методов декомпрессии и санации желчных протоков за период 2007-2012 гг. Пациенты старше 60 лет составили 72%. Больные с калькулезным холециститом составили 81,2%, из них с острым – 82,5%, с «постхолецистэктомическим синдромом»- 18,8%. Были выявлены следующие заболевания, вызвавшие механическую желтуху и внепеченочного холестаз : холедохолитиаз – в 21,8%, в сочетании с папиллитом – в 19,67%,стенозом канала БДС- в 5,69%, парафатериальным дивертикулом – в 6,4%, папиллит- в 31,04%, стеноз БДС – в 8,29%, парафатериальный дивертикул – в 7,11% случаев. Патология желчных путей осложнилась холангитом в 42%, панкреатитом –в 39,6% случаев. Комплексное обследование включало эхографию (1), ЭРПХГ-(1-3), ЧЧХГ-(1-3), сцинтиграфию-(2-3 сутки). Лабораторное обследование позволило установить степень эндогенной интоксикации, эхография определяла дальнейшую диагностическую и лечебную тактику, гепатобилисцинтиграфия помогала установить непроходимость желчных путей на ранней стадии, степень нарушения функции печени, что позволяло проводить рациональную предоперационную подготовку и выбрать оптимальные сроки для операции. Выбор тактики лечения больных был строго дифференцированным, зависел от степени операционно-анестезиологического риска, которая определялась тяжестью и продолжительностью холестаза и механической желтухи, эндотоксикоза, сопутствующих заболеваний, патологии желчных протоков и выраженности воспалительных изменений стенки желчного пузыря. Степень холестаза определялась диаметром общего желчного протока, результатами радиоизотопного исследования и биохимическими показателями. Для определения операционно-анестезиологического риска, с целью оптимизации тактики лечения использовали прогностическую шкалу SAPS II.Учитывая преобладание пациентов с тяжелым эндотоксикозом (65,6%)(более 35 баллов по SAPS II), разработана этапная миниинвазивная хирургическая тактика. Последняя включала комбинацию внутрипросветных эндоскопических и чрескожных чреспеченочных интервенционных УЗИ декомпрессионных, санационных и эндохирургических методов (ЭПТ, НБД, ЭЛЭ,ЭМЛТ, ЧЧХС, ЧЧМХС), выполненных в экстренном порядке у 42,3%, срочном у 57,7%. 30 пациентам с протяженным стенозом БДС, терминального отдела холедоха, крупными конкрементами, парафатериальными дивертикулами, высоким риском операции проводилось эндопротезирование. Результаты:В зависимости от хирургической тактики и комбинации миниинвазивных методов декомпрессии желчных протоков больный разделены на 4 группы: В 1 группу вошли 110(22,45%) больных острым гнойным калькулезным обтурационным холециститом с развитием перивезикального, подпеченочного абсцесса у 20, у которых не было выявлено патологии общего желчного протока. У этих больных был выявлен высокий операционно-анестезиологический риск, связанный с сопутствующими заболеваниями и воспалительно-инфильтративными изменениями гепато-дуоденальной связки. Проводилось чрескожное чреспеченочное дренирование и санация желчного пузыря и абсцессов дренажами типа «свиной хвост» под УЗИ наведением. 3 группу составили 160(32,65%) пациентов с интенсивной продолжительной желтухой, тяжелым гнойным холангитом, гнойным обтурационным холециститом, которым 1 этапом выполняли чрескожную чреспеченочную холецистостомию, холангиостомию, холангиографию, 2 этапом-проводили эндоскопические внутрипросветные операции для ликвидации причины холестаза.3 группу составили 180(36,73%) пациентов с умеренной механической желтухой и катаральным холециститом, которым 1 этапом выполняли эндоскопические внутрипросветные операции, 2 этапом-чрескожное дренирование желчного пузыря и протоков, вследствие нарастания воспаления в желчном пузыре, неэффективности эндоскопического дренирования. 4 группу составили 40(8,16%) больных, которым выполненяли только чрескожную декомпрессию желчных протоков, у которых причиной механической желтухи был папиллит, купированный без эндоскопических операций или находящихся в очень тяжелом состоянии при невозможности других лечебных методов.Эффективность составила 95%. 3 этапом через 1 месяц (90,6%) пациентам выполняли лапароскопическую холецистэктомию, мини- холецистэктомию с вмешательством на холедохе и дренированием по Холстеду в 43 случаях. У (9,4%)больных калькулезным холециститом миниинвазивные методы были окончательными из- за высокого операционного риска. Установлено сокращение пребывания в стационаре. Летальность составила 0,4% .

Добавлен 08.01.2013

Тема: Чрескожные интервенционные вмешательства