Классификация тэла

Экспертами Европейского кардиологического общества предложено классифицировать ТЭЛА по объёму поражения и остроте развития симптомов:

• при наличии шока или артериальной гипотензии (снижение АД на 40 мм рт.ст.) в течение 15 минут и более, не связанных с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса, ТЭЛА расценивается как массивная;

• при относительно стабильной гемодинамике без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности диагностируется немассивная ТЭЛА;

• немассивную ТЭЛА, протекающую с развитием дисфункции правого желудочка по данным ЭхоКГ, относят к субмассивной.

По темпам развития ТЭЛА выделяют следующие варианты:

• острейшее («молниеносное») течение, при котором грозные клинические симптомы, связанные с глубокими нарушениями жизненно важных функций, возникают внезапно (в течение от нескольких минут до получаса) и часто приводят к летальному исходу;

• острое течение с внезапным началом и бурным прогрессированием симптомов дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности с продолжительностью течения от нескольких часов до 3-5 дней максимально;

• подострое (затяжное) течение, когда острое проявление начального периода постепенно ослабевает и заболевание принимает медленно прогрессирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности; продолжительность течения от одной до нескольких недель;

• хроническое рецидивирующее течение с повторными эмболиями средних и мелких ветвей лёгочной артерии, клинически проявляющихся либо картиной лёгочных инфарктов, либо рецидивирующим (чаще двусторонними) плевритом и постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения.

Клиника тэла

Клиническая картина ТЭЛА определяется количеством и калибром обтурированных лёгочных сосудов и степенью возникших при этом гемодинамических расстройств.

Обычно ТЭЛА манифестирует следующими клиническими симптомами и синдромами:

• тихая инспираторная одышка без слышимых на расстоянии хрипов или клокотания:

- без участия в дыхании вспомогательных мышц;

- усиливается при переходе пациента в положение сидя или стоя из-за уменьшения

притока крови к правым отделам сердца;

• боли часто встречаются при ТЭЛА; выделяют 4 варианта болей:

- ангинозноподобная, обусловленная острым расширением устья лёгочной артерии и возникает (важно) в самом начале заболевания вместе с одышкой, цианозом, снижением АД. Боль носит неопределённый характер, локализуется в верхней или средней трети грудины, без типичной «коронарной» иррадиации;

- типичная ангинозная боль возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящих к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца; характерна для эмболии крупных ветвей лёгочной артерии;

- периферическая боль в грудной клетке, обусловленная вовлечением в процесс плевры при развитии инфаркта лёгкого; характерна для эмболии мелких ветвей лёгочной артерии; носит чаще колющий характер, усиливается при глубоком вдохе, кашле, сопровождается крепитацией, мелкопузырчатыми хрипами, синдромом поражения плевры;

- абдоминальная боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы; боль острая, схваткообразная, сопровождается икотой, рвотой, нарушением стула;

• кровохарканье характерно для инфаркта лёгкого и характеризуется появлением кровяных полосок в мокроте, что отличается от кровохарканья при митральном стенозе – кровяная мокрота;

• необъяснимая лихорадка чаще при массивной ТЭЛА;

• обморок (синкоп) обусловлен внезапным снижением сердечного выброса и ишемией головного мозга;

• потливость является следствием повышенной симпатической активности, наблюдается преимущественно при массивной ТЭЛА;

• цианоз – наиболее типичен бледно-пепельный оттенок кожи с цианозом слизистых оболочек и ногтевого ложа; при массивной ТЭЛА или ТЭЛА, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности нередко наблюдается выраженный («чугунный») чётко очерченный цианоз верхней половины тела;

• синусовая тахикардия или тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, степень выраженности которой зависит от выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной или циркуляторной гипоксемии;

• тахипное при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений, доходя до 50-60 дыханий в минуту, и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания;

• артериальная гипотензия – это ранний и типичный признак ТЭЛА, возникает с первых минут часто до появления болевого синдрома, сочетается с венозной гипертензией; в тяжёлых случаях развивается кардиогенный шок;

• синдром острого лёгочного сердца, проявляющийся следующими признаками:

- набухшие шейные вены на вдохе и выдохе;

- положительный венный пульс;

- пульсация во II межреберье слева от грудины;

- эпигастральная пульсация;

- расширение границ относительной тупости вправо;

- акцент и расщепление II тона на лёгочной артерии;

- систолический шум в проекции трёхстворчатого клапана из-за его относительной недостаточности;

- диастолический шум на лёгочной артерии из-за относительной недостаточности клапана лёгочной артерии (шум Грехема Стилла);

- увеличение печени;

- положительный гепатоногулярный рефлекс (симптом Плеша);

• клиника инфаркта лёгкого чаще всего развивается при тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии и включает следующие симптомы:

- плевральная боль;

- кашель вначале сухой, а затем кровохарканье;

- лихорадка;

- крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры;

- односторонний экссудативный выпот.

По клинической симптоматике выделяют три варианта ТЭЛА в зависимости от сочетания симптомов:

• «острое лёгочное сердце» (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии) – внезапно возникшая одышка, типичная ангинозная или ангинозноподобная боль, кардиогенный шок или гипотензия;

• «инфаркт лёгкого» соответствует тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии;

• «немотивированная одышка» (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) – внезапно и периодически возникающая и быстро проходящая, которая по истечению некоторого времени проявляется клиникой хронического лёгочного сердца.

Программа диагностического обследования

при ТЭЛА

Лабораторные методы диагностики

• клинический анализ крови – возможно появление лейкоцитоза до 10 х 10⁹/л без палочкоядерного сдвига;

• определение Д-димера в крови – у больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием Д-димеров;

• исследование газов артериальной крови – для выявления степени дыхательной недостаточности.

Инструментальные методы диагностики

• ЭКГ- признаки ТЭЛА:

- S₁, Q_III, T_III (отрицательный зубец);

- смещение переходной зоны влево (V₄ – V₆);

- смещение ST вверх в III, AVF, AVR, V₁-V₂ отведениях, и вниз – в

отведениях I-II, aVL, V₅-V₆;

- появление «лёгочных» зубцов Р;

- развитие блокады правой ножки пучка Гиса и острых нарушений

сердечного ритма (чаще – фибрилляция предсердий).

Следует иметь в виду, что ЭКГ-признаки ТЭЛА появляются лишь в 10-20% случаев и отрицательные результаты ЭКГ не исключают ТЭЛА;

Рентгенологические признаки ТЭЛА также малоспецифичны и нормальная рентгенограмма лёгких не исключает ТЭЛА:

• обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения (симптом Вестермарка);

• выбухание конуса лёгочной артерии;

• расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления наполнения правых отделов сердца;

• дисковидные ателектазы;

• одно- или двусторонние плевральные выпоты;

• высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения вследствие уменьшения лёгочного объёма в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов.

ЭхоКГ может косвенно подтвердить диагноз ТЭЛА при наличии следующих признаков:

• гипокинезия и дилатация правого желудочка;

• парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;

• трикуспидальная регургитация;

• отсутствие или уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены;

• дилатация лёгочной артерии;

• тромбоз полости правого предсердия и желудочка;

• шунтирование крови справа налево через открытое овальное отверстие.

Допплер-ЭхоКГ позволяет оценить изменение давления в лёгочной артерии и функцию правого желудочка в динамике.