Личный листок магистанта
.doc
ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет»
Личный листок магистранта
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Факультет____________________________________________________________________
Направление_________________________________________________________________
код, наименование
Магистерская программа_______________________________________________________
Авторская магистерская программа______________________________________________
Форма обучения ______________________________________________________________
очная, очно-заочная, заочная
Основа обучения ___________________________________________________________
госбюджетная, договорная (платная)
Дополнительные сведения:
Дата и место рождения________________________________________________________
_____________________________________________________________пол: □ м □ ж
Паспорт ______________________________ выдан_________________________________
____________________________________________________________________________
гражданство (подданство)______________________________________________________
адрес постоянной регистрации__________________________________________________
(страна, регион, область, город и т.д)
____________________________________________________________________________
___________________________ контактный адрес (телефон, e-mail) _______________
___________________________________________________________________________
окончил(а) в _________году____________________________________________________
наименование учебного заведения
страна, в которой получено предыдущее образование______________________________
документ об образовании _____________________________________________________
серия, №, дата выдачи;
____________________________________________________________________________
диплом с отличием/без отличия; средний балл
имею первое высшее профессиональное образование: _____________________________
направление/специальность, квалификация
___________________________________________________________________________
трудовой стаж на момент поступления в КубГУ □ не имею □ имею, __________ лет
____________________________________________________________________________
место работы, должность
льготы: □ лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей или лицо потерявшее в период обучения обоих или единственного родителя
□ инвалид □ ветеран боевых действий □ военнослужащий □ лица, пострадавшие в результате аварии на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф
О себе дополнительно сообщаю (список публикаций, гранты, стипендии, патенты и т.д.)
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предполагаемая тема магистерской диссертации (направление исследования) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель магистерской программы ___________________________________________
Ф.И.О., ученая степень, ученое звание, кафедра
Научный руководитель _________________________________________________________
Ф.И.О., ученая степень, ученое звание, кафедра
Я ознакомлен(а) с
– Уставом Кубанского государственного университета,
– Правилами внутреннего распорядка КубГУ,
– свидетельством о государственной аккредитации,
– лицензией по соответствующей специальности (направлению)
Подтверждаю правильность представленных мною сведений.
Разрешаю обработку предоставленных мною персональных данных.
“____” _________ 20___ г. ____________________________________
подпись, Ф.И.О.
Расписка
в приеме документов
получена “
_______”
________________200___ г. ____________________________