I. Поражение аортального клапана.
Начало заболевания: систолический шум по левому краю грудины (стеноз. устья аорты за счет вегетаций на полулунных клапанах).
Далее: нежный протодиастолический шум в V точке с усилением при наклоне тела больного вперед.
По мере усугубления: интенсивность и продолжительность шума нарастают, ослабление II тона на аорте, ↓ ДАД.
II. Поражение митрального клапана.
Начало: верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсивности и распространенности, одновременное ослабление I тона.
III. Поражение трикуспидального клапана.
Начало: клиника двусторонней пневмонии, плохо поддающейся лечению.
На фоне лечения кратковременное улучшение сменяется новыми вспышками септического процесса (повторные микротромбоэмболии пораженного клапана).
«Периферические» симптомы ИЭ входят в состав малых клинических критериев:
Гморрагии на коже, слизистых, переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина);
Узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в пжк пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера);
Мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя);
Овальные, с бледным центром, геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота).
Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата:
Миалгии и артралгии с поражением плечевых, коленных, мелких суставов кистей и стоп;
Миозиты, тендиниты и энтезопатии;
Септические артриты;
Боль в нижнем отделе спины (метастатический бактериальный дисцит/позвонковый остеомиелит).
Миокардит:
Дилатация полостей сердца,
Глухость тонов,
СН,
Эфемерный фибринозный перикардит,
Гнойный перикардит.
Поражение почек:
По типу очагового/диффузного гломерулонефрита,
Тромбоэмболические инфаркты,
ПН,
Амилоидоз.
Печень: увеличение. Селезенка: увеличение.
Поражение ЦНС, ПНС:
Ишемический инсульт (тромб в ср. мозговой артерии, что составляет 90 % всех случаев поражения),
Геморрагический инсульт (разрыв микотических аневризм артерий гм),
Гнойный менингит,
Эмболические абсцессы мозга.
Клиника у пожилых при ИЭ:
Анемия неясного генеза и потеря массы тела;
Лихорадка с необъяснимой сердечной/почечной недостаточностью;
Лихорадка с цереброваскулярными расстройствами/болью в спине;
Госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами;
Спутанность сознания;
Гипотензия;
Вновь появившийся шум над областью сердца.
Лабораторная диагностика |
Умеренная нормохромная анемия
Лейкоцитоз
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Тромбоцитопения
Резкое ↑ СОЭ
Диспротеинемия
Гипергаммаглобулинемия
С-реактивный белок
+ ревматоидный фактор
↑ уровень ЦИК
↑ сиаловых кислот
Антинуклеарный фактор в низких титрах
Протеинурия
Гематурия
Для выявления бактериемии: трижды забор венозной крови 16-20 мл с инт. 1 ч м/у первой и последней венепункциями.
При выявлении возбудителя: определить его чувствительность к АБ. Исследование крови на гемокультуру, определение чувствит. мо к аб. Выделение одного и того же типичного для ИЭ мо из нескольких раздельно взятых проб крови. Единичная позитивная гемокультура → надо иметь в виду возможность контаминации (случайного загрязнения).
Инструментальная диагностика |
Торакальная двухмерная ЭхоКГ + доплер.
Чреспищеводная ЭхоКГ.
Диагностика |
Клинические критерии.
Большие критерии (позитивная гемокультура, доказательства поражения эндокарда)
Позитивная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители из двух раздельно взятых проб крови/согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч/ три положительных результата из трех/большинство положительных результатов из четырех проб крови и более, однократный высев C. Burnetii)
Положительные ЭхоКГданные (свежие вегетации/абсцесс/частичная дегисценция клапанного протеза/вновь сформированная клапанная регургитация).
Малые критерии
Предрасположенность:
Кардиогенные факторы или
Частые вв инъекции лекарств (в т.ч. наркомания, токсикомания);
Температура тела выше 38 °С;
Сосудистые феномены:
Эмболии крупных артерий,
Инфаркт легкого,
Микотические аневризмы,
Внутричерепные кровоизлияния,
Геморрагии на переходной складке конъюнктивы,
Повреждения Джейнуэя;
Иммунологические феномены:
Гломерулонефрит,
Узелки Ослера,
Пятна Рота,
Ревматоидный фактор;
Микробиологические данные:
Позитивная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию или
Серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ.
Патологические критерии:
М/о, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или
Патоморфологические изменения вегетации, или
Абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически.
Клинические критерии:
2 больших или
1 большой и 3 малых или
5 малых.
Дифференциальный диагноз |
Заболевание |
Проявления, сходные с ИЭ |
Отличия |
Острая ревматическая лихорадка |
Стрептококковая этиология, лихорадка, полиартрит, поражение клапанов сердца |
Меньшая выраженность ознобов, хронологическая связь со стрептококковым тонзиллитом, полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, преимущественно поражается митральный клапан, порок формируется медленнее, на фоне противовоспалительной терапии происходит обратное развитие симптомов и лабораторных изменений |
Системная красная волчанка |
Поражение эндокарда, наличие ревматоидного фактора в крови |
Преимущественно женский пол, молодой возраст, наличие эритемы на щеках, фотосенсибилизация, наиболее часто наблюдается перикардит, эндокардит имеет вторичный характер |
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) |
Аускультативные признаки аортальной недостаточности, субфебрилитет |
Женский пол, молодой возраст, преходящие парестезии, перемежающаяся хромота, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса на верхних конечностях, характерные данные УЗ-сканирования сосудов и контрастной ангиографии |
Злокачественные новообразования |
Высокая лихорадка (при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, ПЖ), шумы митральной или аортальной регургитации у пожилых людей, анемия и ускорение СОЭ |
Во избежание ошибки в подобных ситуациях необходимо проводить тщательный онкологический поиск |
Хронический пиелонефрит, обострение |
Лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда бактериями |
Длительный анамнез пиелонефрита, лейкоцитоз в моче. Иногда ИЭ развивается в результате бактериемии при обострении пиелонефрита |
ТЭЛА |
Длительный субфебрилитет, боли в грудной клетке, легочные инфильтраты на рентгенограмме |
Обнаружение тромба в глубоких венах голени, выявление ТЭЛА при пульмоносцинтиграфии |
Опухоли кроветворной системы (острый лейкоз) |
Лихорадка, тромбоэмболии, спленомегалия |
Характерные изменения в общем анализе крови (гиперлейкоцитоз) и при исследовании пунктата костного мозга |
Миксома ЛП |
Субфебрилитет, тромбоэмболии, эхокардиографическая картина |
Отрицательный результат посева крови |
Нарушение мозгового кровообращения |
Изменения сознания, нарушение речи или двигательной функции |
Отсутствие вегетаций при ЭхоКГ, отрицательный результат посева крови, длительный субфебрилитет наблюдается крайне редко |
Лечение |
Основополагающий принцип лечения ИЭ — ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед.) АБ терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к АБ. Необходимо применять АБ, оказывающие бактерицидное действие.
При остром ИЭ (выраженные явления интоксикации, быстро прогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) — АБ терапия назначается эмпирически сразу же после 3-кратного (с интервалом 0,5-1 ч) взятия крови из вены для исследования на гемокультуру.
При подостром ИЭ — лечение м.б. отсрочено до 48-72 ч с целью получения данных, необходимых для этиотропной антибактериальной терапии.
Наиболее вероятные возбудители ИЭ у различных групп населения:
Характеристика пациента |
Наиболее вероятный возбудитель (в порядке убывания частоты) |
Пациенты с протезированными клапанами |
В течение 2 мес. после операции — коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, Гр- палочки, Enterococcus. Спустя 3-12 мес. после операции — коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, Гр- палочки, Enterococcus, грибки. Через 12 мес. после операции — Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, Enterococcus, HACEK |
Пожилые пациенты после манипуляций на мочеполовых путях или ЖКТ |
Enterococcus, Str. bovis, Listeria, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria |
Пациенты с алкоголизмом, ХОБЛ |
Str. pneumoniae, Bartonella, Aeromonas, Listeria |
Наркоманы, госпитализированные пациенты с в/в катетерами и другими внутрисосудистыми устройствами |
Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., грибки, Pseudomonas aeruginosa, полимикробные ассоциации |
Пациенты с иммуносупрессивными состояниями (СД, ВИЧ-инфекция, солидные опухоли, трансплантация органов, длительный прием ГКС, цитостатиков) |
Staphylococcus aureus, Aspergillus, Candida spp., Enterococcus, Salmonella spp. |
Основные подходы к АБ терапии ИЭ, в зависимости от наиболее часто встречающихся патогенов:
β-лактамов (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы),
Аминогликозидов;
Гликопептидов.
Критерии эффективности АБ терапии — стойкая нормализация температуры тела, улучшение состояния и самочувствия пациента, отрицательная гемокультура (после выявления положительной).
Когда у больного с клинической симптоматикой ИЭ посевы крови не дают «+» результата — назначается эмпирическая АБ терапия на основании возможных возбудителей с учетом возраста, имеющихся предрасполагающих факторов, характера течения заболевания, наличия клапанных протезов и т. д.