Задача №9.

У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. Состояние больного удовлетворительное; кожные покровы обычной окраски; над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 72 удара в 1 минуту, АД = 120-80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый; живот не вздут, мягкий, при пальпации в эпигастральной области пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10 х 10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.

ВОПРОСЫ:

Ваш предположительный диагноз? Псведокиста

Псевдокиста поджелудочной железы – это скопление панкреатического сока в ткани поджелудочной железы или вне ее, окруженное фиброзной тканью.

Чаще всего псевдокиста является следствием острого или хронического панкреатита. Она может представлять собой расширенный панкреатический проток, из которого вследствие закупорки не может выйти панкреатический секрет. Если псевдокиста сформировалась в результате острого панкреатита, то это, скорее всего, результат разрушения и последующей организации погибших тканей поджелудочной железы. В этом случае полость псевдокисты заполнена панкреатическим секретом, поступающим из разрушенного панкреатического протока.

Следует помнить, что сок поджелудочной железы – это чрезвычайно агрессивная субстанция, которая при попадании в окружающие ткани приводит к их самоперевариванию. Именно поэтому псевдокисты требуют динамического наблюдения и нередко активных мер лечения.

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Рак поджелудочной железы, абсцесс железы,ложная киста

Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

Подтверждение диагноза осуществляется при помощи КТ или МРТ с контрастированием. Выявление псевдокисты поджелудочной железы малых размеров (до 9 мм) требует динамического наблюдения.

Рентген брюшной полости

Ваша тактика лечения? Оперативное вмешательство

При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптомами хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множественных кистах тела и хвоста железы)

Возможные варианты оперативного вмешательства. предполагается эндоскопическое или открытое оперативное вмешательство. Перед выполнением эндоскопии максимально исключается возможность осложнений, с этой целью исследуется артериальное русло, окружающее поджелудочную железу. В некоторых случаях (обычно за период динамического наблюдения) наблюдается самостоятельное разрешение заболевания – опорожнение содержимого псевдокисты в проток поджелудочной железы. Само оперативное вмешательство выполняется под УЗИ или КТ контролем. Методик оперативного лечения псевдокист поджелудочной железы очень много. Выбор той или иной тактики оперативного лечения осуществляет врач с учетом размеров выявленного образования, возраста, наличия хронических сопутствующих заболеваний.

Методика пункции псевдокист. С помощью УЗИ проецируют расположение псевдокисты на брюшную стенку, а также определяют ее глубину. Особой премедикации не требуется, лишь внутривенно вводят 1 мл седуксена. После дезинфекции производят анестезию кожи и подкожной клетчатки. Для пункции применяют тонкую (0,6—0,7 мм в диаметре) иглу длиной 15—17 см. Чрескожную пункцию производят в вертикальном направлении на соответствующую глубину. После отсасывания содержимого псевдокисты в полость вводят рентгеноконтрастное вещество для проверки связи полости с протоком. Затем контрастное вещество извлекают полностью (при изменении положения тела). При необходимости под контролем УЗИ процедуру повторяют. Осложнений не отмечено. Если после 3 пункций псевдокиста вновь заполняется, то показано оперативное лечение [Babkin et. al., 1981].