Методика+осмотра+неврологического+больного
.pdfМетодика осмотра неврологического больного
Л.И.Волкова
Кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВПО УГМУ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
n n
n n n n n n
n
Отделение
Дата начала курации: «____» _____________200__ г.Дата окончания курации: «____» _____________200__ г.
Ф.И.О. больного
Год рождения __________ (возраст _________ )
Домашний адрес Образование _______________ Семейное положение_________
Место работы (учебы), должность
Экспертный анамнез (количество дней нетрудоспособности за
последние 24 мес.; утрата трудоспособности по настоящему заболеванию или другой патологии; наличие группы
инвалидности (какой и по какому заболеванию, с какого года, д а т а п о с л е д н е г о
подтверждения):________________________________________
__________________________
Родственники, адрес
ЖАЛОБЫ.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
n ЖАЛОБЫ ПРИ ОСМОТРЕ. Активные: нет, есть:
n АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (описание первых симптомов, динамики их развития, присоединения последующей симптоматики – с подробным изложением в хронологическом порядке возникновения и динамики всех жалоб пациента, с указанием проводившейся терапии, ее эффективности, с изложением результатов ранее полученных исследований, данных врачебных заключений из представленных выписок из стационара, амбулаторной карты. Кем направлен в стационар? Цель настоящей госпитализации (плановая или экстренная):
n «Болен (больна) в течение……..»
n n n n
n
n n
n
n n
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Образование, профессиональный анамнез, проф.вредности: Перенесенные заболевания, травмы, психические заболевания Туберкулез, Вирусный гепатит, Вензаболевания, Контакт по СПИДу
Половая сфера, семейное положение (половая жизнь, менструальный цикл, беременности, роды, аборты, число и возраст детей)_________
Наследственность (особенно по неврологической и сосудистой патологии)________________
Акушерский анамнез
Злоупотребление (алкоголем, курением, анальгетиками и др.; частота, дозы). Наркоанамнез.
Особенности питания ( режим питания, предпочтения в рационе (овощи, мучное, мясо, рыба, жареное, жирное, сладкое и т.п.; соотношение животной и растительной пищи)
Аллергологический анамнез Переливание крови, кровезаменителей, реакции
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
n
n
n n n n n
n n
1.Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)
2.Положение больного в момент осмотра (активное, пассивное)
3.Телосложение (нормо-, гиперстеник, истощение, ожирение)
Вес ________, рост _______, температура тела __________
4.Кожные покровы, слизистые оболочки (окраска и состояние)
5.Лимфатические узлы
6.Костно-мышечная система (деформации суставов, позвоночника, конечностей), форма черепа
Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков
Наличие дизрафических признаков
__________________________________________________
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
n
n
n n n n n n n
n
7.Органы дыхания (аускультация, ЧД, патологические типы дыхания[1])
8.Сердечно-сосудистая система (аускультация, сердечные шумы, ЧСС, ритм сердца)
На правой руке: АД _____и ______мм рт.ст. Пульс_______________
На левой руке: АД _____и ______мм рт.ст. Пульс_______________
Аускультация и пальпация сонных и др. крупных артерий 9. Органы пищеварения:
Аппетит Язык: (цвет, налет, следы прикуса)_
Живот (форма, перкуссия, пальпация, наличие болезненности, симптомы раздражения брюшины, перистальтика кишечника)
Гепато-лиенальная система: Селезенка; Печень (перкуссия,
пальпация, границы)________________________________________
n
Патологические типы дыхания
n
n
n
n
1) Гаспинг, или терминальное редкое дыхание, которое проявляется судорожными вдохами-выдохами. Оно возникает при
резкой гипоксии мозга или в период агонии.
2) Атактическое дыхание, т.е. неравномерное, хаотическое,
нерегулярное дыхание. Наблюдается при сохранении дыхательных нейронов продолговатого мозга, но при нарушении связи с
дыхательными нейронами варолиева моста.
3) Апнейстическое дыхание. Апнейзис - нарушение процесса смены вдоха на выдох: длительный вдох, короткий выдох и снова -
длительный вдох.
4) Дыхание типа Чейна-Стокса: постепенно возрастает амплитуда
дыхательных движений, потом сходит на нет и после паузы (апноэ) вновь постепенно возрастает. Возникает при нарушении работы
дыхательных нейронов продолговатого мозга, часто наблюдается во время сна, а также при гипокапнии.
Патологические типы дыхания
n
n
n
5)Дыхание Биота проявляется в том, что между нормальными дыхательными циклами "вдох-выдох" возникают длительные паузы - до 30 с. Такое дыхание развивается при повреждении дыхательных нейронов варолиева моста, но может появиться в горных условиях во время сна в период адаптации.
6)При дыхательной апраксии больной не способен произвольно менять ритм и глубину дыхания, но обычный
паттерн дыхания у него не нарушен. Это наблюдается при поражении нейронов лобных долей мозга.
7) При нейрогенной гипервентиляции дыхание частое и глубокое. Возникает при стрессе, физической работе, а также при нарушениях структур среднего мозга.
n
n
n
n
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
10.Мочеполовая система ( симптом Пастернацкого; перкуссия мочевого пузыря)
11.Эндокринная система (щитовидная железа, синдром ИценкоКушинга, акромегалия, инфантилизм, гигантизм, ожирение, кахексия)
ИМТ (индекс массы тела) - Кетле вычисляется по формуле: свой вес (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормой считается значение индекса Кетле, не выходящее за диапазон 20 – 23,8, т.е. <25 - желаемая масса тела, 25-29 – избыточная (пограничная) масса тела, 30-34- ожирение, 35 и выше - выраженное ожирение
12. Описание локальных поражений (в т.ч. посттравматических)
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общемозговые и менингеальные симптомы
1.СОЗНАНИЕ (ясное; степень угнения сознания: оглушение, сопор, кома 1 ст., 2 ст., 3 ст)
n
n
n
n
n
Оценка по шкале комы ГЛАЗГО в баллах Психомоторное возбуждение: нет, есть _______________________
Виды ориентировки – в собственной личности, месте, времени Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту Критика к своему состоянию
2.ГОЛОВНАЯ БОЛЬ: нет, есть (локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, суточная закономерность)
n
n
Головокружение несистемное: нет, есть (чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости)__
Тошнота, рвота: нет, есть, суточная закономерность, связи с приемом пищи)