Вторичный туберкулез
Развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от возможности повторного заболевания.
Поражение только легких.
Распространение инфекции по продолжению.
В легких апико-каудальное распространение (от верхушки к основанию легких).
Нет гематогенного и лимфогенного заноса. Связь с иммунитетом.
Начинается с пролиферативного воспаления.
Происходит смена клинико-морфологических форм, которых различают 8 форм. Формы являются одновременно и фазами развития туберкулезного процесса в легких (каждая представляет собой дальнейшее развитие предшествующей ей формы). Исход любой формы: заживление или прогрессирование.
Формы вторичного твс:
Острый очаговый
Фиброзно-очаговый
Инфильтративно-пневмонический
Туберкулома
Казеозная пневмония
Острый кавернозный
Фиброзно-кавернозный
Цирротический
1. Острый очаговый туберкулёз - очаг реинфекта Абрикосова
В I и/или II сегменте (чаще справа), менее 3 см. Возраст – 20-25 лет и старше. Начинается с поражения внутридолькового бронха (специфический эндо- , мезо- , панбронхит). Затем развивается ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония. Вокруг очагов быстро формируется вал эпителиоидных клеток с примесью лимфоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. При заживлении (при лечении или спонтанно) происходит инкапсуляция и петрификация очагов – формируются очаги Ашофф-Пуля. Клинически протекает легко. Хорошо поддается лечению, заканчивается выздоровлением.
Исходы: организация, инкапсуляция, петрификация очагов.
2. Фиброзно-очаговый ТВС: если происходит организация, хотя бы одного очага. Протекает хронически с периодами обострения и ремиссии. Обострение → появление свежих очагов. Приводит к сморщиванию верхушек.
3. Инфильтративно-пневмонический ТВС: Возникает при прогрессировании острого очагового или обострении фиброзно-очагового. Морфологически инфильтрат характеризуется формированием широкой зоны перифокального неспецифического экссудативного воспаления в окружности расположенного в центре небольшого (до 1 см) очага творожистого некроза. Локализация – под ключицей, очень редко в нижних отделах. Процесс выходит за пределы дольки и сегмента (2-5 см). Чаще развивается при прогрессировании очагового ТБ, а также при экзацербации зажившего латентно протекающего очагового процесса. Клинически инфильтраты делят по их распространенности и степени экссудативной тканевой реакции на: лобулярные, сегментарные, долевые. При заживлении происходит постепенное рассасывание перифокального воспаления, отграничение и уплотнение казеозного очага, его инкапсуляция и обызвествление. Инфильтрат трансформируется в очаговый ТБ или остаточные туберкулезные изменения. При прогрессировании – эволюция в казеозную пневмонию, кавернозный и далее в исходе – фиброзно-кавернозный ТБ.
4. Туберкулома.
Инфекционно-аллергический патогенез. Может возникнуть из очагового, инфильтративного ТБС, казеозной пневмонии, а также может быть вариантом заживления кавернозного ТБС. Округлый, инкапсулированный очаг или несколько более 1-1,5 см в диаметре, чаще расположенный в I-II сегментах:
Рентгенологически напоминает периферический рак легкого. Виды: солитарные, слоистые, конгломератные и инфильтративно-пневмонические. Заживление туберкуломы происходит путем уплотнения казеозных масс и уменьшения размеров образования, прорастания очага тяжами соединительной ткани со стороны капсулы с полным замещением творожистых масс или их фрагментацией. При заживлении казеозные массы выделяются через дренирующий бронх, перифокальное воспаление рассасывается, фиброзные волокна со стороны капсулы врастают внутрь очага и образуется соединительнотканный рубец. Описанные изменения чаще происходят в мелких туберкуломах. Диагностированные средние и крупные туберкуломы резецируются, так как плохо заживают и могут явиться источником развития деструктивных форм процесса. При прогрессировании происходит формирование кавернозного ТБС или казеозную пневмонию.
5. Казеозная пневмония. Пневмония с преобладанием экссудативно-альтеративного и альтеративного воспаления. Характерно острое прогрессирующее течение. Высокая скорость распространения процесса. Ранний распад с формированием каверн. Больные с казеозной пневмонией эпидемиологически опасны, так как являются массивными бактериовыделителями полирезистентных МБТ и неспецифической микробной флоры.
По площади поражения:
Ограниченная – ацинус, долька или несколько долек, не более 1 сегмента
Распространенная – более 1 сегмента, доля, все легкое
При затухании процесса в легких формируются посттуберкулезные изменения (рубцы различной протяженности, инкапсулированные кальцинированные очаги, кистозные полости и т.д.). При прогрессировании – эволюция в кавернозный и далее – фиброзно-кавернозный, цирротический ТБС.
6. Острый кавернозный ТВС – образование каверн (крайне неблагоприятный).
Наличие изолированной сформированной каверны с тонкими стенками. Чаще располагаются в I-III или VI сегментах плеврокортикально, или в более глубоких отделах легкого. При заживлении внутренняя стенка каверны очищается от казеозно-некротических масс и туберкулезное воспаление постепенно замещается соединительной тканью с формированием соединительнотканного рубца. При прогрессировании формируется казеозная пневмония. При хронизации в стенке каверны формируется широкий фиброзный слой, появляются очаги-отсевы, и кавернозный ТБС переходит в фиброзно-кавернозный ТБС.
7. Фиброзно-кавернозный ТВС – из острого кавернозного (пролиферация → разрастание грануляционной ткани → созревание в рубцовую). Характеризуется уплотнением стенки каверн за счет плотной соединительной ткани. Хроническая каверна округлая с ровными краями. Самые старые изменения в верхних отделах легких, свежие – в нижних.
Морфология: очаги пролиферативного, экссудативного воспаления, каверны рубцы.