Хронические лейкозы хронические лейкозы

Протекают обычно более длительно, иногда в пожилом возрасте лимфолейкоз, возникающий из В-лимфоцитов, может длиться до 10-15 лет. Сопровождаются незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой. В органах и тканях не обнаруживаются некрозы и кровоизлияния, они могут появляться во время бластных кризов, когда в крови появляется много бластов и клиника, как при остром лейкозе.

При развитии хронического миелоидного лейкоза обнаруживаются  хромосомные изменения в 22 паре хромосом(филадельфийской).

Характерна морфологическая картина хронических лейкозов вне обострения.

Костный мозг становится кроветворным  и в трубчатых костях, при миелоидном лейкозе - пиоидный, при лимфоидном - малиново-красный. Вытесняется красный росток, поэтому развивается малокровие, оно прогрессирует медленнее, чем при остром, но может достигать большей степени.

Более резко, чем при остром лейкозе, увеличиваются внутренние органы: особенно резко увеличиваются печень и селезенка при миелоидном лейкозе до 5-6-8 кг. При лимфоидном  (из В-лимфоцитов) лейкозе эти органы увеличиваются менее значительно, селезенка достигает 1 кг, малиново-красного цвета, рисунок стерт. Однако, при лимфоидном лейкозе более значительно, чем при миелоидном, увеличиваются лимфатические узлы, они образуют огромные мягкие или плотноватые пакеты, но не сращены между собой, контурируются, сочные, бело-розовые.

Лейкемические инфильтраты в печени отличаются различной локализацией:

- при миелоидном лейкозе  внутри долек и между дольками, клетки инфильтратов  полиморфные, ядра их светлые, глыбки хроматина располагается рыхло, в клетках видна цитоплазма

- при лимфоидном лейкозе лейкемические инфильтраты располагаются только между дольками, клетки их мономорфные, в них мало цитоплазмы, ядра с компактным хроматином, они более темные, чем при миелоидном лейкозе.

Лейкемические инфильтраты обнаруживаются и в других органах - почках, пейеровых бляшках, миндалинах, иногда в коже, головном мозге, миокарде.

Погибают больные от присоединения инфекции, чаще во время бластного криза, тогда присоединяются геморрагии, некротические изменения.

Лечебный патоморфоз.

При лечении может быть очаговое или повсеместное  уменьшение лейкозных разрастаний в кроветворных органах с явлениями аплазии кроветворной ткани.  Опухолевые клетки могут  “уходить” за пределы гемато-энцефалического барьера, поэтому цитостатики вводят в спинно-мозговой канал. Цитостатики могут усиливать некротически-язвенные процесс в ЖКТ, т.к. цитостатики угнетают размножающийся эпителий ЖКТ, может нарушаться физиологическая регенерация.

Миеломная болезнь

Своеобразной формой алейкемического лейкоза является МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ (болезнь Рустицкого-Калера), относящаяся к группе хронических лейкозов лимфоцитарного происхождения - парапротеинемическим лейкозам или их выделяют в группу лимфопролиферативных болезней. Характеризуется разрастанием опухолевых клеток типа В-лимфоцитов, плазмоцитов, обычно в костном мозге и вне костей.  Встречается после 30 лет.

Возможны следующие формы миеломной болезни: солитарная (костная и внекостная) - имеется одиночный узел, тогда иногда говорят о плазмоцитоме и множественная или генерализованная   (узловая, диффузно-очаговая форма). При этом инфильтраты в костном мозге могут быть диффузными или в форме множественных узлов. Разрастаясь они ведут к атрофии кости. Таким образом, при диффузной форме миеломной болезни рентгенологически наблюдается остеопороз, при узловой форме - гладкостенные дефекты кости, как бы штампованные. Чаще наблюдается поражение плоских костей (ребра, кости черепа, позвоночник), реже -трубчатых (плечевая, бедренная кость). Кости становятся ломкими, возникают патологические переломы, возможно развитие гиперкальциемии, известковых метастазов.

Возможны инфильтраты  из миеломных клеток в селезенке, л/узлах, печени, почках, легких.  Опухолевые клетки, копируя исходные  В-клетки, дифференцируются в плазматические, вырабатывают иммуноглобулины, которые циркулируют в крови, развивается диспротеинемия, парапротеинемия. Это ведет к развитию амилоидоза (АL-амилоидоз), отложению в тканях амилоидоподобных и кристаллических веществ, развитию парапротеинемического отека - парапротеиноз миокарда, легких  и особенно важно -  миеломной почки. Парапротеины выводятся с мочой (белок Бенс-Джонса), но при этом  откладываются в почке, что ведет к склерозу мозгового вещества, а затем и коркового, сморщиванию почек, с развитием уремии. Почки увеличены в размере, бледные. Возможно присоединение инфекции, с развитием пневмонии, пиелонефрита.

К группе парапротеинемических лейкозов также относится и ПЕРВИЧНАЯ МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ, впервые описанное Вальденстремом в 1944 г., при которой опухолевые клетки секретируют патологический макроглобулин - IgМ. Характерно увеличение селезенки, печени, л/узлов, что связано с лейкозной инфильтрацией их. Поражение костей наблюдается редко. Характерен геморрагический синдром. Наиболее частые осложнения: геморрагии, парапротеинемическая ретинопатия, парапротеинемическая кома, возможен амилоидоз.

Еще одно заболевание из этой группы лейкозов - БОЛЕЗНЬ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ, описанная Франклиным в 1963 г. Опухолевые клетки продуцируют своеобразный парапротеин, соответствующий Fc-фрагменту тяжелой цепи IgG. Наблюдается увеличение л/узлов, печени, селезенки, изменения костей отсутствуют, не всегда поражается костный мозг. Больные умирают от присоединения инфекции, развития сепсиса, в связи с гипогаммаглобулинемией  (недостаток антител).

Лимфомы_1

Переходим к РЕГИОНАРНЫМ ОПУХОЛЕВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ ЛИМФОМАМ, которые делят на лимфогранулематоз (ЛГМ) или болезнь Ходжкина и неходжскинские лимфомы, которые могут быть Т-клеточного или В-клеточного происхождения. Они характеризуются локальным, ограниченным опухолевым ростом, но возможна генерализация процесса, “трансформация” их в лейкоз. В условиях современной цитостатической терапии некоторые лимфомы нередко  развиваются в терминальной стадии лейкозов.

КЛАССИФИКИЦИЯ ЛИМФОМ

 по степени злокачественности:

- низкой степени злокачественности

- высокой степени злокачественности

по характеру распространенности процесса:

-регионарные (нодулярная лимфосаркома)

-диффузные, которые в зависимости от морфологии клеток, стадии созревания лимфоцитов, от которой зависит и злокачественность течения их делят на лимфоцитарные, лимфоплазмоцитарные, пролимфоцитарные, лимфобластные, иммунобластные, опухоль Беркитта)

НОДУЛЯРНАЯ или фолликулярная лимфома - болезнь Брилла-Симмерса,  характеризуется длительным течением, до 10 лет, хотя прогноз не предсказуем, возможен и быстрый переход в диффузную лимфому. Ранним клиническим проявлением заболевания является увеличение одного л/узла или группы их в одной или двух областях. Л/узлы безболезненны, различной плотности, подвижны, не спаяны, реже спаяны между собой. Иногда первичным может быть и экстранодальный рост опухоли (ЖКТ, кожа, миндалины). По мере прогрессирования заболевания поражаются л/узлы смежных и отдаленных областей, селезенка, печень, костный мозг. Опухолевые клетки происходят из светлых центров (центров размножения) лимфоидных фолликулов, т.е. В-лимфоцитов. Поэтому лимфатические фолликулы, и особенно их светлые центры, очень крупные, иногда гигантские (макрофолликулярная лимфома).

Лимфомы_2

ДИФФУЗНЫЕ ЛИМФОМЫ, могут исходить как из В-клеток, так и из Т-клеток. Поражаются л/узлы, чаще медиастинальные, забрюшинные, реже паховые, подмышечные. Возможно развитие опухоли в желудке, кишечнике,  в селезенке, При этом л/узлы увеличены, спаяны, образуют пакеты, плотные, серо-розовые, с некрозами и кровоизлияниями.

Различают несколько вариантов диффузных лимфом в зависимости от степени зрелости клеток (лимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная, пролимфоцитарная, лимфобластная, иммунобластная, опухоль Беркитта). При развитии заболевания возможно лимфогенное и гематогенное метастазирование в л/узлы, легкие, кожу, кости и т.д.

Может происходить трансформация в лейкоз.

АФРИКАНСКОЙ ЛИМФОМЕ или ОПУХОЛИ БЕРКИТТА, которая является эндемической, встречается среди населения Экваториальной Африки (Уганда, Гвинея-Бисау, Нигерия), спорадические случаи наблюдаются в разных странах и у нас. В развитии опухоли установлена этиологическая роль вируса Эпштейна-Бара (семейства герпес вируса).  Болеют обычно дети 4-8 лет, или взрослые до 30 лет. Опухоль наиболее часто локализуется в верхней или нижней челюсти, яичниках, реже в почках, надпочечниках, л/узлах; плоские кости лица и длинные трубчатые кости, щитовидная и слюнная железы поражаются редко. Довольно часто наблюдается генерализация опухоли с поражением многих органов. Микроскопически опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает своеобразную картину "звездного неба" (starry sky).

ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ - относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи. Могут поражаться кожа, реже мышцы, слизистые, внутренние органы. Развиваются в коже множественные опухолевые узлы, мягкой консистенции, возвышающиеся над поверхностью кожи, иногда в форме гриба, синюшной окраски, которые часто изъязвляются, распадаются. Микроскопически опухолевые узлы состоят из пролиферирующих светлых, со светлыми ядрами , полиморфных клеток (лимфобласты), но в инфильтрате могут быть лимфоциты и плазматические клетки, эозинофилы, фибробласты. Ранее развитие опухоли связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и название болезни.