12. Насколько часто обстоятельства жизни вовлекают Вас в конфликты с другими людьми, вызывают у Вас раздражение?

1. Очень часто, почти ежедневно. 2. Такое бывает, но не часто.

3. Такое бывает очень редко. 4. Такое практически не бывает.

13. Каков уровень Вашего материального благосостояния?

1. Крайне низкий (денег не хватает даже на питание).

2. Низкий (денег хватает только на скромное питание).

3. Средний (хватает лишь на питание и товары первой необходимости).

4. Хороший (хватает на все необходимые покупки, но без роскоши).

5. Высокий (хватает на все что считаю нужным. Проблем нет).

14. Занимаетесь ли Вы регулярно спортом? 1. Да. 2. Нет.

15. Занимаетесь ли Вы утренней гимнастикой, физкультурой?

1. Да, регулярно (не менее получаса в день). 3. Занимаюсь, но редко.

2. Да, но нерегулярно (1-2 раза в неделю). 4. Не занимаюсь.

16. Вы курите? Если ДА, то сколько сигарет (папирос) в день?

1. Не курю. 2. Несколько сигарет в день.

3. Около 10 сигарет в день. 4. Выкуриваю около пачки.

5. Выкуриваю больше пачки.

17. Употребляете ли Вы спиртное? Если ДА, то как часто?

1. Не употребляю вообще. 2. Несколько раз в год.

3. Да, обычно по праздникам. 4. Да, обычно по выходным.

5. Бывает почти каждый день.

ТЕПЕРЬ – СОБСТВЕННО О ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИИ

18. Есть ли у Вас беспокойство по поводу своего здоровья?

1. Да, такое беспокойство есть постоянно.

2. Да, такое беспокойство бывает часто.

3. Да, бывает, но изредка.

4. Нет, беспокойства нет.

19. Как бы Вы сами оценили состояние Вашего здоровья в целом?

1. Очень хорошее	3. Удовлетворительное	5.Очень плохое
2. Хорошее	4. Плохое	6.Трудно сказать

20. Всегда ли при болезни Вы обращаетесь к врачу?

1. Да. 2. Только в тяжелых случаях. 3. Практически не обращаюсь

21. Есть ли у Вас заболевания? Если ДА, то какие именно (приведите все поставленные диагнозы), или каких органов, частей тела касаются

заболевания? Напишите:

22. Есть ли у Вас хронические заболевания? 1. Да. 2. Нет.

23. У Вас есть инвалидность? 1. Нет. 2. Да, ____ группа

24. Легко ли Вам попасть на прием к участковому врачу?

1. Да, легко. 2. Иногда трудно 3. Всегда трудно. 4. Не знаю.

25. А легко ли попасть к нужному Вам врачу-специалисту?

1. Да, легко. 2. Иногда трудно 3. Всегда трудно. 4. Не знаю.

26. В какие учреждения здравоохранения Вам приходилось обращаться за последние 12 месяцев, и сколько всего раз?

	Никогда	1-2 раза	3-4 раза	5-6 раз	Даже чаще
В областную больницу	1	2	3	4	5
В городскую больницу (№ )	1	2	3	4	5
В межрайонную больницу	1	2	3	4	5
В центральную районную больницу	1	2	3	4	5
В районную больницу	1	2	3	4	5
В центр общей врачебной практики	1	2	3	4	5
В участковую больницу	1	2	3	4	5
В фельдшерско-акушерский пункт	1	2	3	4	5
В местную поликлинику (№…..)	1	2	3	4	5