Специальные методы исследования нервной системы

Специальные методы исследования

нервной системы

Афазия. Если речь больного лишена смысла или нарушена её плавность, проведите более детальное исследование для уточнения характера афазии нарушения понимания или использования слов или символьного языка в результате поражения доминирующего полушария головного мозга.

«Порхающий» тремор. Наличие «порхающего» тремора позволяет распознать метаболическую энцефалопатию у больных с нарушенными психическими функциями. Попросите больного вытянуть вперёд руки и разогнуть обе кисти и пальцы (жест, который вы делаете, желая остановить движущийся на вас транспорт) и застыть в этой позе на 1-2 минут. Обратите внимание на кисти. Внезапное резкое неритмичное сгибание кистей и пальцев и является «порхающим» тремором.

Крыловидные лопатки. Когда мышцы плечевого пояса выглядят слабыми и атрофичными, проверьте наличие симптома крыловидных лопаток. Попросите больного медленно разгибать руки, уперевшись в стену или вашу руку, как бы отталкивая их. Обратите внимание на лопатки. В норме не должно быть крыловидного отстояния лопаток от грудной клетки.

При наличии у больного крыловидных лопаток (см. фотографию) медиальные края лопаток отстоят от грудной клетки. Это свидетельствует о парезе передней зубчатой мышцы, который может наблюдаться при мышечной дистрофии или повреждении длинного грудного нерва.

У очень худых, но здоровых людей лопатки могут крыловидно отстоять от грудной клетки даже при интактных мышцах.

Менингеальные симптомы. Менингеальные симптомы имеют важное значение, если вы подозреваете воспаление мозговых оболочек или субарахноидальное кровоизлияние.

Ригидность затылочных мышц. В первую очередь установите, нет ли у больного повреждения шейных позвонков или шейного отдела спинного мозга. Затем попросите его лечь на спину, подведите руки под его голову и попытайтесь наклонить голову вперёд до касания подбородком груди. В норме шея податлива и обследуемый легко наклоняет голову вперед. Боль в шее и сопротивление сгибанию могут наблюдаться при менингите, травме шеи или шейном артрите.

Симптом Брудзинского. При пассивном сгибании шеи обратите внимание на реакцию нижних конечностей. В норме движения в них при пассивном сгибании шеи отсутствуют, мышцы расслаблены. Лёгкое сгибание обеих нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах при пассивном наклоне головы кпереди представляет собой положительный верхний симптом Брудзинского.

Симптом Кернига. Согните ногу больного в тазобедренном и коленном суставах и затем попытайтесь разогнуть колено. У многих людей в норме при полном разгибании колена наблюдается ощущение дискомфорта в подколенной области, однако боль при этой манипуляции возникать не должна.

При возникновении боли и повышенном сопротивлении разгибанию колена симптом Кернига считается положительным. Выявление этого симптома на обеих сторонах свидетельствует о раздражении мозговых оболочек.

Сдавление пояснично-крестцовых корешков также может вызвать сопротивление разгибанию колена наряду с болью в пояснице и заднем отделе бедра. При этой патологии указанные симптомы выявляются на одной стороне.

Анальный рефлекс. Нанесите штриховое раздражение тупым предметом в перианальной области в четырёх квадрантах. Обратите внимание на рефлекторное сокращение наружного сфинктера заднего прохода. Отсутствие анального рефлекса свидетельствует о прерывании его дуги, которая замыкается в сегментах S2-S4 (например, при поражении конского хвоста).

Обследование больных в сопорозном или коматозном состоянии. Кома представляет собой угрожающее жизни состояние, при котором угнетены функции полушарий головного мозга, ствола мозга или обоих отделов. Обычная схема обследования в виде опроса, осмотра и лабораторного исследования при коме неприменима. В этих случаях следует:

1. Оценить функцию жизненно важных систем (состояние дыхательных путей, функцию дыхания, гемодинамические показатели).

2. Установить степень угнетения сознания.

3. Провести неврологическое обследование. Следует обратить внимание на наличие асимметрии, очаговой симптоматики и выяснить, вызвано ли угнетение сознания метаболическими нарушениями или органическими изменениями. См. табл. Кома.

Выясните у родственников, друзей больного или свидетелей процесса развития комы, как начиналось нарушение сознания, сколько времени больной находится в бессознательном состоянии, были ли предвестники, провоцирующие факторы, наблюдались ли подобные эпизоды в прошлом, каково было состояние больного и как он выглядел перед этим. Следует выяснить также, страдал ли он какими-либо соматическими или психическими заболеваниями.

Приступая к исследованию, необходимо помнить, что нельзя:

1. Расширять зрачки, исследование которых иногда является единственным и наиболее эффективным способом установления причины комы (нарушения метаболизма или органическая патология нервной системы).

2. Сгибать шею больного, если есть подозрение на травму головы или шеи. Сначала следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника и выполнить рентгенографию для исключения переломов шейных позвонков, которые могли бы быть причиной сдавления или повреждения спинного мозга.

Состояние дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Обратите внимание на цвет кожи и слизистых оболочек и на характер дыхания. Осмотрите глотку и послушайте, нет ли у больного шумов, исходящих из трахеи и свидетельствующих о стридоре. Убедитесь в проходимости дыхательных путей. Если дыхание затруднённое или поверхностное или если дыхательные пути забиты слизью, подготовьтесь к интубации трахеи, пока иммобилизируют шейный отдел позвоночника.

Оцените другие жизненно важные показатели: пульс, артериальное давление, ректальную температуру. При наличии артериальной гипотензии или кровотечения необходимо внутривенное вливание жидкостей.

Степень угнетения сознания. Степень сознания определяют по уровню активности, которую больной проявляет в ответ на внешние раздражители. В таблице, приведённой ниже, описаны пять степеней угнетения сознания и методика их установления. Силу раздражителей следует усиливать, исходя из того, как больной реагирует на них.

Когда вы обследуете больного с угнетённым сознанием, записывайте в точности всё, что вы видите и слышите. Краткое описание или запись одних лишь выводов могут трактоваться другими врачами иначе.

Неврологическое обследование

Дыхание. Определите частоту, глубину и ритм дыхания. В связи с тем что нервные центры в коре и стволе головного мозга, регулирующие дыхание, имеют отношение и к регуляции сознания, при коме нарушения дыхания наблюдаются часто. См. табл. Кома и табл. Изменения частоты и ритма дыхания.

Зрачки. Обратите внимание на размеры зрачков, сравните их и определите реакцию на свет. Наличие или отсутствие реакции зрачков на свет является одним из наиболее важных признаков, позволяющих отличить кому, вызванную метаболическими нарушениями, от комы при органической патологии головного мозга. При коме, вызванной метаболическими нарушениями, реакция зрачков часто сохраняется. См. табл. Зрачки при коматозных состояниях.

Органические поражения мозга, например инсульт, сопровождаются асимметрией зрачков и утратой реакции на свет.

Движения глазных яблок. Обратите внимание на положение век и глазных яблок в покое. Проверьте, нет ли отклонения глазных яблок в горизонтальном направлении. При интактных глазодвигательных нервах и их ядрах в мозге взгляд направлен вперёд. При органической патологии полушарий мозга глаза направлены в сторону поражённого полушария. При заболеваниях, сопровождающихся раздражением вещества мозга (например, при эпилепсии или кровоизлиянии в вещество мозга) глаза направлены в сторону здорового полушария.

Окулоцефалический рефлекс («кукольный феномен»). Подняв веки больного и удерживая их в таком положении, быстро поверните его голову сначала в одну, а затем в другую сторону. (Перед этим удостоверьтесь в отсутствии повреждения шейных позвонков).

У больных в коматозном состоянии при интактном стволе мозга глаза совершают движение в противоположную сторону, как бы продолжая смотреть в прежнем направлении («кукольный феномен»). Такие движения глаз показаны на фотографии.

Отсутствие «кукольного феномена» у больного в коматозном состоянии указывает на поражение среднего мозга или моста либо на глубокую кому.

Окуловестибулярный рефлекс (с температурным раздражением). Если у больного отсутствует окулоцефалический рефлекс и вы намерены продолжить исследование функций ствола мозга, проверьте наличие окуловестибулярного рефлекса. Эту пробу у больных с ненарушенным сознанием почти никогда не проводят.

Убедитесь в целости барабанной перепонки и нормальной проходимости наружного слухового прохода. Голова больного должна быть приподнята под углом 30°. Положите под ухо больного лоток, в который будет стекать вода. Большим шприцем влейте через тонкий катетер, введённый в наружный слуховой проход (но не закрывающий его), холодную воду. Наблюдайте за отклонением глазных яблок в горизонтальной плоскости. Для проверки этого рефлекса вам понадобится до 120 мл холодной воды. У больных в коматозном состоянии при интактном стволе мозга глаза отклоняются в сторону уха, в которое вливается вода. Повторите пробу на противоположной стороне. Отсутствие реакции глаз на вливание воды в ухо указывает на поражение ствола мозга.

Положение тела и мышечный тонус. Обратите внимание на положение тела больного. Если спонтанные движения отсутствуют, можете нанести болевое раздражение. Оцените движения больного в ответ на болевое раздражение:

• Нормальные защитные движения больной отталкивает руку врача или отдёргивает руку.

• Стереотипные движения нанесение раздражения вызывает патологические постуральные позные реакции туловища и конечностей. Преобладают два вида реакций: декортикационная ригидность и децеребрационная ригидность.

• Вялые движения или их отсутствие. Отсутствие каких-либо двигательных реакций на одной стороне указывает на поражение кортико-спинального тракта.

Проверьте мышечный тонус, взяв в руку поочерёдно предплечья больного в области запястья и подняв их вертикально. Обратите внимание на положение кистей, которые при этом в норме лишь незначительно сгибаются в лучезапястных суставах.

При инсульте гемиплегия вначале сопровождается снижением мышечного тонуса. Кисть при вертикально поднятом предплечье свисает, образуя прямой угол.

Затем поочерёдно опустите руки больного до 25-30 см от постели и отпустите их. Посмотрите, как они падают. В норме падение рук несколько замедлено. Парализованная рука падает, как плеть.

Подведите руку под колени больного. Поддерживая таким образом ноги, разогните сначала одну голень и отпустите её, затем отпустите вторую голень и сравните их падение.

В острой стадии инсульта парализованная голень падает быстрее.

Согните обе ноги больного так, чтобы пятки опирались о постель, и отпустите их. В норме ноги медленно выпрямляются и возвращаются в исходное положение. В острой стадии инсульта парализованная нога быстро выпрямляется, ретируясь кнаружи в тазобедренном суставе.

Дальнейшее обследование

После завершения неврологического обследования проверьте, нет ли асимметрии лица. При наличии показаний проверьте менингеальные симптомы. Указанные нарушения наблюдаются при менингите и субарахноидальном кровоизлиянии. Когда вы приступаете к обследованию больного, обратите внимание, не исходят ли от него необычные запахи. Характерные запахи исходят от больного при опьянении, печёночной недостаточности, уремии.

Обратите внимание на патологические изменения со стороны кожи, в частности на изменение её цвета, влажности, наличие кровоизлияний, следов инъекций и других повреждений. Кожа может быть желтушной, цианотичной, вишнёво-красной (при отравлении окисью углерода).

Исследуя кожу волосистой части головы, проверьте, нет ли её повреждений. Признаками травмы являются кровоподтёки, наличие ран, отёки.

Тщательно исследуйте глазное дно. Обратите внимание на отёк дисков зрительных нервов и наличие гипертонической ретинопатии.

Проверьте роговичный рефлекс. Отсутствие роговичного рефлекса наблюдается при коме, поражении тройничного и лицевого нервов (ЧН V и VII).

Осмотрите уши и нос, полость рта и глотку. Истечение крови или спинномозговой жидкости из носа и ушей указывает на перелом основания черепа; наличие у больного среднего отита указывает на возможность возникновения абсцесса мозга. Повреждение языка может свидетельствовать об эпилепсии.

Не забудьте оценить состояние лёгких, сердца, а также исследовать живот.