МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

О.П. Чудаков, Т.Б. Людчик, В.А. Маргунская, Л.Е Мойсейчик, СП. Мулик

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Учебно-методическое пособие

Минск 2002

Цель занятия: изучить клинику, диагностику и методы лечения травма­тических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

Задачи занятия:

1. Овладение методами клинического обследования больных, а также диагностики и дифференциальной диагностики травматических повреждений челюстно-лицевой области различной локализации.

2. Научиться составлять план лечения больных с травматическими по­вреждениями мягких тканей лица, оказывать им экстренную помощь (останов­ка кровотечения, борьба с шоком, асфиксией).

3. Освоить мануальные навыки и принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области.

Требования к исходному уровню знаний

Для полного освоения темы студенту необходимо повторить материала из следующих разделов:

Морфология человека:

- топографо-анатомическое строение области:

а) приротовой;

б) щечной;

в) скуловой;

г) околоушно-жевательной;

д) поднижнечелюстной и подподбородочной;

- топографическая анатомия шеи;

- анатомическое строение:

а) наружного уха и носа;

б) придатков глаз;

- особенности кровотока в общей яремной вене;

- анатомия и топография близлежащих органов (зрения, слуха, головно­го мозга);

- кровоснабжение и иннервация челюстно-лицевой области.

Челюстно-лицевая хирургия:

- обследование хирургического больного;

- принципы микробной деконтаминации при операциях на лице и в по­лости рта;

- показания и противопоказания к местному и общему обезболиванию в челюстно-лицевой хирургии;

- абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области;

- пути распространения инфекции в челюстно-лицевой области;

- комплексное противовоспалительное лечение челюстно-лицевых больных;

- дренирование клетчаточных пространств в клинике челюстно-лицевой хирургии;

- десмургия в клинике челюстно-лицевой хирургии.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

- виды шовных материалов, используемых в хирургии;

- виды хирургических швов;

- хирургические инструменты, используемые для остановки кровотече­ния и наложения швов;

- техника инструментальной остановки кровотечения.

Фармакология:

- антимикробные препараты, их группы, дозировки;

- гемостатики;

- кровезамещающие растворы;

- анальгетики;

- кератопластические препараты.

Контрольные задания и вопросы из смежных дисциплин

1. Назовите основные ветви a. carotis externa.

2. Назовите 12 пар черепно-мозговых нервов.

3. Как анатомически располагаются ветви п. facialis?

4. Охарактеризуйте особенности прикрепления мимических мышц лица.

5. Какие мышцы располагаются в приротовой области?

6. Какие мышцы располагаются в щечной области?

7. Какие мышцы располагаются в окологлазничной области?

8. Какие мышцы располагаются в области носа?

9. Дайте характеристику топографической анатомии околоушно-жевательной области.

10. Дайте характеристику топографической анатомии языка и дна полос­ти рта.

11. Назовите виды кровотечений?

12. Перечислите особенности строения вен лица.

13. Как проводится предоперационная подготовка кожи челюстно-лицевой области?

14. Как проводится предоперационная подготовка слизистой оболочки полостей носа и рта?

15. Какие анестетики и в каких дозах используются для анестезии тканей челюстно-лицевой области?

16. Как проводится анестезия мягких тканей челюстно-лицевой области с помощью методики «ползучего инфильтрата» по А. Вишневскому?

17. Перечислите показания для местной анестезии при ранениях мягких тканей челюстно-лицевой области.

18. Перечислите показания для общей анестезии при ранениях мягких тканей челюстно-лицевой области.

19. Перечислите группы антисептиков, использующихся в челюстно-лицевой хирургии.

20. Дайте характеристику топографической анатомии больших слюнных желез и их основных выводных протоков.

21. Какие виды дренажей используются в челюстно-лицевой хирургии?

22. Какие виды повязок используются в челюстно-лицевой хирургии?

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

1. КЛИНИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются в 70% случаев челюстно-лицевых травм. Механические повреждения челюстно-лицевой области подразделяют в зависимости:

а) от локализации (травмы мягких тканей лица, повреждение языка, слюнных желез, крупных нервов, крупных сосудов; травмы костей нижней че­люсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, двух костей и более);

б) от характера ранения (сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие в полость рта, проникающие в полость верхнечелюстной пазу­хи или полость носа);

в) от механизма повреждения (огнестрельные, неогнестрельные, откры­тые и закрытые).

К повреждающим факторам, которые могут вызвать травму мягких тка­ней лица, относятся тупые, твердые и острые предметы, движущийся транс­порт, высокая температура (пламя), прижигающие жидкости, огнестрельное оружие, комбинированные повреждения.

Характер повреждения лица, клиническое течение и исход зависят от ви­да ранящего предмета, силы его воздействия, локализации ранения, а также от анатомо-физиологической особенности области повреждения.

Следует различать понятия сочетанная и комбинированная травма.

Сочетанная травма представляет собой повреждение не менее двух ана­томических областей одним или более повреждающими факторами.

Комбинированная травма — это повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих агентов с участием радиационного фак­тора.

В практической челюстно-лицевой хирургии выделяют две основные группы травматических повреждений: 1) изолированные повреждения мягких тканей лица без нарушения целостности кожных покровов или слизистой обо­лочки полости рта (ушибы) и с нарушением их (ссадины, раны); 2) сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа.

1.1. Повреждения, нанесенные тупыми предметами

Наиболее часто мягкие ткани лица повреждаются при воздействии тупых предметов (кулак, палка, кирпич и пр.). В результате таких повреждений могут появляться ссадины, гематомы, ушибленные раны, может произойти разможжение тканей. Нередко имеет место множественная локализация травмы на лице. При изолированном повреждении чаще всего страдают мягкие ткани в об­ласти губ, носа, щек.

1.1.1. Повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта

Ушибы являются следствием несильного удара по лицу тупым предме­том. При этом повреждаются подкожная жировая клетчатка и мимические мышцы без разрыва кожи, происходит кровоизлияние и появляется выражен­ный посттравматический отек тканей, т.е. образуется поверхностная или глубо­кая гематома.

Возможны два варианта кровоподтеков: 1) гематома, при которой кровь выходит в межтканевое пространство с образованием полости; 2) имбибиция ткани с пропитыванием последней кровью без образования полости.

Поверхностные гематомы возникают при повреждении сосудов, распола­гающихся в подкожно-жировой клетчатке, глубокие — в толще мышечной тка­ни, в глубоких клетчаточных пространствах, под надкостницей костей лицевого скелета. Свежая гематома, проявляясь через кожу, имеет багрово-синий или си­ний цвет («синяк»). В результате распада эритроцитов в зоне гематомы образу­ются гемосидерин и гематоидин, обусловливающие изменения ее окраски (вна­чале в зеленый, а затем в желтый цвет).

Характер, цвет и время рассасывания гематомы зависят от ее локализа­ции, глубины разможжения ткани и размеров повреждения.

Гематома в области век сочетается с выраженным отеком окологлазнич­ной области. Причем кожа вначале имеет сине-багровый цвет. На 3—4-й день она по периферии гематомы становится зеленой. На 4-5-й день после травмы почти вся гематома, за исключением центра, приобретает желтый цвет. Полно­стью гематома рассасывается к 14-16-му дню.

Гематомы в области мягких тканей лобной области, носа и щек темно-синего или сине-багрового цвета. При повреждении небольшого размера (до 3 см в диаметре) кожа на 2-3-й день приобретает желтоватый цвет и на 6-8-й день ее обычная окраска восстанавливается. При больших гематомах (свыше 3 см в диаметре) кожа на 3-4-й день становится зеленоватой, на 5-6-е сутки желтеет. Полностью гематома рассасывается на 12-14-й день.

Гематома в области кожи губ вначале сине-багрового цвета. На 3-4-е су­тки частично становится зеленоватой, а на 5-6-е сутки желтеет.

Гематомы на слизистой оболочке губ бывают темно-красного цвета. Они рассасываются на 8-10-й день. При этом цвет их не изменяется, но становится менее интенсивным.

Гематома в области ушной раковины вначале синеватая или сине-багро­вая, а на 3^1-е сутки почти полностью становится желтой и исчезает на 8-9-й день. Иногда она локализуется под надхрящницей.

Глубокие гематомы чаще проявляются через 2-3 суток после травмы. За это время пигмент крови диффундирует к поверхности кожи. Сроки рассасыва­ния таких гематом значительно большие и зависят от глубины их расположения и локализации.

Исход гематом, как правило, благоприятный — они полностью рассасы­ваются, не оставляя какого-либо следа. Иногда глубокая гематома длительное время не рассасывается, а инкапсулируется, проявляясь в виде безболезненного узла, либо в процессе рубцевания может деформировать ткани (это чаще быва­ет при локализации гематомы под надхрящницей). Возможно нагноение гема­томы.

В первые двое суток после ушиба показан холод, а при наличии полости гематомы — ее эвакуация. В последующем хороший эффект дают тепловые процедуры (УВЧ, диадинамические токи), а также электромагнитотерапия и лучи низкоинтенсивного лазера.

1.1.2. Повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта

Ссадины возникают при воздействии тупого предмета с негладкой по­верхностью. Величина их соответствует размерам трущей поверхности этого ранящего предмета и длине пройденного им пути. При повреждении мягких тканей лица, вызванном воздействием тупым предметом с относительно не­большой силой, разможжаются мелкие сосуды подкожно-жировой клетчатки с развитием в дальнейшем фибринозного воспаления, после чего, спустя некото­рое время, ссадина покрывается коркой (струпом). В связи с большим количе­ством рыхлой подкожно-жировой клетчатки в области травматического воздей­ствия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ). Сса­дины вызывают нарушение целостности поверхностных слоев кожи. Однако в таких случаях наложение швов не показано; достаточно обработать кожу лица антисептическим средством (3%-ным раствором перекиси водорода либо 0,5%-ным раствором иодопирона, 0,1%-ным раствором иодинола, 0,5-1% раствором повидон-йода, 0,05—0,1 %-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденную поверхность — 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого или 5%-ной настойкой йода. Хороший эффект дает неоднократная (с переры­вами в 5-7 мин) обработка ссадины раствором перманганата калия (1:10). За­живление ссадин происходит под корочкой (струпом); ее снимать нельзя, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться вследствие выде­ления из нее плазмы и лимфы.

Ушибленные раны чаще возникают в результате воздействия тупых предметов с небольшой травмирующей поверхностью, а также вследствие сдавливания, растягивания и сильного трения участков кожи, тесно прилегаю­щих к кости. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть по­верхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, при глубоких — мышцы, сосуды, нервы, протоки слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полости рта и носа, в верхнечелюстную пазуху. Они могут сочетаться с повреждением других орга­нов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп).

Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма их мо­жет быть различной. При повреждении сосудов часто на дне раны возникают гематомы. При повреждении тупым предметом мягких тканей выступающих

областей лица (нос, скуловая область, подбородок, надбровные дуги) ушиблен­ная рана похожа на резаную.

Ушибленная рана может быть лоскутной (отрывается часть кожи или пласт мягких тканей), рваной (ткань рвется из-за чрезмерного растяжения)

При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возника­ет ушибленно-рваная рана. В ушибленных ранах часто бывают инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и др.), что имеет существенное значение в судебно-медицинской экспертизе повреждений челюстно-лицевой области.

1.2. Повреждения, нанесенные острыми предметами

Различают резаные, колотые, колото-резаные, рубленные раны мягких тканей.

Резаные раны в области лица встречаются значительно чаще. Они могут быть нанесены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколка­ми стекла и другими режущими предметами. Для них характерны острые, глад­кие края, которые хорошо сближаются, указывая на форму разреза. Из-за со­кращения поврежденной мимической мускулатуры рана зияет, края ее подвора­чиваются. Такое состояние называют ложным дефектом.

Глубокие резаные раны клинически проявляются повреждением сосудов и нервов, а также слюнных желез и их выводных протоков.

Поверхностные резаные раны повреждают кожу и подкожно-жировую клетчатку.

Колотые раны имеют входное отверстие, сквозные колотые - входное и выходное. Колотые раны образуются в результате воздействия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. При этом ткани расщеп­ляются, раздвигаются и сдавливаются. В случае повреждения и сокращения мышц могут образовываться карманы, по размеру превышающие наружную рану.

Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение, ха­рактерное для колотой и резаной ран. Они образуются вследствие воздействия предметов с острым концом и режущим краем (нож, ножницы и пр). В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже по ширине соответствует клинку на уровне его погружения в ткани, дополнительный — возникает при извлечении клинка из раны. Концы раны, нанесенной двусторонне заточенным лезвием, острые, односторонне заточен­ным — разные: один может быть закругленной или П-образной формы (в зави­симости от формы обушка ранящего предмета), другой — острый.

Рубленые раны отличаются обширностью повреждений и рядом особен­ностей, зависящих от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой на­носится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если их лез­вие острое, то рана, нанесенная ими, похожа на резаную. Затупленные края оружия разрывают ткани и вызывают кровоподтеки (разможжения) краев. Руб­леные раны нередко сочетаются с повреждениями костей лицевого скелета.

При повреждении мягких тканей лица острыми предметами могут возни­кать различные осложнения. В частности, одним из наиболее частых является кровотечение. В поверхностных ранах оно незначительное и самостоятельно останавливается. При глубоких ранах могут повреждаться крупные артерии и вены лица, в результате чего возникают массивные наружные кровотечения. Особенно опасны ранения поперечной артерии лица, поверхностной височной артерии, челюстной и лицевой артерий и вен. При повреждении верхней и нижней губ характерны зияние краев раны, нарушение герметизма полости рта (из-за повреждения круговой мышцы), истечение слюны изо рта. Рана дополни­тельно загрязняется содержимым полости рта.

При ранении околоушно-жевательной области возможны повреждение околоушной слюнной железы и ее выводного протока, а также нарушение це­лостности ветвей лицевого нерва, что приводит к парезу и параличу мимиче­ской мускулатуры.

При ранении поднижнечелюстной области, дна полости рта возможно повреждение лицевой и язычной артерий, вен, поднижнечелюстной слюнной железы, гортани, трахеи, подъязычного нерва, языка.

В случае присоединения инфекции в ранах, нанесенных острыми предме­тами, могут развиться воспалительные процессы.

При повреждении мягких тканей зубами человека или животных возни­кают укушенные раны.

Повреждения, причиненные зубами человека, чаще имеют место при бы­товой травме. Характер укушенных ран, нанесенных зубами человека, зависит от прикуса и группы зубов укусившего.

Зубы, оказывая на ткани давление, вызывают натяжение и растяжение кожи, что обусловливает лоскутный или рвано-ушибленный вид раны. При острых краях и преобладающей длине зубов (над их шириной) возникают раны типа колотых. При режущих поверхностях зубов и сильном сжатии челюстей во время укуса может произойти откусывание части лица (нос, губа, ухо, щека, подбородок). Повреждение ткани при укусах может усиливаться присасываю­щим действием полости рта кусающего, когда губы плотно фиксируются к кожным покровам жертвы. Глубина возникающего при этом вакуума 0,25 кгс/см, т.е. аналогична таковой при воздействии на кожу медицинской банки. Присасывающее действие полости рта кусающего приводит к образова­нию множества мелких поверхностных кровоизлияний, которые, рассасываясь, дают «пеструю» окраску, напоминающую мраморный рисунок.

По механизму возникновения различают три вида укусов: рваный, соса­тельный (вакуумно-герметизационный) и сочетанный.

Рваный укус является следствием нажима фронтальными зубами обеих челюстей, что приводит к разрыву эпидермиса. Это наиболее распространен­ный вид укушенной раны, обычно имеющий место при драке.

Сосательный укус возникает, как правило, при сексуальных преступле­ниях. В данном случае происходит осаднение эпидермиса с оседанием свобод­ных его частиц на внешнем крае раны.

Сочетанный укус возникает при непосредственном действии зубов с од­номоментным всасывающим действием. В данном случае имеют место ссади­ны, кровоподтеки, рваные раны.

Характерными признаками укушенных ран являются повреждения в виде двух дуг. При повреждении зубами одной челюсти возникают множественные ссадины, кровоподтеки, раны в форме дуги, треугольника, линии. Следы дейст­вия резцов продолговатой формы, клыков — округлой. При укусе всеми фрон­тальными зубами по краям следа-отпечатка остаются воронкообразные углуб­ления (след клыков).

Вид раны во многом зависит от топографо-анатомического строения укушенной области. Если под кожей близко располагается кость, то возникают раны и ссадины, если — толстый слой мягких тканей, появляются ссадины и кровоподтеки. Раны в таких случаях образуются редко — лишь при сильном сжатии зубами, когда возможно откусывание части органа.

Течение и исход повреждений, причиненных зубами человека, чаще бла­гоприятные. Ссадины и гематомы обычно рассасываются бесследно. Поверхно­стные раны чаще заживают первичным натяжением, оставляя поверхностные, неправильной овальной или полуовальной формы недеформируюшие рубцы.

Укушенные раны, а также раны с откусами, часто нагнаиваясь, осложня­ются абсцессами и флегмонами. Осложненные раны заживают вторичным на­тяжением с формированием деформирующих глубоких и грубых рубцов. Через укус могут передаваться возбудители сифилиса, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и пр.

Укусы зубами животных чаще причиняются собаками. Повреждения, по­лучаемые от их зубов, имеют вид множественных точечных, линейных, дугооб­разных ссадин, круглых и веретеноообразных ран. Причем ткани ушибленных и рваных раны часто имеют истинный дефект, так как собака после укуса, не размыкая челюстей, отскакивает от своей жертвы. Отпечатки зубных рядов со­бак имеют вид более узких зубных дуг, чем таковые человека. Различают боко­вой и прямой укус собаки. При боковом укусе нижний клык, вследствие смы­кания челюстей, внедряется между верхними и крайним большими резцами. Раны, наносимые этими тремя зубами могут быть обширными. После прямого укуса остаются отпечатки всех передних зубов.

Повреждения зубами лошади наносятся только при действии резцов. Причем непродолжительный и слабый укус вызывает образование ссадин (от­печатки в виде дуг). При сильном укусе отпечатки зубов имеют форму зубных рядов и представляют собой некротизированные участки кожи и подлежащих тканей с неповрежденными участками между дуг. Погружение резцов в глубь тканей, крепкая фиксация челюстей, а также движения животного и жертвы вследствие растяжения соседних участков обусловливают образование глубо­ких гематом, разрывов, отрывов. На лице жертвы могут возникать обширные глубокие раны, переломы костей. Таким образом, зона повреждения тканей вы­ходит за пределы укуса. Укус лошади нередко сочетается с черепно-мозговой травмой.

Вследствие укусов кошки на коже появляются маленькие закругленные дуги и мелкие отпечатки зубов. Края образующихся при этом колото-рваных ран похожи на таковые уколов ножницами.

При укусах хищными животными, имеющими мощный зубо-челюстной аппарат и острые зубы, возникают рвано-лоскутные обширные раны с истин­ным дефектом тканей, раздробляются кости, отрываются части лица. Типичные колотые раны оставляют клыки животного.

При укусах животными может произойти заражение бешенством (собака, кот, лиса и пр.: см. Приложение) или сапом (лошадь).