- •"Психосоматическая медицина и основы психотерапии, разработки к семинарским занятиям для студентов VI курса лечебного факультета"
- •Этиология неврозов.
- •Вопросы для самостоятельной подготовки
- •Вопросы для самостоятельной подготовки
- •Вопросы для самоподготовки
- •Вопросы для самостоятельной подготовки
- •Вопросы для самостоятельной подготовки
- •Торонтская алекситимическах шкала
"Психосоматическая медицина и основы психотерапии, разработки к семинарским занятиям для студентов VI курса лечебного факультета"
Под ред. Й.П.Ванчаковой, В.Д.Стяжкина, В.И.Крылова
Разработки подготовлены; зав. курсом психосоматической медицины с сновами психотерапии, д.м.н., проф. Н.П.Ванчаковой, к.м.н. А.В.Смирновым, к.м.н. АЮЛотоцким.
Редакторы: д.м.п., проф. Н.П.Ванчакова, д.м.н., проф. В.И.Крылов, к.м.н., доц. В.Д.Стлжкин.
Рецензент: д.м.н., проф. В.Н.Трофимов.
"Психосоматическая медицина и основы психотерапии, разработки к семинарским занятиям для студентов VI курса лечебного факультета"/ Под ред. Й.П.Ванчаковой, В.Д.Стяжкина, В.И.Крылова.- СПб: Изд-во СПбГМУ имени акад. И.П.Павяова, 1998.
Разработки содержат информацию по темам практических занятий курса психосоматической медицины с основами психотерапии: , невротические расстройства, психосоматические расстройства, соматизированные депрессии, ипохондрические синдромы, дисморфофобия, дисморфомания, эпилепсия с фокальными безсудорожными припадками, расстройства пищевого поведения, психические расстройства при соматических заболеваниях, лечение психосоматических расстройств, основы психотерапии. Представлены контрольные вопросы и задачи.
Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов и врачей общей практики.
Занятие 1. Тема семинара: Неврозы
Цель семинара: Изучение неврозологии (определение, патогенез, понятие о личностных особенностях и их участии в неврозообразовании, представления о невротических конфликтах, механизмах психологической защиты, клинические варианты неврозов).
Невроз -это психогенное (как правило конфликтогенное), психическое расстройство, возникшее в результате нарушения особенно значимых отношений личности [Карвасарский Б.Д.,1990].
Клиническая картина невроза характеризуется:
1} обратимостью патологических нарушений;
2) доминированием среди нарушений эмоциональных, соматовегетативных, произвольных моторных и сенсорных расстройств;
3) отсутствием психотических нарушений.
Этиология неврозов.
Возникновение неврозов определяется диалектическим взаимодействием трех групп факторов:
1. Психологические. Психотравма - ведущая причина невроза. Она возникает в следствие воздействия таких факторов как стресс, социальная несправедливость, безработица, нарушение условий семейной жизни и подобные. Эта факторы вызывают эмоциональное напряжение и непреодолимую потребность ликвидировать создавшееся положение [Семке В.Я., 1988]. Патогенное значение перечисленных факторов определяется сложными взаимоотношениями с другими предрасполагающими условиями (генетически обусловленная "почва" и "приобретенное предрасположение", являющееся результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личности).
2. Биологические: наследственность, конституция, патологические формы беременности матери больного и патологически протекавшие роды, пол (среди больных преобладают лица женского пола в соотношении от 2:1 до 12:1), измененная реактивность нервной системы, способствующая невротическому срыву, в следствие перенесенных заболеваний, в том числе, инфекций, травм, интоксикаций и др.
3. Социальные: особенности взаимоотношений в родительской семье; воспитательные подходы, используемые родителями; характер взаимоотношений в собственных семьях и других малых социальных группах. Из невротизирующих факторов наиболее значимыми являются: отношение со стороны родителей и особенно матери, отсутствие в семье одного из родителей, развод родителей, смерть лиц значимого окружения. К социальным факторам можно отнести сексуальные дисгармонии, смену работы, увольнение с работы или уход на пенсию и т.д.
Патогенез неврозов.
Патофизиология неврозов.
И. П. Павлов указывал, что срыв высшей нервной деятельности может быть обусловлен одним из трех факторов: перенапряжением раздражительного, тормозного процессов или их подвижности. Тип высшей нервной деятельности, выступая в качестве "почвы", может либо облегчать (слабый тип), либо препятствовать возникновению невроза. Неврастения чаще возникает у лип со слабым, или сильным неуравновешенным, или повышенно-тормозным типом. При неврастении отмечаются общие расстройства корковой динамики, нарушения взаимодействия коры с нижележащими отделами. Этим объясняется наличие в клинической картине различных вегетативных расстройств. Истерия - взаимосвязана со слабым художественным типом ВНД, активной подкорковой деятельностью. Психастения чаше формируется у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной. Патофизиологической основой навязчивостей И. П .Павлов считал явления патологической инертности нервных процессов - "очаги застойного возбуждения". Для фобий характерна пассивно-оборонительная реакция. В основе одних фобий лежит механизм патологического инертного возбуждения (эрейтофобия), других - механизм патологического застойного торможения (агорафобия, клаустрофобия).
Психологические представления.
Основной причиной неврозов являются психотравмами, которые представляют собой результат взаимодействия жизненных (психотравмирующих) ситуаций и внутриличностных конфликтов. Внутриличностный или невротический конфликт это нарушение баланса в системе ценностей личности, приходящее к блокированию жизненно важной потребности человека. Возникновение психотравмирующей ситуации, соответствующей конфликту усиливает фрустрацию (блокирование потребности) и вызывает стресс. Стресс может быть преодолен, если реакция личности на него гибко изменяется в соответствии с условиями. Это зависит от субъективного опыта человека. Если в этом опыте имеется значительное
ограничение степеней свободы поведения, обусловленных с одной стороны личностными особенностями пациентов, а с другой - условиями их воспитания, то сформированные ригидные поведенческие стереотипы делают ситуацию непреодолимой и вызывают дисстресс, приводящий к неврозу. Чаще всего конфликты возникают между уровнем притязаний и уровнем достижений. При разных неврозах такой конфликт имеет различные проявления; между потребностью в независимости и зависимым положением; между агрессивными тенденциями и нормальными стремлениями пациента; между уровнем притязаний и уровнем возможностей;
между удовлетворением собственных потребностей и требованиями среды; конфликт по типу "приближение - избегание", когда при приближении к цели включаются механизмы избегания и начатое не доводится до конца.
Типология внутриличностных конфликтов по В.Н. Мясищеву.
Истерический - это конфликт между чрезмерно завышенными претензиями личности и недооценкой или полным игнорированием реальных условий или требований окружающих.
Психастенический - это конфликт между собственными внутренними тенденциями и потребностями, как правило, между желанием и долгом.
Неврастенический - это конфликт между возможностями личности и её завышенными требованиями к себе.
Эти понятия позже были дополнены психосоматическим конфликтом, в котором стакиваются тенденция быть зависимым, включенным в эмоционально значимые отношения, и агрессивные тенденции обусловленные социальными установками.
При возникновении невротических конфликтов включаются механизмы совладания; (копинговые), а при их неэффективности включаются механизмы психологической защиты. Реакции совладания условно разделяют на реакцию мобилизации, которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает; стратегию агрессии в том случае, если человек понимает что возможна победа приемлемыми способами активности; стратегию отступления - уход от ситуации при невозможности с ней справиться.
Психологическая защита - это бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, связанные с отказом от деятельности, с помощью которых уменьшается психологический дискомфорт. При этом может искажаться восприятие самого себя или окружающего, сужается диапазон поведенческих реакций. Положительная роль психологической защиты заключается в само психотерапии, негативная роль в уходе от решения конфликта и, таким образом, закреплении конфликтной ситуации.
Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психического состояния в некотором равновесии, либо удерживая состояние на донозологическом уровне, либо участвуя в образовании патологических симптомов.
Выделяют такие механизмы психологической защиты, как вытеснение противоречивых мотивов из сферы сознания; отрицание нежелательного, пугающего (напр. невроза).
Рационализация - подведение рационального мотива под свой действия, оправдание каких-то негативных поступков.
Регрессия - возвращение к ранним способам поведения, в которых пациент был в более выгодных условиях в более раннем возрасте.
Уход в различные виды деятельности до развития астении и затем рационализация и уход в болезнь (трудоголики).
Идентификация - повторение стиля поведения в аналогичных ситуациях лиц значимого окружения (мать, отец, психотерапевт).
Проекция - перенесение своих негативных черт во вне.
Сублимация-замена сексуальных и, агрессивных влечений социально приемлемыми. Одним из вариантов психологической защиты считают психосоматическую защиту, которая включается при слабости психологических защитных механизмов или их блокировании.
Диагностика неврозов.
Существует негативная и позитивная диагностика неврозов.
При негативной диагностике к неврозам относят те заболевания, при которых отсутствуют органические изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, на которые указывают жалобы больного. Такая диагностика значима с точки зрения нацеленности врача на возможно более полное исследование больных с нарушениями, диагностируемыми как неврозы из-за отсутствия в сложных случаях четких границ между неврозами и неврозоподобными расстройствами не психогенной природы. С другой стороны всестороннее клинико-лабораторное исследование позволяете установить природу и значение органического компонента при сочетаниях неврозов с другими заболеваниями и выявить биологическую основу, участвующую в симптомообразовании.
Понятие о позитивной диагностике неврозов основано на представлении о психогениях и включает в себя следующие основные положения:
1) психогения связана с личностью больного, со сформировавшейся
психотравмирующей ситуацией и неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;
2) возникновение и течение невроза связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности;
3) клинические проявления невроза по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с наиболее значимыми ее потребностями, стремлениями, представляя аффективную реакцию и патологическую фиксацию различных переживаний;
4) наиболее эффективным является психотерапевтическое воздействие. Таким образом позитивная диагностика неврозов представляет собой изучение личности больного, специфики его системы отношений, выявление патогенного конфликта. Негативная диагностика служит целям дифференцирования неврозов и других заболеваний.
Динамика неврозов.
В динамике неврозов выделяют этапы невротического состояния и невротического развития.
Конверсионные расстройства (Истерический невроз).
Симптомы: характерна чрезмерно пестрая полиморфная симптоматика, которая включает в «себя психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.
Эмоциональные нарушения чаще выступают в виде колебаний настроения, его снижения, страхов. Для них характерна небольшая глубина, большая выразительность, их усиление во время общения с врачом или другими лицами и ситуативная их обусловленность.
К двигательным нарушениям относят судорожные припадки, параличи, парезы, истерическую астазию-абазию, гиперкинезы, Контрактуры, блефароспазм, афонию и мутизм.
К сенсорным нарушениям относятся гиперестезии и парестезии, гипостезии, истерическая глухота и слепота.
К числу соматовегетативных проявлений конверсионных расстройств относят нарушения сердечной деятельности, дыхания, желуночно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства
Личность больных характеризуется эгоцентризмом, экстравертированностью, повышенной внушаемостью. В современной психопатологии больные конверсионными расстройствами, описываются как личности, структура которых включает и черты психастенического радикала, таки как неуверенность в себе, сложность в выборе альтернативных решений, нерешительность, тревожная мнительность; в других случаях - проявления некоторой шизойдности: сенситивность, эмоциональная холодность, трудность контакта и др.
Характерные типы патогенных конфликтов определяются неадекватно завышенными претензиями личности к окружающим, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных условий. Отмечают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе; недостаточно критичное отношение к своему поведению; конфликт между потребностью в независимости и зависимым положением; конфликт между сексуальными потребностями и требованиями среды; выраженной потребностью Проявить себя и отсутствием положительного подкрепления со стороны значимого окружения. Суммационные конфликт при конверсионных расстройствах можно определить как "хочу, но не дают".
Психологический смысл конверсионных симптомов. Симптомы приводят к устранению из поля внимания неприемлемого для больного мотива отказу от самостоятельного решения трудностей, устранению от реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации. Эмоциональной напряжение снижается, конфликтные Переживания смягчаются. Симптомы таким образом, приобретают характер "условно приятных", ведут вторично к частичному удовлетворению потребностей пациентов, что формирует тенденцию бегства в болезнь.
При дифференцировании истерии и органических нарушений ЦНС важно не исключение одного из заболеваний, а выяснение соотношения конверсионного и органического компонентов в общей картине заболевания. Конверсионные реакции могут возникать как самостоятельное расстройство, как сопутствующее расстройство при органическом заболеваний, и как функциональное нарушение, обусловленное органическим заболеванием.
Обессивно-компульсивные расстройства
(Невроз навязчивых cocтоянuй).
Обессивно-компульсивные расстройства как невроз встречаются реже, чем конверсионные расстройства (истерия) или неврастения. Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется тем, что навязчивые симптомы, как правило, ярко выраженные фобии, являются наиболее выраженной частью клинической картины, и что именно навязчивые образования в таких случаях являются источниками декомпенсации. Больные критически относятся к нарушениям и внутренняя борьба с обсессивно-компульсивными расстройствами наиболее выражена. Больные вне и даже во время обострения симптомов достаточно активны, собраны и стараются не обнаружить наличия у себя навязчивостей. Симптомы астении выражены умеренно. Стадии развития фобических переживаний по Асатиани:
-
возникновение страха непосредственно в фобической ситуации;
-
возникновение страха в преддверии ситуации;
3) возникновение страха при мысли о ситуации.
Личностные особенности. Обсессивио-компульсивные расстройства как отдельная форма развиваются не только при психастенических чертах характера, таких как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, но и у лиц без таковых. В этих случаях могут быть выявлены сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоций. Это приводит к постоянной фиксации на значимых для них и сложных жизненных обстоятельствах.
Характерный психологический конфликт. Противоречивые внутренние тенденции, выражаются в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций и если одна из них становится доминирующей, продолжая встречать противодействие другой, то создаются благоприятные возможности для возникновения невроза навязчивых состояний. Невротический конфликт при неврозе навязчивых состоянии возникает между поступками пациента и нормальными требованиями окружающей среды, между ролевыми требованиями среды и возможностями пациента, между сильной потребностью пациента в гиперпотентности и сексуальными неудачам. Суммационно конфликт при неврозе навязчивых состоянии можно выразить как "хочу, но нельзя".
Дифференциальная диагностика обсессивно-компульсивных расстройств как невроза с другими формами неврозов требует учета клинической картины этого заболевания, и так же двух других критериев особенностей личности и специфики невротического конфликта, психотравмы. Эта критерии указывают суть позитивной диагностики невроза и дифференцирования с другими заболеваниями, в клинической картине которых обсессивно-компульсивная симптоматика может быть выраженной (психопатии, циклотимия, неврозоподобная шизофрения, органические заболевания головного мозга).
Неврастения.
Неврастения является наиболее частой формой неврозов. Для клинической картины неврастении характерны общеневротические нарушения: бессонница, головные боли и различные вегетативно-висцеральные симптомы. Стадии течения. Разделяют гиперстеническую, переходную (или раздражительную слабость) и гипостеническую формы неврастении, которые одновременно рассматривают как стадии заболевания. Для гиперстенической формы неврастении характерны повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, повышенная чувствительность к незначительным раздражителям, слезливость, нарушение внимания. При раздражительной слабости наблюдаются повышенная возбудимость, слабость, истощаемость, легкие переходы от гиперстении к гипостении. Гипостеническая форма характеризуется выраженной астенией (психической и физической). Снижается работоспособность, пациенты постоянно вялы, утомлены, жалуются на несвежесть и сонливость. Симптомы. Эмоциональные нарушения при неврастении могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания могут достигать степей и невротической депрессии. Часто встречаются астено-ипохондрические и депрессивно-ипохондрические симптомы. При неврастении встречаются все варианты невротических расстройств сна. Из вариантов головных болей чаще встречается нервно-мышечные головные боли. Почти облигатными являются симптомы вегетативной дисфункции (гипергидроз конечностей, лабильность пульса, чаще тахикардия, равномерное повышение сухожильных рефлексов, мышечные боли, тремор пальцев вытянутых рук и вегетативные кризы). Часто встречаются сексуальные расстройства: у мужчин - преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а так же снижение полового влечения; у женщин - снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия. В качестве симптомов неврастении описаны расстройства висцеральных функций: сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и т.д. Особенностью личности, способствующей во многом развитию неврастении, является стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности. Эта особенность чаще формируется в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровее стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.
Психологический смысл симптомов. При поступлении внешних и внутренних сигналов, свидетельствующих о неадекватности представлении больного о собственной личности, актуализируется конфликт между чрезмерной требовательностью. к себе и недостаточностью личностных ресурсов. Это приводит к нарастанию неврастенических симптомов (невротическая депрессия, астеноипохондрические симптомы). В результате больной уходит от продуктивного решения внутриличностного конфликта и от восприятия несоответствия "образа Я" в действительных черт личности, обосновывая свою пассивность наличием у него заболевания.
Конфликтная патогенная ситуация наиболее типичная для неврастении, представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями И завышенными требованиями к себе - с другой. В определенной степени способствуют возникновению данного типа конфликта высокие требования, предъявляемые условиями возрастающего темпа и напряжения современной жизни. Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятельного этиологического фактора при неврозах, правильнее рассматривать как следствие отмеченных выше особенностей личности и патогенной конфликтней ситуации, характерных для данной формы невроза. Типичными вариантами невротических конфликтов при неврастении являются конфликты между потребностью в быстром достижении и невозможностью адекватного ей усилия; агрессивными тенденциями и нормальными желаниями пациента; потребностью достижения успеха в различных областях жизни и невозможностью совместить эти потребности. Суммационно конфликт при неврастении можно выразить как "хочу и не могу".
Дифференциальный диагноз неврастении с неврастеноподобными синдромами при других заболеваниях представляет большие трудности. При неврастении в большей мере, чем при других формах неврозов, правильная диагностика требует привлечения не только негативных, но и позитивных характеристик диагностики невротических состояний. Успех в решении этой задачи обеспечивают:
-
тщательное клиническое исследование висцеральных систем, центральной и периферической нервной системы;
-
проведение объективных исследований;
-
выявление соматизированных психических симптомов и их динамики методом позитивной диагностики;
-
знание особенностей клиники психических расстройств, прежде всего соматизированной депрессии и неврозоподобной шизофрении;
-
знание клиники сочетанных нарушений органической и невротической природы.
Невротические расстройства внутренних органов
(Системные неврозы).
Соматовегетативные нарушения, как видно из выше сказанного, отмечаются в любом неврозе. Такие нарушения могут выходить на передний план в клинической картине заболевания, приобретая характер устойчивого функционального нарушения со стороны того или иною органа или системы. По отношению к таким состояниям применялись понятия системные органные неврозы. В настоящее время они рассматриваются в рубрике соматизированных расстройств: недифференцированное соматоформное расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция, хроническое соматоформное болевое расстройство и другие соматоформные расстройства.
Наиболее частыми среди проявлений невротических расстройств внутренних органов являются нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Их картина может быть сведена к следующим основным синдромам: кардиалгическому, нарушениям ритма и сосудистой дистонии. Кардиалгия - ноющее или колющее ощущение в области сердца, Как правило, без Иррадиации, либо очень кратковременное, либо наоборот длительное, провоцируемое психотравмирующими ситуациями, обычно не купируемое нитратами и сопровождающееся чувством страха.
Синдром нарушения сердечного ритма при неврозах проявляется в вине субъективного ощущения учащения, замедления или перебоев сердца. причем реальные нарушения встречаются только в половине случаев. Ощущения характеризуются необычностью и сопровождаются страхом смерти.
Артериальная гипертензия при неврозах характеризуется транзиторным повышением в основном систолического давления, сопровождающегося субъективно тягостными ощущениями (головной боли, боли в области сердца, нехватки воздуха), а так же страхом смерти, например, от инсульта или других заболеваний. Состояния возникают, как правило, в связи с психотравмирующей ситуацией.
Расстройства дыхания при неврозах могут быть разделены на два варианта 1) расстройства дыхания как основное проявление невроза (синдром нарушения ритма дыхания (ларингоспазм); 2) респираторные нарушения, как один из симптомов наряду с другими висцеро-вегетативными нарушениями (при вегетативных кризах, страхе замкнутого пространства и многих других невротических расстройствах).
Ларипгоспазм. Как правило, фиксация симптома происходит при поперхивании едой или пищей. В дальнейшем это состояние может возникать либо как реакция на психотравмирующую ситуацию, либо - в виде постоянного избегания приема пищи и жидкости из-за боязни поперхнуться и умереть.
Невротическая одышка - субъективно переживается как чувство нехватки воздуха. Больным кажется, что воздух не проходит в легкие, что-то мешает этому. Характерно частое поверхностное дыхание с затрудненным вдохом.
Наиболее типичным психогенным нарушением функции пищевода является его спазм. Возникает остро на фоне психической травмы. Далее возможна невротическая фиксация этой реакции. Во время еды наблюдается задержка прохождения пищевой массы, сопровождающаяся неприятными ощущениями в загрудинной области. Пищевой комок некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится рвотой. Характерно, что больные легче проглатывают твердую пищу, чем жидкую. Затем подобные ощущения возникают независимо от приема пищи при мыслях или виде еды. Эти состояния сопровождаются тревогой и страхом.
Симптомы нарушения функции желудка при неврозах включают аэрофагию, отрыжку, срыгивание, рвоту и гастралгии.
Нарушения кишечника чрезвычайно разнообразны и клиническая картина их определяется различной степенью нарушения секреторной, моторной и чувствительной функций. В клинические проявления входят разнообразные болевые синдромы, парестезии, диарея, и т.д. Особенно следует выделить перистальтическое беспокойство кишечника (кишечные кризы). В этих случаях фиксируется однократно возникшее при стрессе усиление перистальтики, сопровождающееся громким урчанием, метеоризмом, позывами на отхождение газов и дефекацию, и провоцируется тревожным ожиданием повторения расстройств в самых неподходящих местах. Нарушение может приобретать характер навязчивости.
Невротические расстройства функции мочеиспускания включают учащенное мочеиспускание по типу императивного позыва (особенно в общественных местах, сопровождаемое тревожными переживаниями); затруднение или задержку мочеиспускания в присутствии посторонних или при угрозе их появления, а так же невротическую полиурию и полидипсию. Невротический энурез учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после волнений, сочетается с нарушением сна и неустойчивостью настроения, раздражительностью, капризностью, страхами.
Совместный осмотр больных с различными формами неврозов Освоение навыков сбора клинического и психологического анамнеза выявление причины и нозологической формы невроза.