Методика тимчасової трансвенозної кардіостимуляції

Електрокардіостимуляція - засіб відновлення синхронізованої адекватної роботи серця шляхом нав'язування ритму від штучного електричного джерела (електрокардіостимулятору)

Показання:

1. Ведення пацієнта до і після операції на серці.

2. Невідкладне лікування брадиаритмій.

Техніка:

Перед процедурою виконують місцеву анестезію і (або) седацію. Вводять центральний венозний катетер в підключичну або внутрішню яремну вену. Приєднують провід грудного відведення V ЕКГ до дистального кінця електрода для ЕКС. Обережно просувають електрод у катетер, дотримуючи стерильність, і починають моніторування ЕКГ. При влученні електрода в праве передсердя відзначається різке збільшення амплітуди зубців Р. У порожнині правого желудочка спостерігається значне збільшення амплітуди комплексу ()Я8. Підйом сегмента 8Т означає, що кінець електрода стосується стінки правого шлуночка - ця позиція оптимальна для ЕКС. Фіксують електрод у даній позиції за допомогою шкірного шва. Приєднують електрод до кардіостимулятору і починають ЕКС. Роблять рентгенконтроль положення електрода.

Дренування плевральної порожні

Показання : Емпієма пдари, пневмоторакс, абсцес легені (при по­верхневому розташуванні і погано дренуючихся гострих і хронічних абсцесах, у випадках, коли неможливо виконати радикальну операцію-резекцію легені).

Техніка: Дренування плевральної порожнини під місцевою анастезівю частіше всього в пахвовій ділянці в Ш-ІУ міжребер'ї, де знаходяться відносно тонкий м'язовий шар і зручніше виконувати торакоцентез. При великій кількості гнійного вмісту дренаж рекомендується вводити нижче - через VI - VII міжребір'я. При обмеженій плевральній порожнині, абсцесі легені^ місце торакоцентеза визначають рентгенологічно. Дренаж (гумова або пластмасова трубка) вводять в плев­ральну порожнину з допомогою троакара або кровозупиняючого зажима (подробиці техніки описані в розділі "Торакоцентез"). Застосування троакару забезпечує більш довге збереження герметичності плевральної порожнини. Діаметр дренажа не повинен перевищувати діаметру троакара. У зв'язку з тим, що інколи доводиться застосовувати дренажі різних діаметрів, краще використовувати універсальний троакар, який включає ручку, стилет, на який надіть чотири трубочки (одна на другу, мал.)

Після проколу грудної клітки стилет з трубками меншого діаметру видаляють, а залишають лише ту трубку, через яку проводять дренаж. Троакар, який рекомендовано застосовувати, дозволяє проводити дренажі діаметром від 8 до 13,5 мм. Для запобігання черезмірного проникнення троакара у плевральну порожнину на ньому встановлений обмежувач. Дренаж фіксують до шкіри П-подібним швом, кінці нитки зав'язують бантиком.

При пневмотораксі дренування можна виконувати пункційним способом з допомогою провідника. Пункцію плевральної порожнини виконують під місцевою анастезівю у II—III міжребір'ї на передній поверхні грудей. Через голку (внутрішній діаметр 1,1-1,3 мм) вводять провідник (капронова нитка діаметром 0,9 мм). Після видалення голки по провіднику проводять дренажну поліхлорвінілову трубку (внутрішній діаметр 1,1 мм). У випадку тромбування трубки провідник дозволяв очистити її просвіт.

До дренажа приєднують аспіраційну установку. Для цього використовують електричні, водоструйні відсоси, а також трьохампульну систему Субботіна-Пертеса, діючу по принципу сполучених судин. Перша ампула, з'єднана з дренажною трубкою, служить для збирання рідини, яка виділяється із плевральної порожнини, дві другі - створюють негайний тиск в аспіраційній системі, який повинен бути 0,98-1,65 кПа (0,1-0,15 м вод.ст). Високе розрідження сприяв швидкому і повному розправленню легені і в ефективною профілактикою ускладнень, в першу чергу -емпієми плеври.

При дренуванні плевральної порожнини по Петрову-Бюдау (якщо неможна налагодити активну аспірацію або вона мало ефективна, має місце клапаний пневмоторакс) після введення гумової дренажної трубки в плевральну порожнину по описаній вище методиці на периферичний кінець дренажа необхідно надіти палець від гумової рукавички з проріззю і створений клапан оггустати в судину з дезінфекційним розчином .3 допомогою дренажа можна проводити орошення *шевральної порожнини. Для цого, як правило, використовують тонку трубку (внутрішній діаметр до 0,4 см) із запаяним кінцем і дрібними боковими отворами. Таку трубку - зрошувач краще вводити троакаром з малим діаметром (мал.).

Протипоказання Відсутність повітря, рідини в плевральній порожнині

Можливі ускладнення : Пошкодження легені, діафрагми, кровотеча, пневмоторакс (в результаті пошкодження легені, негерметичності дренажа).

Перша допомога : Аналогічно описаній в розділі "Торакоцентез". {^герметичність дренажа може бути зумовлено поганим затягуванням щкіри П-подібним швом, виходом назовні одного із бокових отворів дренажної трубки, порушенням цілості зовнішньої її частини.

Протипоказання. Облітерація плевральної порожнини.

Торакоцентез.

Показання. Введення дренажа , торакоскопа , інструментів (термокаутер , голка для біопсії та ін.) в плевральну порожнину.

Техніка. Торакоцентез можна виконати на різних ділянках грудної клітини взалежності від показань (див. Розділи "Дренування плебвральної порожнини" , "Торакотомія"). Якщо необхідно виконати торакоцентез бокової стінки грудної клітини , хворого кладуть на здоровий бік , під який підкладають валик , щоб міжреберні проміжки стали ширшими , якщо у ІІ-ИІ міжреберні' спереду - на спину. При дихальній недостатності торакоцентез можна виконувати у напівсидячому положенні хворого.

Після обробки операційного поля ( в радіусі не мнше 10см.) 0,25-0,5% розчином новокаіну проводять місцеву анастезію шкіри по проекції межребер"я, а більш довгою гопкою - анастезію підшкірної клітковини , м"язів. Просування головки вглибину повинно супроводжуватись постійним введенням розчину новокаїну. Прокол плеври звичайно викликає біль. Для визначення попадання голки у плевральну порожнину необхідно потягнути поршень шприца на себе - поступання в шприц повітря або другого вмісту вказує на те , що голка знаходиться у плевральній порожнині. Після цього голку злегка виймають із плевральної порожнини ( для анестезії паріетальної плеври ) і вводять 20-40 мл. розчину новокаїну. Потім голку , з'єднану з шприцем , повільно і перпендикулярно грудній стінці вводять в плевральну порожнину , постійно підтягуючи поршень шприца на себе.

Поступання вмісту плевральної порожнини в шприц дозволяє судити про глибину вільної плевральної порожнини , на яку можна вводити троакар або зажим , не боячись пошкодити внутрішні органи. Визначивши таким чином глибину вільної плевральної порожнини , розтинають шкіру на 1,5 -2см. , тупо розводять м"які тканини і вводять в плевральну порожнину троакар або зажим в залежності від мети торакоцентеза.Якщо після данної маніпуляції у плевральну порожнину вводять дренаж він фіксується П - подібним швом , кінці нитки завізуються бантиком.Робиться це для того щоб після видалення дренажа можна було затягти вузол та закрити рану , не порушуючи герметичності плевральної порожнини.Якщо дренаж на вводиться , рану зашивають 1-2 швами, та після чого накладають асептичну пов"язку.

Протипоказання. Відсутність вільної плевральної порожнини на ділянці, підлягаючий торакоцентезу.

Можливі ускладнення. Пошкодження легені , діафрагми , кровотеча.

Перша допомога. При підозрі на пошкодження внутрішніх органів (кровохаркання , кровотеча , поступання повітря із легені) заключається в негайному дренуванні плевральної порожнини з проведенням активної або пасивної аспірації її під постійним контролем стану хворого , органів черевної порожнини (якщо є підозра на пошкодження діафрагми) , функції легенів , характеру видаляємого вмісту , його кількості .Показані також рентгенологічні обстеження і торакоскопія .Призначаються гемостатичні засоби.Якщо стан хворого погіршується , необхідно ставити питання про оперативне втручання.