Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование (ХМ) – запись ЭКГ в условиях повседневной жизнедеятельности с помощью носимых регистраторов в течение 24-48 и более часов.

Показания к ХМ у больных ИБС

• Стенокардия покоя, так как проведение нагрузочной пробы (НП) бесполезно,

• СН со значимыми колебаниями толерантности к нагрузкам и при особых видах стенокардии (холодовой, эмоциогенной), так как НП часто могут быть отрицательны,

• Нестабильной стенокардии, так как проведение НП противопоказано.

• Существует даже чисто «холтеровский» диагноз – стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия или особая форма стенокардии. При этой форме приступы стенокардии покоя сопровождаются на ЭКГ элевацией сегмента ST (как это бывает при инфаркте миокарда, но быстро исчезающей), что можно выявить, как правило, только при ХМ.

• Особое значение приобретает ХМ при безболевой ИБС, когда только с его помощью возможна оценка тяжести состояния больного.

В качестве критериев ишемии миокарда приняты изменения на ЭКГ в виде смещений сегмента SТ относительно изолинии.

Характеристики ишемической депрессии сегмента SТ у больных ИБС (формула 1х1х1) следующие:

- горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ не менее чем на 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки J;

- продолжительность эпизода депрессии сегмента SТ не менее 1 мин;

- временной интервал между двумя подобными эпизодами не менее 1 мин.

Методика ХМ у больных ИБС

Для диагностики ишемических изменений ХМ ЭКГ проводят по стандартным методикам. Длительность ХМ определяется заданиями исследования. Для оценки изменений сегмента SТ считается достаточным 24-часовое мониторивание ЭКГ, для оценки терапевтических мероприятий - 48-часовое, для повышения достоверности результатов некоторые исследователи предлагали увеличить продолжительность мониторирования до 72 ч. Адекватная оценка результатов ХМ невозможна без дневника пациента, в котором отражена физическая активность больного в течение мониторирования, зафиксированы приступы стенокардии и другие жалобы, отмечен прием лекарственных средств и т.п. Крайне важно тесное сотрудничество врача и пациента при проведении холтеровского мониторирования для диагностики «безболевых» форм ишемии миокарда. Больной должен быть четко проинструктирован в отношении внимательной регистрации в дневнике приступов стенокардии, поскольку неотмеченные в дневнике приступы могут неправильно трактоваться - как эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС определяют следующие показатели.

- Суммарное количество ишемических эпизодов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые сопровождались ангинозным синдромом, и безболевые изменения - депрессии и элевации сегмента SТ).

- Суммарную, за период холтеровского мониторирования, длительность ишемии миокарда, в том числе и для бессимптомных изменений.

Последний показатель имеет важное прогностическое значение. Считается, что ишемия, продолжительность которой превышает 60 мин в сутки, независимо от наличия стенокардии увеличивает риск развития кардиоваскулярных осложнений, в частности инфаркта миокарда. Среди дополнительных показателей, которые характеризуют тяжесть состояния больного, можно назвать амплитуду сдвига сегмента SТ и среднюю продолжительность ишемического эпизода. Необходимо также отмечать появление во время ишемии миокарда нарушений ритма, что важно не только для диагностики, но и позволяет дифференцировать аритмогенные изменения сегмента SТ.

Повторное проведение холтеровского мониторирования позволяет контролировать эффективность терапии ИБС на основании динамики ЭКГ-показателей. Как правило, учитываются их статистически достоверные различия.

График изменения частоты сердечных сокращений (а), смещения сегмента RS– Т (б) и фрагменты длительной записи ЭКГ по Холтеру у больного ИБС: в – исходная ЭКГ, г – ЭКГ во время приступа стенокардии напряжения. Приступы стенокардии возникают при физической нагрузке, сопровождаются депрессией сегмента RS–T(б и г) и сочетаются с увеличением ЧСС (а). Красными стрелками обозначены эпизоды повышения ЧСС (а) и депрессии сегмента RS–T (б)

Связь изменений ST-T с болью.

Депрессия или элевация (чаще всего при инфаркте миокарда или постинфарктном рубце) ST появляется после болевого приступа или во время него. Чаще всего боль появляется через несколько минут после обнаружения снижения сегмента ST, но может появиться и одновременно с этими изменениями и в конечной фазе эпизода депрессии. Боль обычно исчезает быстрее, чем изменения сегмента ST, но иногда изменения сегмента ST регистрируются до появления жалоб. В таких случаях, выполненная слишком поздно, хотя и еще во время болей, ЭКГ может быть без изменений.

Антиангинальный тест

Для определения исходной толерантности к физической нагрузке (ТФН) и выраженности ее спонтанных колебаний первоначально пациенту проводится холтеровское мониторирование в течение суток на фоне отмены антиангинальной терапии. Для купирования приступов стенокардии больной может принимать нитроглицерин. При невозможности полной отмены, целесообразно проведение исследования на фоне монотерапии антиангинальным препаратом, желательно длительного действия.

Во время исследования больной выполняет 4 или более физические нагрузки в виде подъемов по лестнице в определенное время дня: утром, после обеда, вечером и сразу после ночного сна. Рекомендуется проведение лестничных проб в 10, 13, 16, 19 часов и после подъема утром. Подъем по лестнице осуществляется в привычном для пациента, равномерном темпе, до появления любых жалоб (предвестники ангинозных болей, выраженная одышка, усталость, сердцебиение и пр.). В дневнике больной указывает время начала и окончания подъема, количество пройденных ступеней лестницы. Моменты начала и окончания подъема дополнительно отмечаются нажатием кнопки «действие» на мониторе.

Для определения эффективности антиангинальных препаратов проводятся тестовые разовые приемы каждого препарата в средней дозе под контролем суточного ЭКГ-мониторирования по следующей схеме: пациент выполняет лестничную пробу до разового приема, затем через 2, 5 и 8 часов после приема препарата. Рекомендуемый режим: 10:00-10:30 – исходная лестничная проба, 11 часов – прием препарата, лестничные пробы в 13, 16, 19 часов.

Для оценки толерантности к физической нагрузке (ТФН), зная вес пациента и количество пройденных ступеней, вычисляется объем выполненной работы (ОВР, кг х м) как произведение веса пациента (кг) на количество ступеней и на высоту ступени (м). Поскольку высота ступени обычно равна 0,15 метра:

ОВР = 0,15 х вес пациента х количество ступеней.

Об эффективности препарата судят по увеличению порогового ОВР при лестничных нагрузках после приема антиангинальных средств по сравнению с исходным пороговым ОВР при подъеме по лестнице до его приема утром. Препарат считается эффективным при увеличении порогового ОВР на величину, в два раза превышающую спонтанные колебания ОВР. Если на фоне приема препарата при нагрузке не развивается ишемии миокарда, то препарат можно считать высокоэффективным. О продолжительности эффекта можно судить по динамике порогового ОВР при лестничных нагрузках через 2, 5 и 8 часов от разового приема препарата.

Для оценки антиишемической терапии в клинической практике также можно использовать критерии, разработанные Nademanee K. (1988):

• Снижение на 72% числа ишемических эпизодов за сутки.

• Снижение на 95% общей длительности ишемии за сутки.