Клиника поражения и особенности ее проявления при различных путях поступления организм. Дифференциальная диагностика поражении.

Клиника поражения ОВ кожно-нарывного действия отличается сложностью многообра­зием в зависимости от путей поступления, дозы или концентрации ОВ, экспозиции т.д.

При применении артиллерийских и авиационных средств химического нападения стойкие ОВ (иприт, люизит). Превращаются частично в состояние пара и аэрозоли, частично "разбрызгиваются" в капельно-жидком виде. В результате этого, в зависимости от степени диспергирования, температуры воздуха, быстроты надевания противогаза и средств защиты кожи могут быть: 1) поражения кожи от воздействия иприта в капельно-жидком виде и в состоянии пара и аэрозоля одновременно; 2) ингаляционные пора­жения от воздействия паров и аэрозолей иприта на органы дыхания (и одновременно на таза},

В боевых условиях чаще будут сочетанные одновременные поражения кожи и орга­нов дыхания различной степени тяжести.

Характеристика сочетанных поражении ипритом и поражении отдельных органов

Степень поражения	Кожные покровы	Органы дыхания	Глаза	ЖКТ	Общее состояние
Легкая срок лечения 7-14 дней	Отдельные участки поражения открытых частей тела 1-2 степени	Катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных путей	Коньюктивит	-	Вполне удовлетворительное, субфебрилитет, слабость
Средняя срок лечебная 15-50 дней	Множественные участки поражения 1-11 степени, небольшие очаги 111 степени поражение гениталии и талии 1-11 степени	Трахеоброн-хит	Гнойный коньюнктивит, катаральный кератит	Катараль-ный эзофагогастрит	Удовлетворительное или средней тяжести температура тела до 38оС, угнетение ЦНС и сонливость
Тяжелая срок лечебная 2-4 мес.возможны летальные исходы в 30%, пораженных этой группы	Множественные участки поражения 11-111степени, обширные поражения 1,11,111 степени, поражение гениталии 11-111 степени	Бронхопневмония бронхиолитпсевдомембранозный процесс	язвенный кератит гнойный коньюнктивит	стоматит эзофагит кровоизлияния и язвы в желудке, геморрагический колит	Тяжелое состояние, температура тела 39оС и выше, лейкоцитоз с переходом в лейкопению, инфекционно-септические осложнения, истощение кахексия.

Могут быть также комбинированные поражения при одновременном огнестрельном ранении и пероральные поражения. Причем местное действие ОВ всегда сопровождается резорбтивным действием на весь организм. Поражение этими ОВ в принципе протекйеЮ1 однотипно с проявлениями местного и резорбтивного действия. Однако наблюдаются ха­рактерные особенности, позволяющие клинически дифференцировать ипритные и люизитные поражения.

Для поражений ипритом и азотистым ипритом характерны:

1) Отсутствие раздражающего действия и болезненности;

2) Сравнительно медленное развитие клиники поражения, наличие скрытого периода, когда клинические признаки поражения отсутствуют, продолжительностью от 1-2 до 8-10 ч. от момента воздействия иприта;

3) Медленное затяжное течение воспалительных процессов, трофические и иммунологи­ческие нарушения, склонность к инфицированию, медленное заживление.

При поражении люизитом характерны:

1) Выраженное раздражающее действие, болезненность на месте его поражения.

2) Сравнительно быстрое развитие клиники поражения без скрытого периода, уже через 5-20 мин. проявляются признаки воспаления.;

3) Вследствие раздражающего действия люизита и нарушения слизистой стенки, люизитные поражения сопровождаются выраженной отечностью тканей;

4).Более быстрое течение воспалительного процесса и более быстрое заживление.

Поражения кожи возникают при попадании капель этих ОВ на кожу и обмундирование, а также при воздействии паров и аэрозолей ОВ.

Поражение кожи ипритом может быть 1,11,111 степени. В динамике поражение кожи ипритом проходит пять стадии:

1) Скрытый период.

2) Стадии эритемы.

3) Везикуло-буллезная.

4) Язвенно-некротическая.

5) Заживления.

Скрытый период является характерным для ипритных поражений. В этот период иприт всасывается в кожу, но не вызывает никаких субъективных ощущении и объектив­ных изменении. Продолжительность скрытого периода колеблется от 2-3 до 10-12 ч.

Стадия эритемы - после скрытого периода появляется эритематозное пятно бледно-розового цвета с размытыми, нечетко ограниченными краями. Обычно эритема плоская, малоотечная, не повышается над здоровой кожей. Отмечается лишь умеренная инфильтра­ция с утолщением кожной складки. Эритема малоболезненна, как правило, отмечается только зуд, иногда очень интенсивный, в особенности при обширной эритемы и согревании (в постели).

Везикуло-буллезная стадия - через 12-24 ч. после попадания капель иприта на кожу усиливающаяся экссудация приподнимает эпидермис и по краю эритемы образуются мелкие пузырьки, везикулы заполненные серозной жидкостью - ипритное ожерелье". В дальнейшем пузырьки увеличиваются, начинают сливаться друг с другом и образуются большие пузыри.

Размеры пузыря могут быть различными в зависимости от дозы ОВ и площади расте­кания его. Пузыри напряжены прозрачным экссудатом характерного янтарно-желтого цвета. В окружности пузыря всегда имеется воспалительная эритема. Ипритные пузыри малоболезненны; ощущается чувство напряжения, сдавления и ноющая боль.

Язвенно-некротическая стадия - при вскрытии поверхностного пузыря образуется эрозия, которая обычно протекает более благоприятно, и заживление идет эпителизации со струпом. При глубокой форме образуется некротическая фермах язва. Причем в течение 5-10 дней продолжается увеличение язвы и отторжение некротических масс. Только недели через две начинается медленное заживление с вялыми грануляциями, что объясняется нервно-трофическими нарушениями в окружности пораженных тканей.

Очень часто происходит инфицирование язвы, которое еще больше замедляет процесс заживления. Язвы заживают рубцеванием через 2-4 мес.

Поражение 1 степени (поверхностно-эритематозная форма) развивается в тех случаях, когда иприт всасывается кожу в минимальных дозах. При этом скрытый период, как правило, длится 1.0-12 ч. После этого появляется эритеме, сопровождающаяся зудом. В дальнейшем пузыри не образуются. Через 3-5 сут. эритема постепенно исчезает. Иногда наблюдается шелушение эпидермиса и остается пигментация, которая держится до 1-2 мес.

Поражение 11степени - (поверхностная везикулезно-буллезная форма)При этом скры­тый период длится 6-12 ч. После этого появляется эритема с инфильтрацией кожи, затем примерно через сутки, образуются мелкие везикулы или поверхностные пузыри, чаще на­полненные серозным экссудатом. Через несколько суток пузыри спадаются т образуются сухой струп. Через 2-3 нед. начинается эпителизация и отторжение струпа с периферии. Через 3-4 нед. струп отпадает, обнажая молодой эпителии розового цвета с зоной пиг­ментации.

Поражение Ш степени – (глубокая буллезно-язвенная форма) при которой скрытый период длится 2-6 ч., эритема более отечная, пузыри образуются быстро, на 2-3 сутки они вскрываются и образуются язвы, заживающие рубцеванием через 2-4 мес.

Поражение люизитом - характеризуется резкой болезненностью, коротким скрытым периодом, резко выраженными явлениями отека тканей и более быстрым заживлением.

Сравнительная характеристика поражений кожи ипритом и люизитом.

Поражение ипритом	Поражение люизитом
При попадании на кожу	При попадании на кожу
Субъективные ощущения отсутствуют	Вскоре появляются боль и жжение.
Полное всасывание через 20-30 мин	Полное всасывание через 5-10 мин.
Скрытый период 2-12 час.	Скрытый период 15-20 мин.
Эритема малоболезненна, малоотечна, сопровождается зудом.	Эритема ярко-красная, резко болезненна, отечна, выступает над здоровой кожей.
Образование пузырей через 12-24 ч	Образование пузырей через 2-3 ч.
Вначале мелкие везикулы по периферии, эритемы, которые сливаются.	Сразу образуются крупные пузыри.
Воспалительный процесс достигает максимума через 10-14 сут., стадия регенерации начинается через 2-4 нед.	Воспалительный процесс достигает максимума через 2-3 сут., регенерация начинается примерно через неделю
Заживление очень медленное, через 1-4 нед	Заживление очень медленное, через 3-4 нед.
После заживления остается пигментация.	Пигментации не наблюдается

Резорбтивное действие иприта.

Наиболее характерны следующие нарушения.

Изменения со стороны нервной системы;

У пораженных отмечаются угнетенное, депрессивное состояние, вялость, сонливость, подавленное настроение. Они замкнуты, молчаливы, апатичны, предпочитают уединение, без­участны к окружающему, иногда часами лежат молчаливо.

При тяжелых поражениях может быть шокоподобное состояние. Возбуждение со спутанным сознанием и судорогами встречается редко, является признаком очень тяжелого пора­жения и, как правило, предвещает неблагоприятный исход в ближайшие часы.

Повышение температуры тела отмечается почти всегда как результат ипритной интоксикации, не связанный с инфекцией.

Органы пищеварения, как правило, всегда страдают даже при кожно-резорбтивных и ингаляционных поражениях. Наблюдается боли в подложечной области, повышенная сали­вация, тошнота, нередко рвота и понос. Эти явления в остром периоде объясняются резорбтивным действием иприта.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, гипотензия, аритмия, в тяжелых случаях "нитевидный пульс", коллапс, цианоз.

Характерны изменения состава крови. В первые дни наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и некоторое сгущение крови. Затем в тяжелых случаях развиваются лимфопения и лейкопения с дегенаритивными изменениями (токсическая зернистость), а также может быть ипритная анемия. Лейкопения и анемия являются следствием дегене­ративных изменении кроветворных органов, вызванных нарушениями нуклеопротеидного обмена. Иприт вызывает глубокие нарушения обмена веществ и прежде всего белкового обмена, в сторону повышенного распада тканевых белков с увеличением в моче общего азота, аммиака, креатинина и фосфора. Нарушайся также углеводный обмен и жировой обмен. Нарушения обмена веществ и потеря аппетита приводят к прогрессирующему ис­худанию пораженных, к потере массы тела, на 10-20%.В тяжелых случаях развивается ипритная кахексия.

Всегда следует иметь в виду снижение иммунных свойств вследствие лейкопении и истощения организма и опасность инфекционных осложнении ,в особенности опасность пневмонии.

При тяжелых случаях острой ипритной интоксикации может наступить смертельный исход впервые 2-3 сут. при явлениях угнетения ЦНС и коллапса.

Резорбтивное действие - люизита также развивается более бурно и характеризуется резкими нарушениями со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем (сосудистый яд) и легких.

В тяжелых случаях вначале отмечаются возбуждение, слюнотечение, тахикардия, одышка тошнота, рвота. Затем вскоре наступают угнетение ЦНС, вялость, апатичность и адинамия, коллапс, нередко кровавый понос. Часто развивается отек легких с кровоизлияни­ями, резкое сгущение крови. Смерть наступает в первые сутки при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности, кровоизлиянии и угнетения ЦНС. В более легких случаях изменения носят такой же характерно выражены умеренно :возбуждение или угнетение, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, тахикардия, гипотензия, умеренное сгущение крови. Все эти симптомы держатся 2-5 сут.

Ингаляционные поражения могут быть легкой, средней и тяжелой степени. Для иприт­ных поражении характерно отсутствие раздражающего действия. В момент отравления ощу­щается только слабый запах горчицы или чеснока и почти отсутствуют болевые ощуще­ния. Характерно также наличие скрытого периода, признаки поражения появляются через несколько часов При ингаляционном поражении органов дыхания одновременно поража­ются и глаза.

Ингаляционные поражения легкой степени - скрытый период длится от 6 до 12 часов, после этого развивается катаральный коньюнктивит и катаральное воспаление сли­зистых верхних дыхательных путей.

Симптомы: резь и болезненность в глазах, слезотечение, светобоязнь, гиперемия коньюнктив. Со стороны органов дыхания: сухой кашель, гиперемия слизистых, насморк, чихание, охриплость голоса. Отмечается общая слабость, головные 6оли, субфебрильная температура. Местные изменения со стороны глаз и верхних дыхательных нарастают в течение 1-2 сут. Появляются слизисто-гнойные выделения из носа, усиливается кашель и явления конъюнктивита. Затем воспалительные явления стихают и через 7-10 дней наступает выздоровление. Такие пораженные будут проходить лечение в команде выздо­равливающих или в госпитале легкораненых. (В Г Л Р ).

Поражение средней тяжести - характеризуются развитием гнойного трахеобронхита и гнойного конъюнктивита. Скрытый период длится от 2 до 5 ч. Заболевание начинается с таких же симптомов, что и при легкой степени, но они выражены сильнее. К ним при­соединяются боли за грудиной, резкая слабость, угнетенное состояние, температура тела по­ются до 37,5-38 С. Слизистые горла и носа гиперемированы, отечны. Со стороны глаз отмечается интенсивное жжение и резь гиперемия и отечность коньюктив и век. Иногда наблюдается катаральное воспаление роговицы, она выглядит шероховатой, диффузно по­мутневшей. На вторые сутки появляется сильный кашель с серозно-гнойной мокротой, сухие, иногда влажные хрипы в легких из носа гнойное отделяемое, иногда гнойные корки, гнойный конъюнктивит. Бронхит принимает затяжной характер и длится 2-3 нед. Выздоровление наступает через 3-4 нед. Такие пораженные требуют госпитального ле­чения.

При тяжелых ингаляционных - поражениях развивается ипритная бронхопневмония и нисходящий псевдомембранозный процесс. Скрытый период короткий. Уже через 30/-60 мин. появляются насморк, сухость и першение в горле, боли за грудиной и при глотании, сильный кашель.

Тяжелое поражение - общерезорбтивное действие иприта проявляется резким угнетением состояния, сонливостью, апатией, тахикардией, одышкой, иногда рвотой. Температура тела повышается до 38-39 С, пульс 100-120 ударов в 1 мин. Примерно со второго дня появляется серозно-гнойная мокрота. При аускультации прослушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, затем обильные средне и крупнопузырчатые хрипы. Часто развивается многоочаговая сливная пневмония с присоединением инфекции. В трахеях и бронхах развивается псевдомембранозный процесс: резко воспаленная слизистая оболочка местами отторгается, мокрота густая, вязкая с примесью гнойно - некротических пленок.

Общее состояние больных тяжелое, диурез уменьшен, в моче определяется белок и цилиндры, а крови лейкоцитоз. На 4-7 сут, при явлениях резких нарушении дыхания сердечно-сосудистой и Ц Н С (иногда от асфиксии некротическими пленками), возможен летальный исход. Со стороны глаз после скрытого периода развивается конъюнктивит: тяжелый гнойный конъюнктивит, помутнение роговицы, поверхностные или глубокие язвы на роговой оболочке. При благоприятном течении через 5-7 сут. состояние больного начинает улучшается, но заболевание длится долго. Могут быть тяжелые осложнения: отек легких, абсцесс или гангрена легкого. Больные худеют, лейкоцитоз сменяется лейкопе­нией вследствие поражения красного костного мозга и нарушения кроветворения, нару­шаются иммунные свойства, могут быть различные инфекционные осложнения. Возможен леталь­ный исход через 1-2 мес. от осложнений.

Ингаляционные поражения люизитом. В случае легких поражении в момент нахождения в отравленной атмосфере появляется чувство интенсивного жжения и боли в носу, носоглотке. Затем отмечается боли за грудиной, слезотечение, слюнотечение, чихание, кашель, истечение из носа, нередко головная боль, тошнота и рвота. Слизистые носа и зева гиперемированы и отечны. Явления раздражения слизистых стихают в течение ближайших часов, но ринит, ларинофаринвит и трахеит остаются несколько дней. В более тяжелых случаях раздражение слизистых бывает очень сильным. Явления интоксикации быстро нарастают, первоначальное возбуждение сменяется, угнетением. Пульс замедлен, дыхание затруднено. Уже в первые часы на слизистых обнаруживаются очаги некроза и кровоиз­лияния. Если поражение ограничивается трахеобронхитом, может наступить выздоровление. В очень тяжелых случаях развивается серозно-гемрагическая пневмония с отеком легких. Общее состояние очень тяжелое. Наблюдаются резкое сгущение крови, прогрессирующее снижение кровяного давления и ослабление сердечной деятельности, цианоз, кашель с выделением серозно-гнойной мокроты с при­месью крови. Смерть может наступить в первые сутки при явлениях адинамии, коллапса и