ПСИХОТИКА

продуктивными расстройствами. Ранние дебюты заболевания чаще наблюдаются у мальчиков (соотношение полов составляет 3,5:1). У детей очень редко можно видеть такие типичные проявления шизофрении, как бред воздействия и псевдогаллюцинации. Преобладают расстройства двигательной сферы и поведения: кататоническая и гебефреническая симптоматика, расторможенность влечений или,

наоборот, пассивность и равнодушие. Вся симптоматика характеризуется простотой и стереотипностью. Обращают на себя внимание монотонный характер игр, их стереотипность и схематизм. Нередко дети подбирают для игр особые предметы (провода, вилки, обувь), пренебрегают игрушками. Иногда отмечается удивительная односторонность интересов. Хотя типичные признаки шизофренического дефекта (отсутствие инициативы, аутизм, безразличное или неприязненное отношение к родителям) можно наблюдать практически у всех больных, они нередко сочетаются со своеобразной задержкой психического развития, напоминающей олигофрению. Крепелин выделял в качестве

самостоятельной формы пфропфшизофрению, сочетающую в себе черты олигофрении и шизофрении с преобладанием гебефренической симптоматики. Изредка отмечаются формы заболевания, при которых предшествующее манифестации шизофрении психическое развитие происходит, наоборот, ускоренными темпами: дети рано начинают читать и считать, интересуются книгами, не соответствующими их возрасту. В частности, замечено, что параноидной форме шизофрении нередко предшествует преждевременное интеллектуальное развитие. В пубертатном возрасте частыми признаками дебюта шизофрении является дисморфоманический синдром и симптомы деперсонализации. Медленное прогрессирование симптоматики, отсутствие очевидных галлюцинаций и бреда могут напоминать невроз. Однако в отличие от неврозов такая симптоматика никак не зависит от имеющихся стрессовых ситуаций, развивается аутохтонно. К типичной для неврозов симптоматике (страхам, навязчивостям) рано присоединяются ритуалы и сенестопатии.

Маниакально-депрессивный психоз в раннем детском возрасте не возникает. Отчетливые аффективные приступы можно наблюдать у детей не моложе 12-14 лет. Довольно редко дети могут пожаловаться на чувство тоски. Чаще депрессия проявляется соматовегетативными расстройствами, нарушениями сна и аппетита, запором. О депрессии могут свидетельствовать стойкая вялость, медлительность, неприятные ощущения в теле, капризность, плаксивость, отказ от игр и общения со сверстниками, чувство никчемности. Гипоманиакальные состояния более заметны для окружающих. Они проявляются неожиданной активностью, говорливостью, непоседливостью, непослушностью, снижением внимания, неспособностью соизмерить действия со своими силами и возможностями. У подростков чаще, чем у взрослых больных, наблюдается континуальное течение заболевания с постоянной сменой аффективных фаз.

У маленьких детей редко наблюдаются очерченные картины невроза. Чаще отмечаются кратковременные невротические реакции вследствие испуга, неприятного для ребенка запрета со стороны родителей. Вероятность таких реакций выше у детей с явлениями резидуальной органической недостаточности. Четко выделить характерные для взрослых варианты неврозов (неврастению, истерию, обсессивно-фобический невроз) у детей не всегда представляется возможным. Обращают на себя внимание незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание соматовегетативных

и двигательных расстройств (энуреза, заикания, тиков). Сухарева подчеркивала, что закономерностью является то, что чем младше ребенок, тем однообразнее, монотоннее симптоматика невроза.

Довольно частым проявлением детских неврозов являются самые различные страхи. В раннем детстве это боязнь животных, сказочных персонажей, героев кинофильмов, в дошкольном и младшем школьном возрасте - страх темноты, одиночества, разлуки с родителями, смерти родителей, тревожное ожидание предстоящей учебы в школе, у подростков - ипохондрические и дисморфофобические мысли, иногда страх смерти. Фобии чаще возникают у детей с тревожно-мнительным характером и повышенной впечатлительностью, внушаемостью, боязливостью. Появлению страхов способствует гиперпротекция со стороны родителей, заключающаяся в постоянных тревожных опасениях за ребенка. В отличие от навязчивостей у взрослых детские фобии не сопровождаются сознанием чуждости, болезненности. Как правило, нет целенаправленного стремления избавиться от страхов. Навязчивые мысли, воспоминания,

навязчивый счет для детей не характерны. Обильные идеаторные эмоционально не окрашенные навязчивости, сопровождающиеся ритуалами и замкнутостью, требуют проведения дифференциальной диагностики с шизофренией.

Развернутых картин истерического невроза у детей также не наблюдается. Чаще можно видеть аффект-респираторные приступы с громким плачем, на высоте которого развиваются остановка дыхания и цианоз. Иногда отмечается психогенный избирательный мутизм. Причиной таких реакций может быть запрет родителей. В отличие от истерии у взрослых детские истерические психогенные реакции возникают у мальчиков и девочек с одинаковой частотой.

Основные принципы психических расстройств в детском возрасте существенно не отличаются от методов, применяемых у взрослых. Ведущим в лечении эндогенных заболеваний является

психофармакотерапия. При лечении неврозов психотропные средства сочетают с психотерапией.

55. Учение П.Б.Ганнушкина о расстройствах личности. Параноическое и эмоционально неустойчивое расстройство личности.

Психопатии (расстройства личности), наряду с неврозами, являются основными клинико-нозологическими формами пограничной психиатрии. Под психопатиями понимают стойкую непрогредиентную патологию личности в целом, в результате ее неправильного, искаженного формирования, которая проявляется, главным образом, в эмоциональноволевой сфере и поведении и приводит к нарушению социальной адаптации. Ганнушкиным сформулированы кардинальные признаки психопатий, которые позволяют отграничивать психопатии от крайних вариантов характерологической нормы

1)Тотальность психопатических качеств. У психопатов патологические черты характера определяют весь психический облик индивида: особенности эмоциональности, волевых качеств, в какой-то степени мышления, мировоззрения, интересов, установок, влечений, и способы поведения. Психопатические качества проявляются везде: в семье, в быту, в служебном коллективе. Последнее положение не безоговорочно. Бывают так называемые «домашние психопаты». В семье такая личность может вести себя как тиран, командует близкими, устраивает скандалы по пустякам, держит их в постоянном страхе и напряжении. На службе это выдержанный, спокойный, неконфликтный, исполнительный работник. Возможна обратная ситуация. В трудовом коллективе человек ведет себя как возбудимый психопат, дома — он уравновешенный, тихий, заботливый муж и отец, находящийся в подчинении у жены

2)Относительная стабильность, малообратимость психопатических качеств. Впервые проявляясь в детстве, пубертатном, юношеском или молодом возрасте, психопатические свойства сохраняются в течение многих лет, нередко всю оставшуюся жизнь. Вместе с тем их выраженность, качественные особенности могут претерпевать определенные изменения, но в пределах ресурсов психопатической личности. Таким образом, психопатия является стойким, но не застывшим, неизменным патологическим состоянием.

3)Патологические свойства личности у психопатов настолько выражены, что нарушают их социальную адаптацию. Этот признак психопатий — важнейший. Нарушение социальной адаптации проявляется по-разному, в зависимости от клинического варианта и глубины психопатии. Одного психопата микросоциальное окружение отторгает из-за его конфликтности, неуживчивости, грубости. У другого возникают проблемы на службе и дома из-за неуверенности,

неспособности принять быстрое и ясное решение, постоянных сомнений. Существенна такая особенность психопатов,

как некритичность к собственным патохарактерологическим особенностям и поведению. Иногда психопаты формально признают себя людьми с трудным характером, однако во всех своих неудачах обвиняют не себя, а окружающих. Психопатические свойства, создавая проблемы во взаимоотношениях с окружающими, иногда способствуют, в конечном счете, служебным достижениям. Интеллектуальный уровень, профессиональные способности у части психопатов бывают весьма высокими.

3.1. Клинические варианты и проявления психопатий 1) Астеническая, 2) Психопатия тревожно-мнительного типа,

3) Психастеническая, 4) Шизоидная, 5) Неустойчивая, 6) Истерическая, 7) Эксплозивная, 8) Эпилептоидная, 9)Паранойяльная, 10) Мозаичные (недифференцированные) психопатии

Паранойяльная психопатия

Ее признаками считаются чрезмерная чувствительность больных к неудовлетворению своих притязаний; злопамятность, не позволяющая прощать оскорбления, обиды и нанесение ущерба; подозрительность и стремление искажать нейтральные или дружеские действия других, представляя их как зловредные и проявления пренебрежения; воинственное, сопровождающееся угрозами отстаивание своих прав в каждой ситуации; склонность к патологической ревности; чрезмерная самоуверенность, ощущение собственной важности; поглощенность мыслями, что все находятся в заговоре против них. Важнейшей чертой этого типа является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в первостепенной важности того, чем они заняты, и того, что они сделали Поэтому малейшее усовершенствование, сделанное ими, представляется выдающимся изобретением, а выявление распространенных нарушений и даже недочетов — потрясающими разоблачениями, их формальные требования — высокопринципиальными. Они всегда претендуют на исключительное положение, на то, чтобы все делалось так, как они считают нужным Претендуя на лидерство, обычно сплачивают вокруг себя людей недалеких и недовольных своим положением. Не получая признания своих «выдающихся» качеств и деяний, удовлетворения своих притязаний и требований, озлобляются, всюду видят врагов и завистников, злонамеренные козни против них. Начинают изощренно и даже жестоко преследовать своих мнимых врагов и действительных противников, считая, что те преследуют их («преследуемые

преследователи»). У паранойяльных психопатов в возрасте 30-40 лет (в период социальной зрелости) часто формируется устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, преследования, сутяжничества, изобретательства, переоценки собственной значимости, которые могут постепенно трансформироваться в систематизированный бред (паранойю). Борьба за удовлетворение своих притязаний и наказание обидчиков становится главным делом жизни,

самоцелью, своего рода профессией. Параноики часто испытывают удовлетворение от этой деятельности. Фон настроения у них нередко гипертимный Сверхценные и паранойяльные идеи сохраняются в течение многих последующих лет и постепенно нивелируются лишь в старости. Склонность к образованию сверхценных идей и паранойяльному бредообразованию — важнейшая характеристика паранойяльной психопатии. При смешанных (недифференцированных) психопатиях сочетаются проявления разных клинических вариантов патологии личности: например, сосуществуют истерические, тревожно-мнительные и шизоидные черты Выделить доминирующие

патохарактерологические особенности не удается.

Эмоциональная(Эксплозивная (возбудимая) психопатия. Главные проявления — чрезмерная возбудимость, импульсивность, взрывчатость, конфликтность, вплоть до злобности и агрессивности. Эксплозивные психопаты вступают в конфликты с окружающими по самым незначительным поводам, не считаясь с ситуацией, часто во вред

себе. Плохо контролируют поведение. В ссорах быстро переходят на крик, брань, могут устроить драку, не соразмеряя собственные силы и физические возможности соперника. На работе вступают в открытые конфликты и не только с подчиненными, но и с начальством, из-за чего медленно продвигаются или не продвигаются по службе. Наживают себе множество врагов. Членов семьи часто держат в страхе. С домашними прибегают к рукоприкладству, подвергают телесным наказаниям детей. Настроение изменчивое. Без видимой причины оно временами приобретает дисфорическую окраску, в связи с чем изыскивается любой повод для ссоры. Эксплозивные реакции интенсивные, но обычно короткие. После очередного конфликта наступает временная эмоциональная разрядка. Устойчивые дружеские связи устанавливают с трудом. Окружающие сторонятся их, опасаясь ссор и оскорблений. Психопаты этого типа крайне

болезненно переносят эмоциональное отвержение и любые стрессы. Бывают склонны к импульсивным самоповреждениям и суицидам. Речь и движения обычно быстрые. Легко

выполняют работы, не требующие больших временных затрат, но труд, требующий длительной концентрации внимания, усидчивости, переносят плохо. При

неврологическом обследовании часто выявляются признаки ранней церебрально-органической недостаточности.

Целями лечения психопатии являются перестройка личностных установок, изменение оценки своего Я, формирование правильного понимания принципов своих отношений с окружающими. Лекарственные средства позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий — эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение.

Назначение психотропных препаратов может лишь частично способствовать улучшению адаптации, компенсации той или иной личностной черты. При стойком снижении настроения назначают антидепрессанты, при постоянной тревоге — транквилизаторы. Антидепрессанты (особенно серотонинергические) оказались также эффективны для лечения навязчивостей. При выраженной возбудимости, несдержанности, асоциальных поступках назначают нейролептические средства — неулептил, сонапакс, этаперазин, трифтазин, малые дозы галоперидола, хлорпротиксен и эглонил. Особенно эффективны нейролептики при паранойяльной психопатии: они снижают аффективную напряженность данных пациентов, уменьшают подозрительность. Нейролептики уменьшают выраженность навязчивостей, избавляют психастеников от «избыточности» мышления («мыслительной жвачки»). Наличие отчетливых эмоциональных

вспышек (дисфории) может указывать на необходимость назначения противосудорожных средств. Наиболее часто в этом случае назначают карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин также показан пациентам с аффективными психопатиями и отчетливыми колебаниями настроения (по типу циклотимии). Следует быть осторожным в назначении психопатам средств с отчетливым эйфоризирующим эффектом (барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, мепробамата, оксибутирата натрия, психостимуляторов), поскольку у них быстрее, чем у кого-либо, формируется

зависимость от этих средств. При расстройствах сна лучше использовать седативные нейролептики и антидепрессанты (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс, амитриптилин). По общему признанию специалистов, ведущую роль в лечении психопатий (особенно краевых) должна играть психотерапия

собственной неполноценности, неуверенности в себе, постоянным попыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике со стороны; по склонности отказываться вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не появится уверенность, что не будут подвергнуты критике; по весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тенденции преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуации, избегая некоторые из них, что, однако, не достигает устойчивых фобий (навязчивых опасений); по ограниченному образу жизни, позволяющему чувствовать себя в безопасности. Большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности составляют две главные черты. В себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеянными и подвергнутыми

осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя — следствие отгороженности от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, достаточно общительны. Невыносимой оказывается обстановка, в которой они становятся предметом недоброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправедливым обвинениям. Склонны к депрессивным реакциям, во время которых могут исподволь и тайком подготавливать самоубийство или оказываются способными на неожиданные отчаянные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения увечий или убийств обидчиков).

Целями лечения психопатии являются перестройка личностных установок, изменение оценки своего Я, формирование правильного понимания принципов своих отношений с окружающими. Лекарственные средства позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий — эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение.

Назначение психотропных препаратов может лишь частично способствовать улучшению адаптации, компенсации той или иной личностной черты. При стойком снижении настроения назначают антидепрессанты, при постоянной тревоге — транквилизаторы. Антидепрессанты (особенно серотонинергические) оказались также эффективны для лечения навязчивостей. При выраженной возбудимости, несдержанности, асоциальных поступках назначают нейролептические средства — неулептил, сонапакс, этаперазин, трифтазин, малые дозы галоперидола, хлорпротиксен и эглонил. Особенно эффективны нейролептики при паранойяльной психопатии: они снижают аффективную напряженность данных пациентов, уменьшают подозрительность. Нейролептики уменьшают выраженность навязчивостей, избавляют психастеников от «избыточности» мышления («мыслительной жвачки»). Наличие отчетливых эмоциональных вспышек (дисфории) может указывать на необходимость назначения противосудорожных средств. Наиболее часто в этом случае назначают карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин также показан пациентам с аффективными психопатиями и отчетливыми колебаниями настроения (по типу циклотимии). Следует быть осторожным в назначении

психопатам средств с отчетливым эйфоризирующим эффектом (барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов, мепробамата, оксибутирата натрия, психостимуляторов), поскольку у них быстрее, чем у кого-либо, формируется зависимость от этих средств. При расстройствах сна лучше использовать седативные нейролептики и антидепрессанты (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс, амитриптилин). По общему признанию специалистов, ведущую роль в лечении психопатий (особенно краевых) должна играть психотерапия. Лишь с ее помощью можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем Я и помочь найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разными — индивидуальный и групповой. Конкретные методы психотерапии применяются с учетом формы психопатии, индивидуальных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с популярностью психодинамических воззрений на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа.

57. Расстройства привычек и влечений (пиромания, клептомания, трихотиломания и др,).

Расстройства привычек и влечений — группа психических расстройств, характеризующихся периодической неспособностью противостоять импульсивным желаниям совершать опасные для себя и окружающих действия. Расстройства не обусловлены приёмом психоактивного вещества, соматическим, неврологическим заболеванием

или другим психическим расстройством. Частота — 1–3% населения. Влечения являются важным компонентом структуры личности. Их нарушения могут выступать в качестве симптомов различных заболеваний, изредка они рассматриваются как самостоятельное расстройство. К этой группе относятся нарушения и извращения аппетита, импульсивные действия, импульсивные влечения и некоторые другие расстройства. Импульсивные действия являются признаком глубокого психического расстройства. Они возникают без видимой причины и контроля сознания, внезапны, стремительны, кратковременны (секунды, минуты). В это время лица могут совершать агрессивные поступки, куда-то бежать, наносить себе повреждения и т.д. Импульсивные влечения проявляются неосознаваемым, овладевающим рассудком стремлением к совершению поступков и действий, неадекватных существующей ситуации, не свойственных установкам личности и несовместимых с его интересами.

Дипсомания — это периодически возникающее непреодолимое влечение к злоупотреблению алкоголем. В межприступные периоды потребность в употреблении алкоголя отсутствует. Дипсоманию нужно отличать от псевдозапоев, возникающих при хроническом алкоголизме. Псевдозапои развиваются на фоне систематического

злоупотребления алкоголем. Перерывы в пьянстве при них обусловлены внешней ситуацией и не сопровождаются исчезновением влечения к алкоголю

Дромомания — непреодолимое влечение к перемене мест, бродяжничеству. Без какой-либо оценки последствий своего поступка больной оставляет работу, семью и отправляется в поездку куда попало без учета возможностей оплатить предстоящие расходы.

Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Поскольку хищения немотивированны, а украденные вещи больным совершенно не нужны, после кражи больные оставляют их без внимания, выбрасывают или дарят знакомым. После каждого эпизода развивается депрессия. Кражу невозможно объяснить гневом или местью. Украденные вещи выбрасывают, тайно возвращают владельцам или хранят дома. Приступ клептомании часто провоцируют психотравмирующие ситуации. Клептомания часто сочетается с депрессией, нервной анорексией и пироманией

Пиромания — страсть к поджогам. Совершается без злого умысла, больные не предполагают причинить кому-либо ущерб.

Суицидомания — немотивированное стремление к самоубийству. В этих случаях отсутствуют как внешние, так и внутренние причины. Данное расстройство следует отличать от суицидального поведения при выраженных психических заболеваниях (МДП, шизофрении, истерии).

Патологическая игра (патологическое влечение к азартным играм) — хроническая прогрессирующая неспособность противостоять желанию участвовать в азартных играх, приводящая к социально - трудовой дезадаптации и деградации личности. Пациенты настолько увлечены азартными играми, что игра на определённом этапе становится смыслом жизни. Они каждый раз испытывают потребность в увеличении размеров ставок, чтобы достичь желаемого возбуждения. Неоднократные попытки контролировать желание участвовать в игре безуспешны и сопровождаются беспокойством и раздражительностью. Игру часто используют для ухода от проблем или уменьшения тревоги, чувства вины. В случае необходимости выполнения своих социальных и профессиональных обязательств пациенты чаще вовлекаются в игру. Чтобы скрыть степень увлечения азартными играми, они обманывают окружающих. Больные продолжают играть, несмотря на растущие долги, часто совершают антисоциальные поступки, направленные