Методические руководства кафедры / Нефрология / нефрит острый тубулоинтерстиц клин рек (Бельтюков)
.pdfКлиническиерекомендации
подиагностлечениюке |
острого |
тубулоинтерстициальногонефрита
(проект)
Разработчик:
НаучноеобществонефрологовРоссии
Рабочаягруппа: |
|
|
ШиловЕ.М. |
зав.кафнефролгемодди йИПОГБОУиВализаПервый |
|
|
Московскмедицуниверситет.Инскийм.М.Сеченова |
|
|
МинистерздравРос,вицеохранениятвасии |
-президентНОНР,главный |
|
нефрологМЗРФ,д.м..профессор, |
|
БатюшинМ.. |
профессоркафедрывнутболезнейсосновамиенобщейих |
|
|
физиотерапии№ГБОУВПОРостовски2 |
йгосударственный |
|
медицинскуниверсМинздравийстертетРос,охранениятвасии |
|
|
главныйнефрологСКФО,д.м..профессор, |
|
Адобратнойляресвязи: |
nephr-roon@rambler.ru |
|
1
СОДЕРЖАНИЕ |
|
|
|
|
Стр. |
Аннотация |
|
3 |
Оценсилырекомендацийкачестваихдоказанности |
4 |
|
Списоксокращений |
|
5 |
КодирОПСГНпомеждународнойваниеклассификацииболезней10 |
- 6 |
|
пересмотраМКБ( |
-10) |
|
Определение |
|
7 |
Эпидемиология |
|
7 |
Этипатогенезология |
|
7 |
Клиническаякартина |
|
9 |
Диагностика |
|
9 |
Дифференциальныйдиагноз |
12 |
|
Лечение |
|
13 |
Течение ипрогноз |
|
15 |
Сплитературысок |
|
16 |
2
АННОТАЦИЯ |
|
|
|
|
|
Представлрекомендациибобщаютмеждународныйныеопытведенпациентовя |
|
|
|
||
с остубулоинтерстициальнымрымнефритомОТИН( |
) различной этиологии. Внастоящее |
||||
времясформированы |
общиепредставления |
о диагностике |
острыхинтерстициальных |
||
поражпоченийк |
|
,определены факторы |
риметодыска |
диагностики,разработаны |
|
профилактичлечебныемероприятия, ские |
подразделяющиесянанемедикаментозные, |
||||
медикаментозные |
технологиизаместительнойпоч рапиичной |
|
|
.Своевременноеи |
|
эффектилечениепозвноеол |
|
яетснизитьрискразвития |
тяжелыхпочечных |
сложнений и |
|
смертибольных |
. |
|
|
|
|
Данныерекомендацииследуетрассматривкачестстандартаоказанияветь |
|
|
|
||
медицинпомощи,таккасуществующийкойреакльиническойпрактикеобъем |
|
|
|
||
диагностическихлечебныхпр пределяетсяцедуриндивидуальнымиособенностями |
|
|
|
||
пациентов,доступностьюразличныхлекарствсредствспецификойконкретногонных |
|
|
|
||
лечебногоучрежден |
|
ия.Зауместностьпримеданныхрекомендацийениявконкретной |
|
|
ситуациинесетответиспользующийтвенностьихврач.
3
ОЦЕНРЕКОМЕНДАЦИЙСИЛЫКАЧЕСТВАИХДОКАЗАННОСТИ |
|
||
Длярекомендацийси |
лауказанакакуровень1,илинет«степени2 »табл.( 1), |
||
качестводоказательнойбазыобозначенокак |
|
A, B, C, D (табл. 2). |
|
Таблица1. |
Оценсилырекомендаций |
|
|
(составленасоответствииклиническимирекомендациями |
KDIGO) |
||
|
|
|
Следствия |
Уровень Состороны пациентов
Подавбольшинствояющее пациентов,оказавшихся
Уровень1 подобнойситуации, «эксперты предпочлибыследовать рекомендуют» рекомендуемымпутёми
лишьнебольшаячастьиз нихотверглибыэтотпуть
Состоврачаоны
Подавболяющемуьшинству своихпациентовврачбудет рекомслендовать именноэтимпутё м
Уровень2 «эксперты полагают»
Большаячастьпациентов, оказавшихсяподобной ситуации,высказаласьбы зато,чтобыследовать рекомендуемымпутем, одзнаакочительнаяасть отверглабыэтотпуть
Дляразныхпацислентовдует подбиратьразличные вариантыекомендаций, подходящиеименно. Каждомупациенту необходимапомощьввыборе ипринятиирешения,которое будетсоответствовать
ценностямипредпочтениям данногопациента
«Нет |
Данныйуровеньприменяетсятехслучаях,когдавоснову |
|
градации» |
здравыйсмыисследователя |
-экспертаилитогд, обсуждаемаягдатеманедопускает |
(НГ) |
адекватногоприменсистдоказатемыния,исповклиническойльзуемыхствпрактике |
|
Дальнейшеенаправл ние использования
Рекомендацияможетбыть принявкачествестандарта действиямедицинскогоперсонала вбольшинствеклинических ситуаций
Рекомендации,вероятно, потребуютобсуждения учавсзатехиемнтересованных сторондопривкачествехнятия клиническогостандарта
рекоменукладываетсяации
Таблица2. |
Оценка качествадоказательнойбазы |
|
(составленасоответствииклиническимирекомендациями |
KDIGO) |
|
Качестводоказательной |
Значение |
|
базы |
|
|
A – высокое |
Экспув,ерчтонаблюдаемыйенытыэффектблизокожидаемому |
|
B – среднее |
Экспертыполагают,чтонаблюдаемыйэффектблизокожидаемому,номожет |
|
|
исущественноотличаться |
|
C – низкое |
Наблюдаемыйэффектможетсущественноотличатьсяожидаемогоэффекта |
|
D – оченьнизкое |
Ожидаэффочнеопределенныймыйктньиможетвесьмаотличаться |
|
|
наблюдаемого |
|
Методы,исподформулировкияьзуемыерекомендаций: |
Консенсусэкспертов |
4
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
АГ |
Артериальнаягипертензия |
АД |
Артериальноедавление |
АПФ |
Ангиотензин-превращающийфермент |
AT II |
Ангиотензин II |
ЗПТ |
Заместительнаяпоч рапиячная |
КТ |
Компьютернаятомография |
МРТ |
Магнитно-резонанснтомография |
НПВС |
Нестеропротидныевовосредспалительныетва |
ОПП |
Остроепочечноеповреждение |
ОТИН |
Острыйтубулоинтерстициальныйнефрит |
РААС |
Ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема |
ТМА |
Тромботическая микроангиопатия |
УЗИ |
Ультразвуковоеисследование |
ХБП |
Хроничесболезньпочекая |
ХПН |
Хроническаяпоч достаточностьчная |
ХТИН |
Хроническийтубулоинтерстициальныйнефрит |
5
КОДИРПОМЕЖДУНАРОДНОЙСГНВАНИЕКЛАССИФИКАЦИИ
БОЛЕЗНЕЙ 10-ПЕРЕСМОТРАМКБ( |
-10) |
Класс XIV:Болезни мочеполовойсистемы
N10-N16 – Тубулоинтерстициальныеболезнипочек
N10 – Острыйтубулоинтерстициальныйнефрит
N14.0 – Нефроп,вызванатияннаяльгсретическдствамими
N14.1 – Нефроп,вызвдругимиалектияннасредствамирствя, нныкаментамили биологактвеществамивнымически
N14.2 – Нефроп,вызвнеуточненныматияннаялекарственнымсредством,медика ентом илиб ологактвеществомическимвным
N16.4 – Тубулоинтерстициальнпоеражпочприсистениекболезняхмных соединительнойткани
Класс XIV:Болезникостно -мышечнойсисоединительнойтемыткани
M30-M36Системныепоражениясоединительнойткани
M32.1 – Системкрасволчанкаспоражениемаядругихоргановилисистем
6
Определение |
|
|
|
|
|
|
|
Острыйтубуло |
интерстициальный( )нефрит |
(ОТИН) |
представляет |
||||
собой острое заболеваниепочек, |
развивотнавоздейетющееэкзоствиея |
- и |
|||||
эндогенныхфакторови |
|
|
проявляющеесявоспалительныизменениями |
|
|||
тубулоинтерстициальнойтканипочек |
|
|
счастымразвитиемострого |
почечного |
|||
повреждения. |
|
|
|
|
|
|
|
Эпидемиология |
|
|
|
|
|
|
|
Вопросраспространённости |
ОТИН являетоднимизсамыхсложныхя. |
|
|||||
Существенныеразличияраспростнефмикритлекарственногоанёнобностиго |
|
|
|
||||
генезавРо |
ссииза |
рубежомопределянесовтехнологийршенствомтсявыявления |
|
|
|||
регистрацииэтойпатологии,несогласованд агноскри,иногдатериевическихстью |
|
|
|
|
|||
неспецклипроявлефничнноссккоформитнтерстициальныхорыхьюий |
|
|
|
||||
нефритов. |
Поданнымрядацентро |
|
вприпроведеннефробиопсиипункциОТИНонной |
|
|||
регистрируетсяв2,3 |
-9%случаев |
.Безусловно,биопсиявыполняетсятомслучае,когда |
|
||||
клиническаякартинанепозволмеренойяет |
|
|
|
|
определитьсядиагнозомОТИН |
и |
|
большинству пациентовс |
ОТИН биопсияневыпол |
няется. |
|
||||
Этипатогенезология |
|
|
|
|
|
|
|
Прич,принкводящразвитиюмими |
|
|
ОТИН,могутбытьинфекционныепроцессы, |
|
|||
вызванныебакте,ви,рмиямиусамитаболичнаруш,тяжме,нияскиеталлылые |
|
|
|
|
|
||
заболевасиммуге,неиянымзоопластическзаболев,ради, нцияе |
|
|
|
|
|
||
наследствболезнипоч. кнные |
|
|
|
|
|
|
|
Проблемалекарственпоражепочявляетсяоднойкизогоияактуальныхпроблем |
|
|
|
||||
соврнеменнфрол. ойгии |
|
|
Примерно6 |
-60%всехлучаевОПП |
обусловлено |
интерстицнефрподаинтамиальнымиефробиопсии.Вполовинеслучаев этиологией острогоинтерстициальногонефритаяв яютсяекарственнпрепараты. е
Наиболчастоинтерстициальныйнефритразвотвнаприёмается |
|
|
|
|
антинестеробиотиковпротивовоспалительныхдных |
средств (НПВС) |
.НПВ С являются |
||
причиной44 |
-75% случаевОТИН |
, антибиотики – 33-45%случаев. |
Относительныйриск |
|
развитОТИНпрприемеяПВСсоставляет1,6 |
-2,2%,аввозрсталет66ршесте |
|
||
возрастаетдо13,3% |
. Приэтнеобнаружесущественноймразрискеразвитияицы |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
ОТИНмеждуразнымиНПВС,втомчисселективны |
минеселективными. |
Также |
||
ОТИНможетразвотинавприменениеатдругихьсялекарственныхпр ,паратов |
|
|
||
наиболеечастывиновникиОТИНпредставленытабл. 1. |
|
|
||
Таблица1 |
.Лекарвызвать,способныеинтерстициальныйнефрит |
|
|
|
Клекарствасс |
|
Примеры |
|
|
Антибиотики |
|
Аминоглик,цефалоспорины,фт рхинолонызиды |
|
|
|
|
(ципрофлоксацин),этамбутол,изониазид,макролиды,пенициллин, |
|
|
|
|
рифампицин,сульфониламиды,тетр,в циклнкомицин |
|
|
Противовирусные |
Ац,икловирнтерферон |
|
|
|
препараты |
|
|
|
|
НПВС, |
|
Практическивсепредставители |
НПВС,фенацетин,метамизол |
|
анальгетики |
|
натрия |
|
|
Диуретики |
|
Фуросемид,тиази,ин,триаапаныемидтерен |
|
|
Антисекреторные |
Блокатводороднойп омепразолрымпы( ,ланзопразол),Н |
|
2- |
|
препараты |
|
гистаминоблокаранитидин( ,циметидин,фамо) орыидин |
|
|
Гипотензивные |
Амло,каптоприлдилтиазем, пин |
|
|
|
препараты |
|
|
|
|
Разное |
|
Аллопуринол,азатиоприн,карбамазепин,клофибрат,фенитоин, |
|
|
|
|
контрастыдляангиогр,препаратынаосновефии |
|
|
|
|
поливилилперолидона,ингибиторыкальци( клоспориннейрина |
|
|
|
|
А) |
|
|
Нефропатиявследс |
твиеприёмакитайскихравизподтерминоместна« |
|
hinese herb |
|
nephropathy»Она.характебыстрымп изуогрХПНеипроявляетсяяссированием |
|
|
||
морфологичеэкстенсивныминтерфикибгломерулярныхезрозомциальным |
|
|
||
поврежд.Встречаетсяпреимущественноний |
женщин,принф мающихтопрепараты, |
|
||
содержКитравыайские.Нефротоксичнощиеопределяетналичиемвтравахстья |
|
|
||
аристолохикисл.Былопоказаноты,чтумулятивнаявойдэкстрактаза |
|
Aristolochia |
||
fangchi изместа Stephania tetrandra приводкразвХПНитию |
в30,8%случаев. |
|
||
ВпатогенезеОТИНвыд сколляютзвен: ькоев |
|
|
•интрвазоконстрикцияренальная;
• |
блокадамикроцзасчетотекаинтерстуляциция |
,развития |
|
тромботическоймикроангиопатии |
; |
• |
прямаятубулотоксичность; |
|
• |
остроевоспалениеинтерстиция. |
|
Воздействие причинногофактораприводитлимфогистиоцитарнойинфильтрации
иотубулоинтерстицёку ткани,дистрофинекрозуэпителияканальцев.альной |
В |
процессеразрешеОТИНнаблюдаетсяарастиярепаративныхявленийниевиде
тубулоинтерстициалфиброза,чтомпривжеткф рмированиюдитХПН. ьного
8
Клиническаякартина |
|
|
|
|
|
|
||
|
Облигатными проявлениямиОТИНявляетмочевойсиндром, ОППндром. |
|
|
|
|
|||
Мочевой синдромпроявляпротеинуриейменеег/1суттся(91 |
|
|
-95%),эритроцитурией(21 |
- |
||||
40%),абактлейкоцитуриейриальной(41 |
|
|
-47%),вт.ч.эозинофилурией(21 |
-34%)ОПП. |
|
|||
наблюдаетсяувсехпациентов.Чащеподаннымрегистровреанимационныхцентров |
|
|
|
|
|
|||
полослучаеввстине |
речаеОППс3т,тогдаадиисякакОППи1стадии2делят |
|
|
|
|
|||
оставшуюсяполовинупримерпополам.Однакообщаястатистикасвидетельствуето |
|
|
|
|
|
|||
гиподиагностикеОТИНОПП1 |
|
-2стадий.Нередрегистрколичественныеруются |
|
|
||||
измочиенения.Могутнаблюдатьсякакполиу |
|
|
|
рия,таколиануриягурияли.Последние |
|
|
||
двасимптомасвидетельствуютболеетяжелпоражпоч.м ниик |
|
|
|
У30 |
-45%пациентов |
|
||
наблюдаострыйгипесиндромртензионныйтсяилиухудшениетечения |
|
|
|
|
|
|
||
предсуществующейАГ. |
ИзэкстраренальныхпроявленийприОТИНнаиболее |
|
часто |
|||||
встречаются |
артралгия( |
20-45%), |
лейкоцитоз( |
20-39%),эозинофилия( |
14-18%), больв |
|
||
пояснице(21%), |
сыпь( 13-17%),лихорадка( |
14-17%), причемлекарствгенезенном |
|
|
||||
ОТИН этис мпвстречаютсячащеомы. |
|
|
|
|
|
|
||
|
Однимизвозпроявленийожныхпоражпоч,чащенаблюдаемыхниякпри |
|
|
|
|
|
||
анальгетическомОТИН,являетсясосочнекроз. овый |
|
|
|
Сосочковыйнекрозобусловлен |
|
|||
капиллярнымнекрозомсосочковойзоны |
|
|
почек. Вклиническойкартиненаблюдается |
|
|
|||
почечнаяколикамутиляция( сосо |
|
чкавызываетблокадумочевыделенияобласти |
|
|
||||
лоханки,лоханочно |
-мочеточниковогосегилиентаочеточника),микр |
|
- |
и |
||||
макрогематурия. |
|
|
|
|
|
|
||
|
ФакторрискразвитияОТИН,повышающимивероятнповреждениячексть |
|
|
|
|
|
||
привоздействииэкзогенныхфакторов,являютсявозр |
|
|
|
астарше60лет,сахарныйдиабет, |
|
|
||
ХБП, |
сосудистыезаболев,гипоа,множественнаянияльбуминмиелома, ия |
|
|
|
сердечнаяи |
|
||
печеночннедост,дегидратя,точносепси,операциисердцеция,тьрансплантация |
|
|
|
|
|
|||
органов. |
|
|
|
|
|
|
|
Диагностика
Рекомендация1. Наличие мочевогосиндрОППявляютсянеотъемлемымима
клиническимипроявлениямиОТИН.Установлениеэтиологическогофактора
спосостановкебствуетправильногодиагнозаВ)(2Ведущим. припроведении
дифференциальдиагновбольшинствеслучаевтикиследуетсчитатьой |
синдром |
ОППНГ( D).
9
ифакчинного,чт ра
с |
позволяетпоставправди.тьагнозльный |
скийалгоритмОТИН
ОПП ренальнформая
Анамнезупотребление( нефротоксических агентов,наличие
заболеваний,
ОТИН
Мочевойсиндром (протеинурия<1г/сут,
эритроцитурия, лейкоцитурияввиде лимфоцитурии, эозинофилурии)
Исключениепостренальной формыобструктивная(
уропатия),преренальной формышоковая( почка), исключениеХПН(«тихие
уремики»безанамнеза)
обостренияхронического, быстропрогрессирующего
гломерулонефрита
Исследования,направленные науточнениепричиныОТИН
|
постренальные |
|
|
|
|
, |
атакжеверифицироватьмочевойсиндром |
|
|
|
|
|
расстройств |
|
|
-щелочногобалансаКЩС( |
-грамма,уровниК |
+, Na+, Cl-, |
|
Ca |
асчетомОЦП, |
диуреза,импедансометрия |
), |
|
|
печени,слизжелудкаи12стой |
-перстнойкишки,нервной |
|
|
, |
). |
|
|
|
|
СпецифическихпризнаковОТИНвследствиеилиПВС |
|
|
|
|
|
случаеприменениеНПВС |
|
|
приэтом
ОТИНделаютсуждениеобэтиолОТИНболеегии
).
,кприак
, |
юнефробипровпридоагдятпсиюОТИНнеясногоостике |
10