Краснов - Травматология. Справочник

Пользуются двумя методиками СВМ-терапии: контактной — аппаратом «Луч-2», воздействующей на ограниченный участок: дистанционной — аппаратом «Луч-58», когда энергия рассеивается в окружающее пространство и только часть ее поглощается тканями.

П о к а з а н и я : закрытые травмы мягких тканей и суставов конечностей (с 4—5-го дня), последствия травм различных органов и сегментов, воспалительные процессы.

Э л е к т р о с т и м у л я ц и я м ы ш ц (электрогимнастика) — воздействие импульсным электрическим раздражением, вызывающее поочередное сокращение и расслабление стимулируемой мышцы для поддержания ее жизнедеятельности и предупреждения атрофии.

Электростимуляция может быть ритмической или активной. В первом случае сокращение и расслабление происходит в постоянном ритме, который устанавливается заранее в соответствии со свойствами подлежащих стимуляции мышц. Ток включает и выключает модулятор, он периодически изменяет амплитуду импульсов. Этот метод применяется при более тяжелых поражениях.

Активная электростимуляция целесообразна в менее тяжелых случаях, когда больной может хотя бы немного сокращать пораженные мышцы. Ток включается с таким расчетом, чтобы его действие совпадало с попыткой больного совершить движение. Таким образом, электрическое раздражение усиливает действие естественных нервных импульсов. В соответствии с реакцией подбирают продолжительность каждого сокращения и ритм упражнений мышцы, в среднем это 2—5 мин и 5—10 сокращений в минуту. При ритмических упражнениях 1—2 мин приходятся на упражнение, а 2—3 мин — на отдых. За процедуру обычно осуществляют 5—6 последовательных циклов. Курс лечения занимает 1 мес, при необходимости его можно повторять.

П о к а з а н и я : повреждение нервных стволов (для упражнения мышц), вторичные атрофии мышц (после гипсовых повязок), контрактуры и тугоподвижность суставов после длительной иммобилизации.

Э л е к т р о ф о р е з л е к а р с т в е н н ы й — сочетанное воздействие постоянного тока и вводимых с его помощью лекарственных средств. Процедуры назначают ежедневно, через 1—2 дня или 1 раз в неделю: на курс 10—15 сеансов. Повторить курс можно через 3—6 мес. В стадии острого травматического воспаления (ушибы, растяжения, надрывы мягких тканей, переломы) с целью снятия болевого синдрома и нормализации сосудистых расстройств назначают электрофорез новокаина по Парфенову (0,25—0,5% раствора новокаина 100 мл, адреналина 1:1000 1 мл,

добавляется в день использования раствора). При Переломе конечности электроды и прокладки располагают продольно выше и ниже перелома, вне гипсовой повязки или в ее «окне» {показан при всех видах иммобилизации, в том числе и металлоостеосинтезе). Процедуру отпускают ежедневно до снятия боли, продолжительность сеанса 20 мин (3—5 сеансов).

В стадии образования костной мозоли при переломах конечностей назначают кальций-фосфорный электрофорез. Продолжительность процедуры 20 мин ежедневно или через день, на курс лечения 10—15 сеансов.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (КИНЕЗОТЕРАПИЯ)

включают лечебную гимнастику, массаж, механотерапию и трудовую терапию.

Лечебная гимнастика. О с н о в н ы е п р и н ц и п ы : своевременное начало; систематичность воздействий с комплексным использованием адекватных средств: регулярное и многократное повторение процедур на протяжении дня, начиная с ранних этапов лечения: нарастание физической нагрузки: индивидуализация с учетом клинической картины. П р о т и в о п о к а з а н и я : тяжелое общее состояние больного, высокая температура, острые воспалительные процессы.

Терапию движением применяют в целях местного и общего воздействия по специально разработанным комплексам. Так, при переломах длинных трубчатых костей в первые 2—3 дня акцент делают на общегигиеническую и дыхательную гимнастику с одновременным выполнением движений в отдаленных от места повреждения суставах. В течение последующих 7—8 дней (в фазе травматического воспаления, при боли, отеке, повышении мышечного тонуса) после репозиции, оперативного вмешательства, наложения скелетного вытяжения или гипсовой повязки применяют импульсную гимнастику (ритмические, статические сокращения мышечных групп здоровой и больной конечностей). В последующие 10—40 дней продолжают импульсную гимнастику мышц поврежденной конечности, выполняют лечебную гимнастику для общего воздействия и укрепления мышц здоровой конечности. При переломах нижних конечностей больного обучают ходьбе с помощью костылей (в показанных случаях). При сформированной костной мозоли по прекращении иммобилизации гипсовой повязкой лечебная гимнастика направлена на устранение патологических последствий, вызванных травмой и иммобилизацией, на отработку равновесия и правильной ходьбы. Необходимо тщательно дозировать направление, амплитуду и силу движений по мере увеличения нагрузки.

Массаж лечебный. П о к а з а н и я : отеки, тугоподвижность суставов, атрофия мышц, а также с профилактической целью.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Не следует применять массаж поврежденного локтевого сустава, поскольку это способствует оссифицирующему миозиту, особенно у детей. Абсолютным противопоказанием к массажу являются открытые переломы (опасность обострения инфекции), воспалительные поражения кожи в области предполагаемой процедуры, гнойные процессы, лимфадениты, тромбофлебиты, острые воспалительные заболевания суставов, гемофилия. Массаж относительно противопоказан в раннем периоде лечения переломов, поскольку он может вызвать боли, дополнительную травму, смещение отломков и эмболии. Ограничены показания к массажу в пожилом возрасте, при выраженном атеросклерозе.

Продолжительность сеанса массажа колеблется от 4—5 мин для отдельных мышц до 15—20 мин, количество сеансов зависит от показаний, полный курс массажа 30—40 сеансов. При комплексном физиотерапевтическом лечении массаж предшествует лечебной гимнастике и электролечебным процедурам: суховоздушные ванны и другие тепловые процедуры принима-

органов опоры и движения (тугоподвижность, контрактуры суставов, различные рубцовые сращения тканей и т. д.).

П р о т и в о п о к а з а н и я : воспалительные и реактивные явления (гнойные процессы, повышение общей и местной температуры, выраженный болевой синдром, повышенная нервная возбудимость больного); резкое ослабление мышечной силы; подвывихи или вывихи в суставах; неокрепшая костная мозоль при переломах.

Для восстановительного лечения используют: 1) аппараты, основанные на принципе блока и предназначенные для дозированного укрепления различных мышечных групп конечностей (стационарные и портативные блоковые установки, функциональный механотерапевтический стол); 2) аппараты, основанные на принципе маятника, для восстановления подвижности и увеличения объема движений в суставах конечностей.

Комплект маятниковых аппаратов механотерапии состоит из 2 стоек для крепления 10 аппаратов: 1) для разработки суставов пальцев (Т-76); 2) для сгибания и разгибания, отведения и приведения в лучезапястном суставе — Т-61, Т-71: 3) для круговых движений в лучезапястном суставе — Т-62; 4) для сгибания и разгибания в локтевом суставе — Т-64; 5) для пронации, супинации и ротации предплечья — Т-63; 6) для отведения и приведения в плечевом суставе — Т-77; 7) для круговых движений (циркумдукция) в плечевом суставе — Т-67; 8) для сгибания — разгибания, отведения — приведения в голеностопном суставе —

Т-68; 9) для сгибания — разгибания коленного сустава — Т-70; 10) для вращения (ротации) тазобедренного сустава — Т-69. Дозированная нагрузка на сустав и мышечные группы поврежденной конечности достигается при изменении величины груза и длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности процедуры.

В подготовительном периоде (после прекращения иммобилизации) механотерапия тонизирующая. Упражнения начинают в медленном темпе с небольшой амплитудой и постепенно доводят (за 1—2 процедуры) до 60 кол/мин. При болезненности 2—3 процедуры можно провести без груза. При повреждении сразу нескольких суставов в течение каждой процедуры упражнения проводят для всех суставов поочередно. Необходимо учитывать степень гипотрофии упражняемых мышц, выраженность болевого синдрома, переносимость процедур. В этот период допускаются лишь легкие качательные движения (20—30°) без грубых насильственных редрессаций. Применяют грузы от 1080 до 2160 г; продолжительность процедуры 2x2 мин и 2x3 мин (в перерыве отдых сидя 5 мин). В дальнейшем время занятий постепенно увеличивают до 10—15 мин. Можно в первой части процедуры установить аппарат на преимущественное разгибание, а во второй части процедуры — на сгибание сустава.

Во втором периоде (основном) увеличивают интенсивность движений, вес грузов и время процедуры. Механотерапевтической процедуре предшествуют различные виды физиотерапии (см.). Частота колебаний грузового маятника аппарата составляет в среднем 60 кол/мин. При увеличении амплитуды (размаха) движения в суставе допустима лишь минимальная болезненность.

Механотерапевтические аппараты применяются также в процессе лечения повреждений суставов шарнирно-дистракционны- ми аппаратами Волкова — Оганесяна (см. Остеосинтез). Упражнения на механотерапевтических аппаратах начинают по достижении желаемой ширины суставной щели после окончания дистракции сустава и удаления сгибающе-разгибающего устройства, они быстро устраняют контрактуры суставов.

Трудовая терапия строится с учетом локализации и характера последствий травмы. Основные цели: а) предупреждение нарушений или восстановление нарушенных функций органов опоры и движения; б) поддержание жизненного тонуса больного (улучшение настроения, физическая и умственная активизация), его трудоспособности и физической выносливости, сниженных в результате травмы или заболевания: в) подготовка пострадавшего к профессиональной деятельности в условиях, близких к производственным; г) профессиональная ориентация больного (при необходимости в процессе трудовой терапии по-

могают получить новую профессию). Главный методический принцип — сочетание дифференциально-восстановительной трудовой терапии с динамическим наблюдением за состоянием пострадавшего.

Врач, методист ЛФК, инструктор по труду (а у детей — и педагог) разрабатывают конкретную индивидуальную программу восстановительной работы, предусматривая несколько этапов

или фаз.

Основной базой для восстановительной трудовой терапии являются учебно-трудовые кабинеты и различные мастерские. Трудовые операции подбирают с учетом последствий повреждения и по возможности профессии пострадавшего. На первых этапах проводят подготовительные мероприятия по созданию облегченных условий труда. Иногда прибегают к «дотрудовым» операциям с целью тренировки универсальных функций. Для овладения рабочим инструментом конструируют различные приспособления (специальные ручки с углублениями для пальцев, облегчающие охват и удержание, подножки, фиксаторы, ограничители, направители и т. д.). Следует дозировать труд, не допускать переутомления, делать перерывы для отдыха, ободрять и поощрять обучаемого. У детей, помимо трудовых операций, применяют различные игровые моменты. В процессе труда образуются не только конкретные навыки, но и обобщенные умения, больной развивается физически (улучшается кровообращение и ускоряется заживление), происходит раннее восстановление функции поврежденной конечности или другого органа.

Глава 6

ВЫВИХИ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ

ВЫВИХ БЕДРА составляет 4—6% общего числа травматических вывихов. Относительная редкость вывихов объясняется ана- томо-физиологическими особенностями тазобедренного сустава: полное соответствие суставных поверхностей с мощной крышей над суставом и прочной суставной сумкой; укрытие сустава большим мышечным массивом; значительный объем движений в суставе, превышающий функциональные потребности.

Вывих бедра возникает от действия очень большой, чаще непрямой силы. Встречаются задние и передние вывихи. Задние по смещению головки бедра могут быть подвздошными и седалищными, передние — запирательными и надлобковыми. Вид вывиха зависит от степени сгибания, приведения или отведения, а также от ротации бедра кнутри или кнаружи в момент травмы. При сгибании и приведении бедра устойчивость

сустава к травме значительно уменьшается в связи с тем, что головка оказывается в относительно неблагоприятных условиях. При значительном силовом воздействии по оси бедра головка выходит из вертлужной впадины кзади, прорывая капсулу. При силовом воздействии на бедро в положении сильного отведения головка смещается кпереди (в запирательное отверстие или к лобковой кости). Наиболее часты задние вывихи, при которых иногда наблюдается перелом края вертлужной впадины. Если вывих сопровождается переломом дна вертлужной впадины, его относят к передомовывиху бедра (центральный вывих). Этот вид травмы представлен в разделе повреждений вертлужной впади-

определенная деформация нижней конечности: для задних вывихов — сгибание, приведение и внутренняя ротация, для передних — сгибание, отведение и наружная ротация. Деформации при подвздошных вывихах выражены меньше, нежели при седалищных. При задних вывихах отмечаются укорочение конечности и лордоз. Большой вертел стоит выше линии Розера—Не- латона (прямая линия, соединяющая передневерхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром). Сзади и кверху от вертлужной впадины иногда пальпируется сместившаяся головка бедра. При передних вывихах укорочение ноги незначительное, в некоторых случаях (при запирательных вывихах) она кажется удлиненной. Под паховой связкой или в области запирательного отверстия виден выступ, иногда прощупывается головка бедра, которая при надлобковых вывихах может сдавить сосуды. Активные движения отсутствуют, пассивные — ограничены и сопровождаются пружинящим сопротивлением. Рентгенологическое исследование уточняет вид вывиха.

Л е ч е н и е (см. также Вывихи). Независимо от способа вправления обязателен наркоз (по возможности с миорелаксантами). Предложено несколько методов устранения вывихов бедра, чаще используют рычагообразный способ Кохера—Кефера и метод Джанелидзе. Первый применяют при вправлении всех несвежих вывихов бедра, а также свежих передневерхних вывихов, второй — при вправлении свежих задних и передненижнего (запирательного) вывихов.

Способ Кохера—Кефера. Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и постепенно приводит, производя медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15—20 мин. В момент максимальной тракции он делает легкий поворот бедра кнаружи и его отведение. Происходит вправление головки по

тому же пути, по которому она вышла. При надлобковом вывихе конечность вначале выпрямляют, усиленно отводят и поворачивают кнаружи с последующим переходом в положение сгибания и поворотом внутрь. Фиксированные запирательные вывихи следует устранять тягой за большой вертел, лучше всего при помощи чрескостной спицы.

Способ Джанелидзе. Вправление можно выполнять под местным обезболиванием. Больного следует уложить на стол на живот так, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Передневерхние ости должны плотно прилегать к столу (для более прочной фиксации подкладывают два небольших мешочка с песком); помощник нажимает на крестец больного в течение 15—20 мин. Затем поврежденную ногу сгибают в тазобедренном суставе и устанавливают под углом 90° к плоскости стола. Хирург сгибает ее в коленном суставе, несколько отводит, ротирует кнаружи, затем надавливает своим коленом на голень больного и производит несколько плавных ротационных движений. В результате головка сдвигается в вертлужную впадину с характерным щелкающим звуком.

Н е в п р а в и м ы е вывих и (чаще седалищные) лечат оперативно путем передней артротомии тазобедренного сустава (см. Артротомия). После отделения от крыла подвздошной кости пе- риостально-мышечного лоскута и оттягивания его кзади и кнаружи определяют верхний край вертлужной впадины. Расширяют место разрыва капсулы сустава, вводят элеватор и освобождают головку от фиксации захлестнутыми мышцами (чаще внутренней залирательной, мышцами-близнецами) и, производя рычагообразные движения, добиваются вправления. Рану зашивают.

З а с т а р е л ы е н е в п р а в и м ы е в ы в и х и . Оперативное лечение усложнено в связи с изменениями внутри- и околосуставных тканей, особенно мышц, которые становятся малоэластичными, неподатливыми, частично прорастают соединительной тканью. В предоперационном периоде применяют постоянное вытяжение, но и после этого во время операции возникают значительные трудности при низведении головки. В таких случаях целесообразно выполнять открытую или закрытую тенотомию или дезинсерцию (отслоение от места прикрепления) сгибателей и приводящих мышц бедра, затем поперечную подвертельную остеотомию бедра с незначительным укорочением (до 1— 1,5 см), очищение вертлужной впадины от патологических элементов, репозицию проксимального конца бедренной кости и внутрикостный металлоостеосинтез бедра. Тенотомия и укорочение бедра не ухудшают функции конечностей, но значительно уменьшают давление на головку бедра, предупреждая асептический некроз головки и деформирующий артроз. Для

репозиции застарелых вывихов бедра можно также применить внеочаговые дистракционные аппараты. После устранения вывиха обеспечивают покой конечности и разгрузку сустава постоянным вытяжением на 3—4 нед с ЛФК и физиотерапией. Дозированная нагрузка разрешается через 5—7 нед, полная — через 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес

О ш и б к и и о с л о ж н е ния. Применение метода Джанелидзе для устранения надлобкового вывиха, когда при попытке сгибания головка упирается в лобковую кость, а при форсировании возможен перелом шейки бедра. При фиксированных запирательных вывихах для смещения проксимального конца бедра кнаружи нельзя осуществлять тягу петлей, поскольку при этом сдавливаются приводящие мышцы и их натяжение усиливается. Попытки повторных закрытых вправлений при невправимых вывихах бедра.

К осложнениям относятся: перелом края суставной впадины (чаще заднего); повреждение седалищного нерва при задненижних вывихах; сдавление бедренных сосудов и запирательного нерва при передненижних вывихах; асептический некроз головки бедра (наиболее часто возникает в связи с травмой питающих сосудов); оссифицирующий миозит (особенно часто при позднем вправлении, а также грубых манипуляциях, приводящих к кровоизлияниям). Все осложнения нуждаются в целенаправленной дифференцированной терапии.

ВЫВИХ ГОЛЕНИ относится к редким (1—1,5% всех травматических вывихов), но тяжелым травмам. Анатомо-физиоло- гические особенности коленного сустава обусловливают его устойчивость к травматическим воздействиям. Механизм травмы может быть прямым и опосредованным. При вывихе повреждаются капсулы, мениски, связочный аппарат (см. Разрывы менисков коленного сустава, Разрывы связок коленного сустава); чаще нарушается целость крестообразных и боковых связок, причем задняя крестообразная связка рвется ближе к бедру, передняя — к голени, боковые связки иногда могут оставаться целыми. Нередко бывают переломовывихи. При этой травме может повреждаться также сосудисто-нервный пучок. Из всех видов смещений (переднее, заднее, наружное, внутреннее, ротационное) преобладает задненаружное. В некоторых случаях вывих голени сопровождается интерпозицией, что делает его невправимым.

Р а с п о з н а в а н и е . Нижняя конечность штыкообразно искривлена. При передних вывихах выступает передневерхний край большеберцовой кости; надколенник приобретает значительную подвижность; конечность укорочена; движения в коленном суставе отсутствуют, но возможны боковые пассивные раскачивания. Для задних вывихов характерны выстояние

мыщелков бедра кпереди, фиксированный надколенник, полное нарушение функции сустава. При боковых вывихах коленный сустав увеличен в поперечном размере.

Все вывихи голени сопровождаются расстройствами кровообращения (бледность, синюшность кожных покровов, пастозность, понижение местной температуры). У детей вывих голени следует дифференцировать с остеоэпифизеолизом бедра, для которого характерны локальная болезненность и небольшие сги- бательно-разгибательные движения, что невозможно при вывихах. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.

Л е ч е н и е . Необходимо срочное устранение вывиха под наркозом. Больного укладывают на спину, помощник фиксирует руками таз и бедро больного, а хирург производит плавное, медленное и постепенно нарастающее вытяжение конечности за голень по оси. Одновременно в зависимости от вида смещения голени производят давление на дистальный отдел бедра и проксимальный отдел голени в противоположных направлениях, стремясь восстановить нормальное положение сегментов. После консервативного вправления накладывают гипсовую повязку на 4—6 нед при слегка согнутом коленном суставе. В случае интерпозиции сухожилий и мышц, при неудачном консервативном вправлении прибегают к оперативному вправлению. Сустав широко вскрывают с внутренней стороны (см. Артротомия коленного сустава) и, уточнив повреждение, устраняют вывих. Рану послойно зашивают и накладывают круговую гипсовую повязку от кончиков пальцев до паховой складки на 6—8 нед.

При гемартрозе выполняют пункцию коленного сустава. Показана ранняя общеукрепляющая ЛФК. Через 1 — 1 1/г нед приступают к статической лечебной гимнастике мышц бедра и голени, больному разрешают ходить с костылями, слегка нагружая ногу. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 6— 8 нед после вывиха. После снятия гипсовой гильзы накладывают съемную гипсовую лонгету еще на 2—4 нед. При тугоподвижности показано манжетное вытяжение грузом 2—3 кг. Назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Движения в коленном суставе начинают не раньше 6-й недели. Трудоспособность восстанавливается через 3—5 мес.

Для устранения застарелых вывихов голени также применяют шарнирно-дисктракционный аппарат Волкова—Оганесяна, которым постепенно устраняют смещение фрагментов, обеспечивая соответствующий «зазор» между суставными концами, осуществляя сгибание и разгибание. После устранения вывиха диастаз между суставными поверхностями постепенно убавляют. Применение аппарата позволяет рано активизировать больного и сразу

приступить к функциональному лечению, включая ЛФК, физиомеханотерапмю. В отдаленные сроки после вывихов голени, особенно застарелых, обычно остается неустойчивость в коленном суставе различной выраженности. Не следует стремиться к немедленному полному восстановлению функции, поскольку развивающиеся после травмы около- и внутрисуставные сращения

грубые манипуляции, ведущие к дополнительной травме внутрисуставных и околосуставных образований. Недостаточная иммобилизация и слишком ранние форсированные движения приводят к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава.

К осложнениям относятся повреждения сосудов (подколенной артерии), преимущественно при задних вывихах, проявляющиеся немедленно (спазм, ушиб, разрыв), или тромбоз сосудов (на 3—4-й день после травмы); повреждение нервов (малоберцовый нерв), особенно при боковых вывихах голени. Предупреждение и лечение осложнений — ранняя репозиция и целенаправленная дифференцированная терапия.

ВЫВИХ ГОЛЕНИ - ГОЛОВКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

встречается крайне редко. При вывихе неизбежен разрыв сочленения малоберцовой кости с мыщелком большеберцовой.

Р а с п о з н а в а н и е не вызывает затруднений: деформация вследствие выступанич головки под кожей кпереди, кзади или кнаружи, конечность слегка согнута, разгибание затруднено или невозможно. Рентгенологическое исследование уточняет диагностику. Обязательно неврологическое исследование для исключения повреждения малоберцового нерва.

Л е ч е н и е . Вправление не вызывает затруднений и осуществляется под местной анестезией путем давления пальцами на сместившуюся головку. Однако при прекращении давления она обычно смещается вновь. Конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети бедра до кончиков пальцев ка 4—6 нед при согнутой до 165° голени. В области головки гипсовую повязку следует тщательна моделировать для лучшей фиксации. При рецидиве вывиха показана оперативная фиксация головки

кнаружному мыщелку большеберцовой кости шурупом.

Ос л о ж н е н и я . Повреждения малоберцового нерва, нуждающиеся в ревизии после устранения смещения головки.

ВЫВИХ КИСТИ. Кистевой сустав отличается прочностью

связочного аппарата, поэтому вывихи встречаются относительно редко. Вывих возникает при чрезмерной экстензии (дорсальный вывих) и реже при флексии (волярный вывих), нередко сопровождается отрывом шиловидных отростков локтевой и лучевой костей.