применять также различные экстракорпоральные методики иммуномодуляции: ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и т.п.
Рис.5. Современные иммуностимуляторы Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособные
ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая их оболочку, делают микробную клетку более чувствительной к антибиотикам.
Рис. 6. Трипсин – протеолитический фермент.
Вопросы для самоконтроля:
1.Что следует понимать под термином «антисептика»?
2.Назовите основные виды антисептики.
3.Какие мероприятия включает механическая антисептика?
4.Что следует понимать под термином «Первичная хирургическая обработка раны»?
5.Назовите группы препаратов для «химической антисептики».
6.Что такое «биологическая антисептика»?
7.Что включает в себя «физическая антисептика»?
8.Какие методы физиотерапии используют при лечении ран?
9.Какие ферментные препараты используют для очищения раны?
10.Какие современные группы антибиотиков используют в общехирургической практике?
61
5. Десмургия
Десмургия - это учение о перевязочных средствах и методах их наложения. Слово «десмургия» состоит из 2-х греческих слов: desmos - повязка и ergos – дело –«делать повязку».
Повязки использовали еще в глубокой древности (каменном веке) для остановки кровотечения, прикрытия полученных травм при охоте, прикладывая к телу все то, что попадалось им под руку (траву, листья деревьев, древесную кору и пр.).
Вдревнем Египте пользовались техникой неподвижных повязок при переломах конечностей. Гиппократ (IV век до н.э.) описал сухие повязки, повязки, смоченные вином, раствором квасцов и мазевые повязки (использовали несколько видов растительного масла).
Цельс (Древний Рим, I век до н.э.) смачивал повязки уксусом и закреплял их бинтами.
Известный врач Востока - Авиценна (X- XI века) в труде «Канон врачебной науки» изложил учение о ранах, ожогах, переломах; где предлагал давящую и отвердевающую повязку.
Русский врач-хирург Н.И.Пирогов (1854 г.) отметил положительные качества в дренировании раны и впервые применил в военно-полевой хирургии гипсовую повязку.
Джозефом Листером была впервые введена в хирургию
антисептическая (Листеровская) повязка, смоченная в карболовой кислоте.
Д.Листер (1871 г.) внедрил марлю в хирургию.
Н.А.Вельяминов в 1885 году предложил индивидуальный перевязочный пакет (ИПП).
Основные современные перевязочные материалы
Вкачестве перевязочного материала используются: марля и различные изделия из неё (шарики, тампоны, турунды, салфетки, бинты), вата,
хлопковая и льняная ткань. Марлю получают из хлопчатобумажной ткани, обладающей хорошей гигроскопичностью. Из марли производят различные изделия: салфетки, турунды, бинты и шарики. Перевязочный материал должен быть стерильным.
Салфетки - прямоугольной формы кусочки марли различного размера, сложенные в несколько слоев, при которых края заворачивают внутрь, для того, чтобы в рану не попали нитки. Салфетки могут быть сухими или смоченными в лекарственном веществе и тогда их прикладывают к ране с лечебной целью.
Тампоны - длинные (лентообразные) полоски марли в несколько слоев, при их изготовлении края их также заворачиваются внутрь. Их используют для остановки кровотечения или дренирования содержимого раны («тампон-сосиска»).
Турунды - разновидность тампонов, для их изготовления используют более тонкие полоски марли, применяют при перевязках для санирования
62
полости ран и их дренирования.
Марлевые шарики - маленькие, завернутые краями во внутрь треугольной формы кусочки марли. Их используют при перевязках для санации ран, удаления жидкого компонента с поверхности ран и её краёв.
Бинты - представляют собой ленточные полоски марли стандартных размеров, свернутые в виде рулона, длиной в 1,5 м.; применяют для фиксации повязки и с целью иммобилизации конечностей. Существуют:
-узкие (шириной от 3 до 7 см) используют на дистальных участках конечностей;
-средние (от 10 до 12 см) используют на голове, проксимальных частях конечностей;
-широкие (от 14 до 16 см) используют на теле, тазу, бедрах.
Вата белая – изготавливают из хлопка; хорошо впитывает в себя жидкость, увеличивает гигроскопические свойства повязки.
Вата серая – не гигроскопична, используется как смягчающая подкладка при наложении шин и гипсовых повязок, в качестве ватномарлевых повязок при обильном раневом отделяемом.
Перевязочному материалу должны быть присущи следующие свойства:
гигроскопичность, эластичность, нейтральны для ткани больного, легко стерелизоваться, экономически выгодными в применении.
По функции повязки делятся на:
-фиксирующие - используются для удержания перевязочного материала на ране с целью ее защиты от «вторичного» инфицирования,
-давящие – для остановки кровотечения,
-иммобилизующие – для обездвиживания костей или их отломков при переломах или вывихах,
-корригирующие – для исправления неправильного положения конечности.
В зависимости от используемого материала различают: мягкие, твердые и затвердевающие повязки.
Мягкие повязки используются для фиксации и остановки кровотечения.
Кним относятся: бинтовые повязки (циркулярная повязка, Дезо, крестообразная, чепец, шапочка Гиппократа, спиральная, спиральная, черепашья, повязка-рукавичка и т.д.), косыночные, клеевые,
лейкопластырные.
Шинные повязки являются твердыми и используются для иммобилизации и коррекции. С этими ми же целями используют
затвердевающие гипсовые повязки (циркулярная, лангетная, окончатая,
мостовидная, створчатая, кокситная и т.д.).
63
Основные правила наложения повязок:
1.Создать удобное положение для больного – больной укладывается на кровать или стол для бинтования, иногда усаживается на стул (во время перевязки больной может потерять сознание и при падении получить травму, не месте происшествия больного перемещать нельзя);
2.Создается среднее физиологическое положение конечности, чтобы все мышцы были расслаблены (особенно важно при наложении гипсовых повязок, но не действует при наложении транспортной иммобилизации на месте происшествия);
3.Больной находится на уровне груди врача для удобства работы бинтующего (важно при наложении гипсовых повязок, но не действует при наложении транспортной иммобилизации на месте происшествия);
4.Врач всегда находится лицом к больному, чтобы своевременно отреагировать на изменение состояния больного (потеря сознания, коллапс, шок).
5.Начинать и заканчивать бинтование на месте повреждения нельзя, так как это может вызвать усиление боли, вплоть до развития болевого шока.
6.При использовании бинтовой повязки головка бинта должна находиться под первым пальцем правой руки (если бинтующий левша – левой руки).
7.При наложении бинтовой повязки сначала производится фиксация конца бинта двумя – тремя циркулярными турами на дистальном участке конечности;
8.Туры бинта накладываются один на другой на 1/3 и 1/2 ширины, если при бинтовании образуются карманы или складки бинт следует развернуть на 180 градусов (при использовании гипсовой повязки складки просто разглаживаются), при наложении транспортной иммобилизации особенно подручными материалами это правило не имеет значения;
9.Перед наложением гипсовой повязки конечность обертывается ватой для исключения давления на кожу или ее повреждения комочками застывшего гипса. Для достаточной прочности гипсовая повязка должна иметь 6-8 слоев, в циркулярную повязку обязательно укладываются продольные полосы гипсового бинта. Кончики пальцев оставляются открытыми для наблюдения за состоянием кровоснабжения (в результате нарастания отека тканей в месте повреждения замкнутые гипсовые повязки могут сдавить сосуды конечности).
10.При иммобилизации перелома необходимо фиксировать два ближайших сустава, для переломов бедренной и плечевой костей – три сустава из-за возможности ротационного смешения.
64
Классификация повязок А. По виду перевязочного материала:
1. Мягкие повязки: • клеевые; • пластырные; • косыночные;
•бинтовые; • пращевидные; • Т-образные.
2.Жёсткие повязки:
-твёрдые (транспортные и лечебные шины, экстензионные устройства, ортопедические аппараты, протезы, туторы и корсеты);
-отвердевающие (гипсовые, цинк-желатиновые, крахмальные, повязки из полимерных материалов).
Б. По способу закрепления перевязочного материала:
1. Безбинтовые повязки: • клеоловая; • коллодийная;
•пластырная; • косыночная;
•пращевидная; • Т-образная.
2. Бинтовые повязки: • циркулярная или круговая; • спиральная;
• ползучая; • перекрещивающаяся (крестообразная или восьмиобразная);
•колосовидная;
•черепашья (сходящаяся и расходящаяся);
•возвращающаяся;
•бинтами трубчатыми (сетчатыми).
В. По назначению:
•защитная (асептическая повязка) - стерильная сухая марлевая салфетка, прикрывает рану и защищает ее от контаминации;
Бинтовые повязки наиболее удобны, т.к. лучше всего удерживают перевязочный материал на конечности, можно варьировать давление повязки на ткани, используя давящую повязку для остановки венозного кровотечения.
Пластырная повязка применяется при небольших или наглухо зашитых послеоперационных ранах, фурункулах, для сближения краев гранулирующих ран. Часто такие повязки часто используют на туловище и голове. Накладывают пластырную повязку с катушки липкого пластыря, фиксируя перевязочный материал на ране. Бактерицидный пластырь, после снятия защитной пленки, накладывают на небольшие раны, ссадины, царапины после их обработки антисептиками.
Клеоловая повязка применяется в тех же случаях, что и пластырная. На пораженный участок накладывают свернутую в несколько слоев марлю, кожу в окружности смазывают клеолом. Когда он начнет подсыхать, накладывают марлю в один слой, натягивая ее и плотно прижимая к коже, смазанной клеолом, избыток срезают ножницами.
•лекарственная - стерильная марлевая салфетка, смоченная в
65
лекарственном веществе и прикрепленная к ране бинтом или другим способом с лечебной целью;
• |
гемостатическая |
(давящая) - |
тугая бинтовая повязка; |
• иммобилизирующая транспортная повязка (обеспечивает |
|||
иммобилизацию |
конечности); |
|
|
• повязка с вытяжением (транспортная) |
- используют при переломах |
||
фиксации костных отломков в правильном положении (при их смещении, а также для профилактики контрактур при обширных ожогах III степени).
Рис. 1. Лечебная иммобилизация с вытяжением при переломе бедра на шине Беллера
• контурная повязка - повторяет контуры тела, на которые наложена, используется: при лечении ожогов и обширных ранениях конечностей, грыжах брюшной стенки .
Рис. 2. Грыжевой бандаж.
• Окклюзионная, или герметизирующая, повязка (рис. 3) накладывается при ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом. С этой целью на рану на выдохе закрывают воздухонепроницаемые материалом (наружной оболочкой ИПП, клеёнкой, полиэтиленом, компрессной бумагой, лейкопластырем по типу черепицы)
66
Рис. 3. Окклюзионная повязка при пневмотораксе.
Рис. 4. Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП).
•Индивидуальный перевязочный пакет (ИПП) (рис. 4) содержит стерильные ватно-марлевые подушечки (повязочки) и бинт, в пергаментной бумаге, в прорезиненном чехле и матерчатой оболочке (рис. 4, а). Ватномарлевые подушечки пропитаны антисептиками или антибиотиками. При вскрытии (рис. 4, б) матерчатой оболочки из чехла вынимают булавку и, развернув пергаментную бумагу, достают подушечки (рис. 4, в) так, чтобы не касаться руками поверхности, накладываемой на рану. Подушечки закрепляют на ране (рис. 4, г) оборотами марлевого бинта. Конец бинта закрепляют булавкой.
•Компрессная повязка (рис.5) используется для лечения воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки в стадии инфильтрации. Запрещено накладывать компресс на повреждённую кожу и при гнойных заболеваниях кожи. Повязка в виде сендвича: на область инфильтрата кладут марлевую салфетку, смоченную разведенным этиловым
67
спиртом (1:2) или мазью А.В.Вишневского, сверху её покрывают полиэтиленом или компрессной бумагой, потом серой компрессной ватой. При этом каждый последующий слой повязки должен по периметру на 2 см перекрывать предыдущий, что обеспечивает длительный парниковый эффект.
Рис.5. Компрессная повязка.
Результат этого - согревание подлежащих тканей (рассасывание инфильтрата либо его созревание). Повязку фиксируют марлевым бинтом. Экспозиция – 6-8 часов. После компресса накладывают бинтовую повязку.
Компрессионная повязка (рис. 6) (эластичным тканевым бинтом)
применяется:
-при заболеваниях вен нижних конечностей;
-при лимфостазе;
-для профилактики тромбоэмболий (интра- и послеоперационных);
-при синдроме длительного сдавления конечностей (во время оказания первой помощи и транспортировке);
-в спортивной медицине.
Рис.6. Компрессионная повязка (с перегибами) нижней конечности.
Повязка начинается с закрепляющего тура в области голеностопного сустава в виде «восьмёрки», затем с равномерным эластичным натяжением поднимается по голени кверху по типу спиральной повязки (может быть с перегибами) до верхней трети бедра, где конец бинта закрепляется булавкой.
Косыночные повязки. «Косынкой» называется треугольный кусок материи или платок, сложенный по диагонали. Длинная сторона его называется основанием, лежащий против нее угол – вершиной, а другие два
68
угла – концами. Наиболее удобна перевязь для подвешивания руки. На рисунке представлена косыночная повязка с использованием современных материалов. Косыночная повязка (рис.1) - универсальная повязка. Обычно применяют «треугольную» косынку. Длинная сторона косынки называется основанием, угол против основания - верхушкой, два других угла концами. Часть косынки, расположенная между основанием и верхушкой, называется серединой. Косыночную повязку можно накладывать на любую часть тела: на голову - «шапочка» (рис.10) на молочную железу - «лифчик» (рис. 8), на кисть - «варежка», на плечевой сустав (рис. 10), на голень и бедро , на стопу - «носок», на область таза - «трусы» (рис.9) и др. Чаще всего косыночная повязка используется для фиксации руки
Рис. 7.1. Вид современной косыночной повязки при повреждении предплечья верхней конечности.
69
Рис.7.2. Косыночная повязка на молочные железы.
Рис. 8. Косыночная повязка на область живота и ягодиц.
Рис. 9. Косыночная повязка на голову и плечевой сустав.
70