сухожильный;
пандактилит (гнойное воспаление всех тканей пальца).
При кожном панариции гной скапливается под эпидермисом (наружным слоем кожи): образуется полость, наполненная мутной, иногда кровянистой жидкостью, кожа вокруг нее краснеет. Боль обычно умеренная, преобладает ощущение жжения. Полость постепенно увеличивается, гнойное воспаление может переходить на глубже расположенные ткани. При околоногтевом панариции гнойная полость образуется в коже ногтевого валика. Если гной проникает под ногтевую пластинку, панариций называется подногтевым. Такой панариций развивается также при уколе или попадании занозы под ноготь. Глубокий панариций, как правило, возникает на ладонной поверхности пальца, сначала под кожей. Поскольку кожа на этой стороне пальца плотная, образующийся под ней гной долго не может прорваться наружу, процесс распространяется в глубину – на сухожилие, сустав, кость, иногда поражает их одновременно.
Клиническая картина. Постоянным клиническим признаком панариция являются: боль, обычно наиболее выраженная в центре гнойного очага, особенно при локализации на ладонной поверхности пальца, где ткани малоподатливые и обильно снабжены нервными окончаниями. Интенсивность боли зависит от стадии воспалительного процесса; она усиливается при движении пальца. Всегда наблюдается местное повышение температуры, отек, как правило, более выраженный на поверхности пальца. Нарушается функция пальца. Достоверным признаком гнойного расплавления служит флюктуация, которую редко удается определить из-за глубокого расположения патологического очага.
Любая форма панариция, особенно глубокий, может привести к тяжелым последствиям: гноеродные микророорганизмы могут попасть из очага воспаления по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные органы и ткани и вызвать их поражение; костный панариций может привести к обезображиванию пальца; сухожильный и суставной – к неподвижности пальца; в запущенных случаях глубокого панариция гной часто распространяется на ткани ладони и далее на предплечье.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра, рентгенологических и других методов исследования. Важное значение определения локализации гнойного очага – пальпация пуговчатым зондом. Для каждой формы панариция характерны определенная зона максимальной болезненности. Кожный, околоногтевой, подногтевой панариций диагностируют на основании характерного расположения гнойного очага. Распространение патологического процесса на подкожную клетчатку при подкожном панариции удается выявить лишь во время операции. Диагноз суставного панариция подтверждают на операции по состоянию сухожилий, суставных поверхностей и окружающих тканей. Рентгенодиагностика панариция осуществляется методом рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
271
Лечение больного панарицием должен проводить квалифицированный врач-хирург. Операцию при тяжелых и осложненных формах следует выполнять в условиях хирургического стационара. Лечение в амбулаторнополиклинических условиях проводится только при поверхностном расположении гнойного очага. При необходимости повторных операций больной должен быть госпитализирован в отделение гнойной хирургии. Консервативно лечение возможно только в начальной (инфильтративной) стадии. Широко применяют местную гипотермию, полуспиртовые повязки, солевые и содовые ванночки, УВЧ-терапию, ультразвук, электрофорез лекарственных веществ, рентгенотерапию. Эффективно антибиотики и протеолитические ферменты. Большую роль играет иммунотерапия (стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин, гиперимунная антистафилококковая плазма и др.). Переход инфильтративной формы воспаления в гнойную является абсолютным показанием к срочной операции. Выбор доступа зависит от локализации гнойного очага. Оптимальными являются среднелатеральные разрезы на фалангах пальца. Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении нежизнеспособных тканей и дренирование послеоперационной раны. Средние сроки нетрудоспособности 25-30 дней.
ПАРОНИХИЯ Паронихия – воспаление околоногтевого валика или валика,
окружающего основание ногтя.
Этиология и патогенез. Причинами развития являются попадание патогенных микроорганизмов в ткани околоногтевого валика вследствие их надрыва, заусеницы и повреждения во время маникюра.
Клиническая картина. Ногтевой валик опухает, резко краснеет и становится болезненным. При давлении на ноготь наблюдают выделение изпод края валика гноя. Процесс иногда имеет длительное течение со слабовыраженной вялой динамикой.
Лечение. В начале заболевания эффективна консервативная терапия. Целесообразно применение ванночек, спиртовых компрессов и местное введение антибиотиков. При скоплении гноя выполняется инцизия. Под проводниковой анестезией проводят разрез по Клаппу – ногтевой валик рассекают на несколько миллиметров и параллельно его краю. Рассеченный валик сдвигают в проксимальном направлении и корень ногтя срезают. К месту операции подводят тампоны с синтомициновой эмульсией или мазью А.В.Вишневского.
ЭРИЗИПЕЛОИД
Эризипелоид (erysipeloides) (рожа свиней; эритема ползучая) – это инфекционное заболевание, возбудителем которого является палочка свиной рожи. Наиболее часто поражению подвергаются ткани кистей рук.
272
А) |
Б) |
|
Рис. 2. Эризипелоид |
Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является палочка свиной рожи. Заражение происходит контактным путем. Инкубационный период длится 3-7 дней. Заболеванию подвержены главным образом домохозяйки, а также рабочие, связанные с мясной и рыбной промышленностью.
Патологоанатомическая картина. Обнаруживается серозное воспаление всех слоев кожи с сопутствующим прогрессирующим отеком, лимфостазом и лимфангитом.
Клиническая картина. Уже в первый день от начала заболевания на тыльной поверхности пальца кисти наблюдается яркое покраснение и отек, которые сопровождаются зудом. Общее состояние больного удовлетворительное, температура в пределах нормы. На 10-12-й день признаки острого воспалительного процесса затихают, однако воспаление может перейти на другие пальцы и кисть и на кисть. Заболевание может рецидивировать.
Дифференциальный диагноз. Эризипелоид следует отличать от панариция, межфалангового артрита, рожи и дерматита.
Лечение. Иммобилизация пальца, применение пенициллино-новокаиновых блокад, ультрафиолетовое облучение, рентгенотерапии, специфической сыворотки.
ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит (osteomyelitis) – гнойный воспалительный процесс, поражающий костный мозг, кость и надкостницу.
Остеомиелиты делятся на 2 группы:
травматические (инфекция попадает через рану при открытых переломах или после операций на костях и суставах);
гематогенный (инфекция попадает в костный мозг с током крови из очагов хронической инфекции при снижении иммунитета).
Впрактической деятельности хирургам приходится иметь дело с
гематогенным остеомиелитом.
273
А) |
Б) |
В) |
Г) |
|
Рис. 3. Остеомиелит |
|
Гематогенный остеомиелит |
Этиология и патогенез. Наиболее часто возбудителем гематогенного остеомиелита является золотистый стафилококк, реже – стрептококк, пневмококк и кишечная палочка.
В результате развития гнойно-воспалительного процесса костный мозг омертвевает и подвергается гнойному расплавлению, в результате кортикальный слой кости лишается питания изнутри. Гной распространяется под надкостницу и образуется субпериостальный гнойник. Лишенная питания кость омертвевает с образованием участка остеонекроза. Давление гноя внутри костномозговой полости ведет к всасыванию бактериальных токсинов, что определяет выраженную интоксикацию и сильную боль в конечности.
274
В случае перфорации гноем кости и надкостницы происходит инфицирование мягких тканей с развитием остеомиелитической флегмоны.
На 3–4-й неделе при рентгенологическом исследовании определяются очаги некроза кости, поскольку омертвевшая кость не подвергается резорбции и сохраняет прежнюю плотность с образованием секвестральной коробки и секвестра – полости содержащей свободно лежащий участок кости. Кроме того, наблюдается утолщение надкостницы.
Классификация. В зависимости от характера течения заболевания
гематогенный остеомиелит разделяют на 3 вида:
острый;
хронический;
первично хронический.
Острый гематогенный остеомиелит поражает преимущественно длинные трубчатые (80-85%), реже плоские (9-13%) и короткие (6-7%) кости.
Клиническая картина. Заболевание обычно развивается остро, на фоне снижения иммунитета после ангины, вирусной инфекции или гнойновоспалительного процесса, реже после ушиба конечности. Вначале преобладают симптомы интоксикации с резким подъемом температуры до 39-40 С°, ознобом, общей слабостью, потливостью, головной болью, может сопровождаться рвотой. Эти симптомы могут быть ошибочно приняты за «вторую волну» инфекции.
В последующем появляются боли распирающего характера в пораженной кости, которые усиливаются при осевой нагрузке. Местные симптомы в виде покраснения кожи, отека и других признаков воспаления появляются только в случае развития флегмоны, особенно в случаях поражения бедренной кости, из-за большого объема мягких тканей вокруг.
Помимо флегмоны, остеомиелит может осложняться: сепсисом,
патологическими переломами с образованием ложных суставов,
контрактур. Смерть может наступить в результате выраженной интоксикации и печеночно-почечной недостаточности.
Диагностика острого остеомиелита. Основным методом диагностики является рентгенография, однако изменения появляются лишь через 2-3 недели: первым признаком является отслоение надкостницы, затем появляется зона разрежения губчатой кости в области метафиза. Образование секвестров происходит через 2-4 месяца после начала заболевания, то есть при хроническом процессе.
Лечение острого остеомиелита: придерживаются общих принципов лечения гнойной инфекции.
Комплексная терапия при остром остеомиелите включает
антибактериальную терапию с использованием линкомицина или цефалоспоринов.
Своевременное назначение антибиотиков значительно улучшает общее состояние больного, снижает риск развития тяжелых осложнений и может привести к регрессу заболевания.
275
Дезинтоксикационная терапия включает: переливание белковых препаратов, кристаллоидных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, форсирование диуреза. При необходимости используются методы экстракорпоральной дезинтоксикации. В обязательном порядке используются иммунокоррекция и симптоматическая терапия.
Хирургическое лечение показано при развитии межмышечной флегмоны
или неэффективности консервативной терапии. Целью операции является дренирование гнойного очага. Для этого производится трепанация кости в месте ее максимального истончения (по данным рентгенологического исследования), удаляют гной и некротизированные ткани, устанавливают дренажи в костномозговой канал для проточно-промывного дренирования.
В послеоперационном периоде обязательно проводится иммобилизация конечности до полного купирования воспалительного процесса. Неправильное или несвоевременное лечение острого гематогенного остеомиелита может привести к переходу в хронический процесс с образованием наружных свищей, либо периодических обострений гнойного процесса.
Диагностика хронического остеомиелита. При рентгенографии
определяются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костномозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также томография,
сцинтиграфия и особенно компьютерная томография. В секвестральной коробке имеется одно или несколько отверстий, через которые гной из остеомиелитического очага вытекает в свищевые ходы.
Лечение хронического остеомиелита Основная цель лечения при хроническом остеомиелите – ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма. Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограммах определяется очаг деструкции кости. Во время хирургического вмешательства производится иссечение всех свищей после
фистулохромоскопии, трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэктомия, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. Заканчивают операцию дренированием.
Первично хронический остеомиелит развивается в тех случаях, когда инфекционный агент ослаблен и не способен вызвать гнойный процесс. Эти виды гематогенного остеомиелита протекают латентно, сопровождаются субфебрильной температурой, незначительной болью в пораженной кости.
В зависимости от преобладания того или иного компонента воспаления (альтерация, пролиферация, экссудация) может развиваться три формы.
276
Преобладание альтерации приводит к образованию абсцесса Броди – в губчатом веществе кости образуется полость размерами 1,5-5,0 см, выстлана фиброзной капсулой, содержащая гноевидную или серозную жидкость. Вокруг полости развивается склероз кости, как бы плотная капсула. Диагностируется только рентгенологически.
Лечение: Трепанация полости, удаление гноя, биологическая тампонада.
Преобладание пролиферации приводит к развитию склерозирующего остеомиелита Гарре (osteomyelitis scleroticans Garre). Рентгенологически обнаруживается веретенообразное утолщение диафиза на протяжении 8-12 см за счет выраженных плотных однородных компактных периостальных наслоений, затемнение костномозгового канала за счет склероза вплоть до полной облитерации.
Лечение консервативное (физиотерапия, грязелечение); иногда продольная резекция кости.
Альбуминозный остеомиелит Оллье (osteomyelitis albuminosa Ollier)
описан в 1864 г., развивается при преобладании процесса экссудации. В очаге скапливается серозная богатая белком или муцином жидкость. Заболевание иногда осложняется деструкцией кости с образованием секвестров или вторичным присоединением гнойной инфекции.
Лечение. Разрез, выскабливание острой ложкой. При отсутствии деструкции кости – пункция, отсасывание содержимого, введение слабого раствора йода.
Вопросы для самоконтроля:
1.Что такое панариций?
2.Назовите формы панариция согласно анатомической классификации?
3.Какие формы панариция относят к поверхностным, а какие к глубоким
взависимости от распространенности воспалительного процесса?
4.Какой вид анестезии наиболее предпочтительный при хирургическом лечении панариция?
5.Что такое паронихия?
6.Какой микроорганизм является возбудителем эризипелоида?
7.Люди какого рода деятельности наиболее подвержены развитию эризипелоида?
8.Что такое остеомиелит?
9.На какие группы делятся остеомиелиты в зависимости от патогенеза заболевания?
10.Назовите и охарактеризуйте основные формы хронического остеомиелита.
11.Назовите основные принципы лечения остеомиелита?
Литература
8.Борота А.В. Общая хирургия. Учебное пособие для студентов международных факультетов медицинских вузов III-IV уровней аккредетации. А.В. Борота, Ф.И. Гюльмамедов, Л.И. Василенко, Г.Е. Полунин [и др.]. – Донецк, 2013. – С. 219-227.
9.Гостищев В.К. Общая хирургия. – М., "Медицина" - 2009. - С.376-403.
277
10.Жученко С.П. Общая хирургия. – К., "Здоровье" - 2007. - С. 340-356.
11.Кованов В.В. "Оперативная хирургия и топографическая анатомия". М., "Медицина" - 2005. - С.261-264.
12.Кондратенко П.Г. Хирургическая инфекция. Практическое руководство / П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев. – Донецк, 2007. – С. 28-46.
13.Петров С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – Санкт-Петербург, 2005. – С. 562-569, 575590.
14.Петров С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. – Москва, 2010. – С. 578-586, 592-607.
15.Руководство по клинической хирургии / Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней / Под редакцией П.Г.Кондратенко . – Донецк, 2005. – С. 649-664.
278
21. Острая и хроническая специфические специфические инфекции
Взависимости от характера возбудителя хирургическая инфекция может быть: специфической и неспецифической.
При специфической инфекции течение патологического процесса отличается от обычных вариантов неспецифической воспалительной реакции как местными, так и общими проявлениями, которые обусловлены специфичностью вида возбудителя.
Вразвитии неспецифической хирургической инфекции принимают участие как патогенные, так и условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, вызывая различные, но сходные по характеру клинических проявлений заболевания. Характерными для данной группы заболеваний является развитие общих клинических симптомов (лихорадка, общее недомогание и др.), а также местных признаков воспаления (боль, краснота,
припухлость, местное повышение температуры, нарушение функции).
Следует отметить, что местные изменения в данном случае зависят от локализации процесса и от реактивности организма.
Различают острую и хроническую специфические хирургические инфекции.
Острая специфическая хирургическая инфекция. Столбняк
Столбняк - острая специфическая инфекция, вызываемая спорообразующим анаэробом: палочкой столбняка Clostridium tetani.
Этиология и патогенез. Споры возбудителя Clostridium tetani могут длительное время сохраняться в почве, и попадают в рану с грязью, пылью и т.д. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 14 дней. В ране столбнячная палочка размножается, и начинает выделять экзотоксин, который содержит тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин - нейротоксичен, действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги мышц. Тетаногемолизин вызывает разрушение эритроцитов крови.
Классификация. Основные клинические признаки заболевания.
В зависимости от распространенности процесса различают 2 формы столбняка:
местную форма;
общая форма.
Местный столбняк характеризуется развитием судорог вблизи входных ворот (подергивание мышц рядом с раной).
Общий столбняк проявляется общими признаками. Заболевание начинается с головных болей, чувства тревоги, бледности кожных покровов,
потливости. Появляются подергивания в области раны, затем развиваются тризм – ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка –
279
спастическое сокращение мимической мускулатуры. Затем развивается ригидность затылочных мышц, возникают тонические и клонические судороги. Клонические судороги – это некоординированные подергивания мышц, тонические судороги – это длительный спазм мышц. Классическим примером тонических судорог является опистотонус, когда больной выгибается дугой, опираясь только затылком и пятками. Судороги возникают при любом раздражителе (звук, свет, прикосновение). В промежутках между приступами остаются боли в мышцах и их ригидность, т.е. полного расслабления мышц нет. Вначале приступы кратковременны, но постепенно их длительность увеличивается, сила тяги мышц может быть такова, что возможны их разрывы, отрывные переломы костей, при вовлечении в процесс мышц диафрагмы и грудной клетки возможны нарушения дыхания вплоть до асфиксии, с частым летальным исходом.
Взависимости от характера течения различают 3 формы столбняка;
легкая;
среднетяжелая;
тяжелая.
При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания и жевания, сардоническая улыбка. Судороги отсутствуют.
При среднетяжелой форме присоединяются одиночные приступы судорог, опистотонус.
При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные) судороги, затруднение дыхания, высокая температура, тахикардия.
Лечение. Принципы лечения:
выведение из организма столбнячного экзотоксина;
полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны;
введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС)
взрослым 100000-150000 ME, детям – до 80000 ME. Сыворотку вводят внутримышечно, по Безредко, в течение 2-3 суток;
антибиотикотерапия – столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10-40 млн ЕД;
ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) – учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом;
подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог;
охранительный режим: больного следует поместить в отдельную затемненную палату, исключить шум. Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, аминазина. Тяжелые случаи судорог купируют применением миорелаксантов, ИВЛ путем интубации трахеи или путем трахеостомии.
общеукрепляющая терапия. Инфузионная терапия в большом объеме. Высококалорийное питание (зондовое кормление при тризме. Профилактика вторичных осложнений (пневмонии, сепсиса и др.).
280