трансплантация / Transplantology_4_2012_web

8.

Kelly C., Mc Clenaghan N.H., Flatt P.R. Role of islet

nonendocrine cells into insulin-producing cells // Trans-

structure and cellular interactions in the control of insulin

plant. Proc. 2010. Vol. 42 (6). P. 2071–2074.

secretion // Landes Bioscience. 2011. Vol. 3 (2). P. 41–47.

14.

Soria B. In vitro differentiation of pancreatic beta-cells //

9.

Lardon J., Rooman I., Bouwens L. Nestin expression

Differentiation. 2001. Vol. 68 (4–5). P. 205–219.

in pancreatic stellate cells and angiogenic endoteli-

15.

Yao Z.X., Qin M.L., Liu J.J. et al. In vitro cultivation of

al cells // Histochem. Cell Biol. 2002. Vol. 117 (6).

human fetal pancreatic ductal stem cells and their diffe-

P. 535–540.

rentiation into insulin-producing cells // World J. Gastro-

10.

Mari-Engler S.S., Correa-Giannella M.L., Labriola L.

enterol. 2004. Vol. 10 (10). P. 1452–1456.

et al. Co-localization of nestin and insulin and expres16. Zhang L., Hong T.-P., Hu J. et al. Nestin-positive pro-

sion of islet cell markers in long-term human pancrea-

genitor cells isolated from human fetal pancreas have

tic nestin-positive cell cultures // J. Endocrinol. 2004.

phenotypic markers identical to mesenchymal stem

Vol. 183 (3). P. 455–467.

cells // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11 (19).

11.

Paris M., Tourrel-Cusin C., Plachot C. Ktorza A. Re-

P. 2906–2911.

view: Pancreatic b-cell. Neogenesis revisited // Experi17. Zulewski H. Pancreatic stem cells – a new therapeutic

mental Diab. Res. 2004. Vol. 5. P. 111–121.

option for the treatment of type1 diabetes mellitus? //

12.

Seo M.K., Sun C.L., Kim J.W. et al. Repeated gene trans-

Ther. Umsch. 2002. Vol. 59 (11). P. 599–602.

fection impairs, the engraftment of transplanted porci18. Zulewski H., Abraham E.J., Gerlach M.J. et al. Multi-

ne neonatal pancreatic cells // Diabetes Metab. J. 2011.

potential nestin-positive stem cells isolated from adult

Vol. 35 (1). P. 72–79.

pancreatic islets differentiate ex vivo into pancreatic en-

13.

Shimoda M., Chen S., Noduchi H. et al. Neurogenic dif-

docrine, exocrine, and hepatic phenotypes // Diabetes.

ferentiation of cytokeratin 19-positive human pancreatic

2001. Vol. 50. № 3. P. 521–533.

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

том XIV № 4–2012

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

том XIV № 4–2012

Дополнительно накладывали ряд швов с захватом

гипертензия II степени, риск 3; варикозное расши-

латерального края заднего листка влагалища пря-

рение вен нижних конечностей, ХВН 1–2-й степе-

мых мышц живота. Затем размещали под прямы-

ни; ожирение 2-й степени. Местный статус: в мезо-

ми мышцами многокомпонентный биологический

и гипогастральной области имеется окрепший по-

трансплантат с культурой аутологичных МСК ЖТ4.

слеоперационный рубец, там же – безболезненное

Вариант 2. Проводили пластику дефекта пе-

многокамерное грыжевое выпячивание 20 × 25 см,

редней брюшной стенки с использованием поли-

вправимое в брюшную полость.

пропиленовой хирургической сетки «Эргомэш»

Под местной анестезией 0,25% раствором ново-

(Ergon Est, Республика Беларусь) с расположением

каина инцизионным способом в мезогастральной

ее под мышечно-апоневротическим слоем перед-

области живота слева выполнен забор биологиче-

ней брюшной стенки и отграничением от органов

ского материала (жировая ткань в объеме 10 см3) с

брюшной полости большим сальником или брюши-

помещением его в герметичный контейнер со сте-

ной. Затем выполняли дополнительное покрытие

рильным физиологическим раствором и последую-

сетчатого имплантата многокомпонентным биоло-

щей доставкой в лабораторию.

гическим трансплантатом5.

Через 12 суток под общим обезболиванием вы-

Оперативные вмешательства завершали сшива-

полнена операция – грыжесечение, пластика перед-

нием краев дефекта непрерывным швом и дрениро-

ней брюшной стенки многокомпонентным биоло-

ванием подкожной клетчатки.

гическим трансплантатом с культурой аутологич-

Качество жизни оценивали с использованием

ных МСК ЖТ. После иссечения послеоперацион-

русскоязычного варианта опросника EuroQol-5D-5L

ного рубца выполнено рассечение мягких тканей

(EQ-5D-5L) и на основании показателей визу-

передней брюшной стенки, выделен грыжевой ме-

альной аналоговой шкалы состояния здоровья

шок. Иссечены остатки полипропиленовой сетки в

(EQ-5D-5L-VAS) до и через 12 месяцев после опе-

подкожнойклетчатке, избытокрубцовойтканиски-

рации.

стозной трансформацией. Грыжевой мешок вскрыт,

Исследованиевыполненоврамкахгосударствен-

выполнены висцеролиз и иссечение избытков гры-

ного инновационного проекта «Разработать и вне-

жевого мешка. Грыжевой дефект передней брюш-

дрить новые методы реконструкции обширных по-

ной стенки составил 15 × 18 см. Задние стенки вла-

слеоперационных дефектов брюшной стенки и та-

галища прямых мышц живота рассечены по их ме-

зового дна с использованием многокомпонентного

диальным краям в непосредственной близости от

биологического трансплантата с мезенхимальны-

зоны грыжевых ворот с последующей мобилизаци-

ми стволовыми клетками жировой ткани человека»

ей прямых мышц с обеих сторон. Края грыжевого

(Госрегистрация № 20100954).

дефекта вместе с листками задних стенок влагалищ

прямых мышц живота сшиты непрерывным швом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При этом позади прямых мышц живота сформиро-

вано ложе для размещения пластичного многоком-

В качестве клинического наблюдения пластики

понентногобиологическоготрансплантатасаутоло-

дефекта передней брюшной стенки с использова-

гичными МСК ЖТ. После размещения в сформиро-

нием многокомпонентного биологического транс-

ванной полости перфорированной фторопластовой

плантата с аутологичными МСК ЖТ приводим на-

трубочки произведено сшивание свободных про-

блюдение пациентки З., 1951 года рождения. Паци-

тивоположных мышечно-апоневротических слоев

ентка поступила в плановом порядке с диагнозом

брюшнойстенки(свключениемвшовпереднихсте-

«Рецидивная послеоперационная вентральная гры-

нок влагалищ прямых мышц живота) непрерывным

жа больших размеров». Из анамнеза установлено,

обвивным швом с образованием единой тканевой

что пациентка дважды оперирована по поводу по-

структуры. Через оставленный перфорированный

слеоперационнойгрыжи(последнийраз1,5 годана-

ирригатор сформированная позади прямых мыщц

зад ей выполнена резекция тонкой кишки по поводу

живота полость заполнена гелеобразным многоком-

ущемленной грыжи, с пластикой брюшной стенки с

понентным биологическим трансплантатом, состо-

использованием подкожного размещения полипро-

ящим из культуры аутологичных МСК ЖТ (из рас-

пиленовой сетки). Сопутствующие заболевания –

чета не менее 1,5 × 105 клеток/мл, в 2,5% желатино-

ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеро-

вом геле, содержащем 20% обогащенной тромбоци-

склерозаорты, венечныхартерий, НI, артериальная

тами аутоплазмы) (рис. 1).

4 Уведомление о положительном результате предварительной

экспертизы

патента

Республики

Беларусь

на

изобретение

№ А 20120153 от 01.03.2012 г.; авторы: Богдан В.Г., Гаин Ю.М.

5 Уведомление о положительном результате предварительной

экспертизы

патента

Республики

Беларусь

на

изобретение

№ А 20120154 от 01.03.2012 г.; авторы: Богдан В.Г., Гаин Ю.М.

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

том XIV № 4–2012

Ирригатор удален с восстановлением герметич-

логичными МСК ЖТ составляет 0,4 см и 1,5 см над

ности сформированной клеточно-тканевой кон-

ранее имплантированной хирургической сеткой.

струкции завязыванием превентивно наложенного

Индивидуальнаяколичественнаяоценкакачества

П-образного шва.

жизни, связанная со здоровьем (EQ-5D-5L–VAS),

После дренирования

подкожной клетчатки

через 12 месяцев после операции увеличилась с

двумя перфорированными

полихлорвиниловыми

57 до 88 баллов. Установлено повышение качества

трубчатыми дренажами наложен ряд швов на под-

жизни по показателю «боль и дискомфорт», «пере-

кожную клетчатку. Швы на кожу. Длительность

движение в пространстве», «самообслуживание» и

операции составила 60 минут. Ранний послеопера-

«повседневная активность». По остальным компо-

ционный период протекал без осложнений. После-

нентам, отражающим тревогу и депрессию, досто-

дующее лечение пациентки осуществляли в отде-

верных изменений установлено не было.

лении общей хирургии, где проводили обезболи-

Пластика дефекта передней брюшной стенки

вание (ненаркотическими анальгетиками, 3 суток),

полипропиленовой хирургической сеткой совмест-

антибактериальную терапию (цефтриаксон, 3 су-

но с многокомпонентным биологическим транс-

ток), инфузионную терапию (1-е сутки) и перевяз-

плантатом с аутологичными МСК ЖТ выполнена

ки (через день). Местных раневых осложнений и

у пациента К., 1957 года рождения, который по-

аллергических реакций не было. Больная выписа-

ступил в клинику в плановом порядке с диагнозом

на в удовлетворительном состоянии на амбулатор-

«Послеоперационная вентральная грыжа больших

ное лечение на 6-е сутки послеоперационного пе-

размеров». Из анамнеза установлено: 5 лет назад

риода. Рана зажила первичным натяжением. Швы

больному выполнена лапаротомия, холецистэкто-

сняты на 9-е сутки в амбулаторных условиях. Ре-

мия по поводу острого калькулезного холецистита.

цидива заболевания в отдаленном периоде не выяв-

Послеоперационная грыжа возникла около 12 ме-

лено. Поздние раневые осложнения отсутствовали.

сяцев назад. Сопутствующие заболевания: ИБС –

При осмотречерез3, 6 и9 месяцевпациентка пози-

атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз

тивно оценивает эффективность проведенной опе-

аорты, венечных артерий, НIIА, артериальная ги-

рации – хороший косметический результат, отсут-

пертензия II степени, риск 4, хронический бронхит,

ствие болевых ощущений и дискомфорта при фи-

дыхательная недостаточность I степени. Местный

зической нагрузке (рис. 2).

статус: в эпигастральной и мезогастральной обла-

Приультразвуковомсканированиитканейперед-

стях имеется вправимое в брюшную полость гры-

ней брюшной стенки через 9 месяцев после опера-

жевое выпячивание 20 × 15 см, безболезненное при

ции объемных образований в подкожной жировой

пальпации.

клетчатке не выявлено, дефекты апоневроза в зоне

Оперативное вмешательство: под местной ане-

клеточной трансплантации отсутствуют (рис. 3).

стезией выполнены 2 пары разрезов кожи и подкож-

Толщина апоневроза при применении многоком-

ной клетчатки длиной до 3 см напротив друг друга

понентного биологического трансплантата с ауто-

попериметругрыжевогодефектасобнажениемапо-

а

б

невроза, к которому узловыми швами фиксировали

рованными токами. Данную процедуру выполняют

петли из полипропиленовой хирургической сетки с

на аппарате «Радиус-01 ИНТЕР-СМ» (режим рабо-

последующим ушиванием до петель кожных ран с

ты – I, род работы – II), с частотой 30 Гц, глубиной

симультанным забором биологического материала

модуляции75%, посылка-пауза2-3II →4–6II, продол-

(жировой ткани) в объеме 10 см3. Проведена пред-

жительностью по 3–5 минут с перерывом 1–2 мину-

операционная подготовка с вправлением грыжевого

ты. Достигнутым эффектом предоперационной под-

содержимого в брюшную полость и удержание его

готовки являлось полное сопоставление краев гры-

там с помощью пелота. В последующем осущест-

жевых ворот с вправлением грыжевого содержимо-

влялосьдозированноесведениекраевгрыжевогоде-

го в брюшную полость и хорошей адаптацией ды-

фекта путем постепенного подтягивания петель по-

хательной и сердечно-сосудистой систем пациента

средством затягивания полипропиленовых трубок,

к повышенному внутрибрюшному давлению6. В пе-

проведенных через сетчатые петли, с ежедневным

риод предоперационной подготовки в лабораторных

проведением сеанса электростимуляции мышц пе-

условиях в течение 14 суток осуществлялось произ-

редней брюшной стенки синусоидальными модули-

водство культуры МСК ЖТ для аутотрансплантации

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

том XIV № 4–2012

а

б

в

г

с импрегнированием ее в трехмерный желатиновый

содержащем20% обогащеннойтромбоцитамиауто-

гель (многокомпонентный биологический транс-

плазмы). Края раневого дефекта над транспланта-

плантат) и доставкой в клинику в день операции.

том сшивали непрерывным швом с восстановлени-

Под интубационным наркозом выполнена опе-

ем целостности мышечно-апоневротического слоя

рация: грыжесечение, пластика передней брюшной

(рис. 4).

стенки сетчатым имплантатом с использованием

Длительностьоперациисоставила1 час55 минут.

технологий клеточной трансплантации с примене-

Ранний послеоперационный период протекал без

нием многокомпонентного биологического транс-

осложнений. Последующее лечение осуществля-

плантата с аутологичными МСК ЖТ. Ход операции:

ется в хирургическом отделении. Отмечено раннее

рассечениекожииподкожнойклетчатки, выделение

разрешение болевого синдрома (обезболивающие

и рассечение грыжевого мешка с обнажением гры-

препараты – ненаркотические анальгетики – были

жевого дефекта размерами 16 × 20 см. Мобилиза-

отменены на 3-и сутки). Медикаментозное лечение

ция большого сальника и париетальной брюшины,

в хирургическом отделении включало в себя также

приэтомнижнийкрайбольшогосальникафиксиро-

назначение инфузионной и антибактериальной те-

вали непрерывным швом к верхнему краю мобили-

рапии, Н2-гистамноблокаторов. Время ограничения

зованных по периметру нижнего отдела грыжевого

двигательного режима составило 2 суток (рис. 5).

дефекта и сшитых между собой двух лоскутов па-

Больной выписан в удовлетворительном состоянии

риетальной брюшины, установка и фиксация сетча-

на амбулаторное лечение через 10 суток после опе-

того имплантата. Дополнительно сетчатый имплан-

рации. Рана зажила первичным натяжением. Швы

тат отграничивали от тканей многокомпонентным

сняты на 12-е сутки.

биологическим трансплантатом (из расчета не ме-

Приприменениимногокомпонентногобиологи-

нее 1,5 × 105 клеток/мл, в 2,5% желатиновом геле,

ческого трансплантата с аутологичными МСК ЖТ

1.

Разработанная технология аутотрансплантации

включает последовательное выполнение пред-

трансплантационого этапа (забор биологическо-

го материала, выделение, культивирование, про-

лиферация и дифференцировка мезенхимальных

стволовых клеток из жировой ткани человека

а

в фибробластном направлении с изготовлени-

ем многокомпонентного биологического транс-

плантата) и собственно хирургического

этапа

(пластика брюшной стенки с использованием

многокомпонентного

биологического

транс-

плантата с аутологичными мезенхимальными

стволовыми клетками из жировой ткани).

2.

Первые наблюдения использования предложен-

ных способов пластики с аутотрансплантацией

мезенхимальных стволовых клеток из жировой

ткани, дифференцированных в фибробластном

направлении, в лечении пациентов с послеопе-

рационными вентральными грыжами больших

и гигантских размеров были успешными, что

не исключает необходимость дальнейшего ком-

плексного изучения их клинической эффектив-

ности.

3. В перспективе применение разработанных ме-

тодов будет способствовать расширению сферы

применения клеточных технологий в практиче-

ском здравоохранении, и в дальнейшем они мо-

гут быть представлены в качестве альтернативы

пластике с использованием синтетических мате-

риалов у пациентов с обширными дефектами пе-

редней брюшной стенки.

б

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Рис. 5. Вид передней брюшной стенки у пациента с по-

1.

Богдан В.Г., Гаин Ю.М., Демидчик Ю.Е. и др. Куль-

слеоперационной вентральной грыжей большого разме-

тивирование мезенхимальных стволовых

клеток

жировой ткани in vitro

на хирургических

сетча-

ра до (а) и после операции (б)

тых эндопротезах «Prolene», «Vypro», «Ultrapro»,

«Vicryl», «Proceed» // Медицинский журнал. 2009.

не отмечено развития какместных раневых (ретен-

№ 4. С.13–16.

ционных) осложнений, обусловленных наличием

2.

Богдан В.Г., Зафранская М.М., Гаин Ю.М., Демид-

синтетического материала (хирургической сетки)

чик Ю.Е. Сравнительная характеристика компози-

в зоне пластики, так и гнойных раневых осложне-

ционных биоматриц с трехмерным желатиновым ма-

триксом и мезенхимальными стволовыми клетками

ний. Системных осложнений не было. Отдаленные

жировой ткани // Доклады Национальной академии

результаты лечения прослежены в срок до 12 меся-

наук Беларуси. 2010. Т. 54. № 3. С. 105–109.

цев – рецидива заболевания отмечено не было.

3.

Богдан В.Г., Багатка С.С., Юркевич М.Ю. и др. Вли-

Проведенная через 12 месяцев после операции

оценка качества жизни выявила рост индивидуаль-

яние обогащенной тромбоцитами плазмы на жизне-

способность, скоростьроста, морфо-фенотипические

ной количественной оценки качества жизни, свя-

и секреторные особенности мезенхимальных стро-

занной со здоровьем (EQ-5D-5L–VAS), на 42 бал-

мальных клеток жировой ткани человека // Меди-

ла (с 51 до 93), с сочетанным повышением качества

цинский журнал. 2011. № 1. С. 27–29.

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

том XIV № 4–2012