АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК
.docВ литературе отсутствиет единый термин для этого феномена. Старые русские кардиологи писали о раздвоении тонов, в англо-американской литературе распространёнтермин " расщепление ", во французской - раздвоение. В отечественной литературе в последние годы встречаются оба термина, причём расщеплением, как было сказано выше, обычно называют незначительное разделение компонентов тона, когда не выслушиваются два самостоятельных звука, но создаётся впечатление о неоднородности тона. " Выражаясь образно,- пишет Б.С.Скляр,- тон как бы начал раздваиваться, но разделение его на две части не дошло до конца ". В принципе, деление тонов на расщеплённые и раздвоенные весьма условно.
Понятие расщепления и раздвоения тонов относится только к 1и 2 тонам сердца, то есть к сложным тонам, возникающим при работе правых и левых отделов сердца. Механизм расщепления и раздвоения связан с асинхронизмом в деятельности левой и правой половины сердца : неодновременное закрытие атрио-вентрикулярных клапанов приводит к расщеплению и раздвоению 1 тона, а полулунных - к раздвоению 2 тона.
Раздвоение тонов может быть физиологическим и патологическим.
И в нормальных условиях существует асинхронизм в работе сердца : изгнание из правого желудочка заканчивается позднее, чем из левого на 0,02-0,03 сек. ( Луизада ). У здоровых лиц расщепление 1 тона встречается при астенической конституции, у детей, у вегетативно-лабильных лиц. На ФКГ определяется чёткое разделение главного компонента 1 тона на 2 части.
Раздвоение 2 тона чаще выслушивается над лёгочной артерией , причём асинхронизм закрытия полулунных клапанов зависит от фаз дыхания. Физиологическое раздвоение 2 тона обычно непостоянно, интервал между аортальным и пульмональным компонентом невелик и называется нефиксированным.
Патологическое раздвоение 1 тона характеризуется чётким разделением 1 тона на 2 самостоятельных коротких звука, которые выслушиваются на большой площади сердца с максимумом на верхушке. Раздвоение 1 тона имеет место при блокаде ветвей пучка Гиса, при ослаблении сократительной способности миокарда ( гипертоническая болезнь, стеноз устья аорты, инфаркт миокард, постинфарктный кардиосклероз), при экстрасистолии.
Патологическое раздвоение 2 тона обусловлено отставанием пульмонального компонента при блокаде правой ветви пучка Гиса, экстрасистолии или отставанием аортального компонента при блокаде левой ножки пучка Гиса. Раздвоение 2 тона чётко выслушивается над лёгочной артерией.
Патологические ритмы
Ритм галопа - трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждого сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополнительный тон - экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщепление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин " ритм галопа " ( bruit de galop ) впервые применил Ж.Буйо в 1847 году.
При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм получил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мостовую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляется наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в пределах 95-120 в минуту.
Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), желудочковый ( протодиастолический ) и совмещённый. В 1903 году В.П.Образцов писал, что это " крик миокарда о помощи ". Нельзя не согласиться с высказыванием В.Х.Василенко (1975) : " Нетрудно представить опасное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик ".
Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердечной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсердно-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и определяется при тяжёлых воспалительных процессах ( миокардитах ), при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической болезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в положении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить пальпаторно. Наиболее неблагоприятным явялется возникновение протодиастолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм галопа может исчезнуть.
Эмбриокардия - это ритм, характеризующийся одинаковым по продолжительности систолической ( между 1 и 2 тоном ) и диастолической ( между 2 и 1 тоном ) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксизмальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите, высокой температуре, выраженной недостаточности кровобращения.
Маятникообразный ритм - это уровнение по продолжительности малой и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или нормальной частоте сердечных сокращений.
Ритм перепела ( bruit de rappel ) - трёхчленный ритм, который включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок открытия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атро-вентрикулярного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а пальпаторно - " кошачье мурлыкание ".
Каниклокардия - кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.
Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией, дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терминальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давления. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом исчезает диастолический тон.
АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ТОНОВ
1 этап
Аускультативная оценка регулярности сердечного ритма
( Ритм правильный, неправильный )
2 этап
Подсчёт частоты сердечных сокращений
( Норма, тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия )
3 этап
Идентификация основных тонов ( 1 и 2 тоны ) на основании громкости, высоты, продолжительности, их соотношения с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях ( Их усиление, ослабление, приглушение )
4 этап
Определение наличия дополнительных тонов
5 этап
Оценка 1 тона ( верхушка сердца ) Расщепление, раздвоение
Обычной громкости и высоты (фиксированное, нефикси-
Усиленный (хлопающий, пушечный) рованное)
Ослабленный
6 этап
Оценка 2 тона (основание сердца)
Акцент на аорте Расщепление, раздвоение
Акцент на лёгочной артерии (фиксированное, нефикси-
(возрастной,конституциональный, рованное)
патологический)
Ослабление на аорте,лёгочной артерии
7 этап
Идентификация дополнительных тонов
1. В диастоле : 3 тон (физиологический, патологический)
4 тон (физиологический, патологический)
Щелчок открытия митрального клапана
Щелчок открытия трёхстворчатого клапана Перикард-тон
2. В систоле : Тон растяжения аорты (первая половина систолы)
Тон растяжения лёгочной артерии
Поздний систолический шелчок (2 половина систолы) 8 этап
Идентификация патологических ритмов
Трёхченные : Ритм галопа ( протодиастолический,пресистолический, суммарный )
Ритм перепела
Двучленные : Эмбриокардия
Маятникообразный ритм
Каниклокардия
9 этап
Оценка связи тонов с шумами ( при их наличии )
Тон ( тоны ) сливаются с шумом
Отделены от шума