Тетанолизин – вызывает гемолиз эритроцитов, подавляет фагоцитоз, что способствует распространению возбудителя в организме и продукции им токсинов.

Устойчивость.

Вегетативные формы C. tetani не обладают особой устойчивостью и при кипячении разрушаются в течение 5 мин. Споры отличаются исключительно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим воздействиям.

Эпидемиология

Возбудитель столбняка обнаруживается в кишечнике животных и человека, откуда с испражнениями попадает в почву, где в виде спор может сохраняться годами, десятилетиями.

Механизм заражения, передачи – чрескожный, контактный. Инфекция возникает при наличии раневой травмы: уколы, порезы, ожоги, операционные раны, криминальные аборты; у новорожденных входные ворота инфекции – пуповина.

Факторы, способствующие развитию заболевания:

•контаминация ран почвой, содержащей споры клостридий;

•повреждение, ишемия, некроз ткани;

•рваные и колотые раны (с карманами, затеками);

•инородные тела в ране.

Различают следующие формы заболевания:

•посттравматический,

•постабортный,

•послеродовый,

•послеоперационный столбняк,

•столбняк новорожденных.

При загрязнении ран почвой споры возбудителя в анаэробных условиях прорастают, микроорганизм вырабатывает экзотоксин, с которым связаны клинические признаки заболевания.

Клиника

Клинику описал еще Гиппократ.

Инкубационный период составляет 6 – 20 дней. Заболевание характеризуется как нисходящий столбняк. Начинается в виде тянущих болей в области раны.

Затем появляется 3 классических симптома:

1)спазм жевательной мускулатуры (тризм) – пациент не может открыть рот;

2)спазм мимической мускулатуры (сардоническая улыбка);

3)выраженное напряжение затылочных мышц и мышц спины (больной принимает характерное положение – опистотонус, т.е. голова

запрокинута назад, приподнята поясничная область, больной опирается на затылок и пятки (т.к. тоническое сокращение разгибательной мускулатуры спины выражено сильнее, чем сгибательных мышц живота).

Больной находится в ясном сознании. Смерть наступает от паралича дыхательного и сердечно-сосудистого центров, либо от асфиксии вследствие поражения мышц гортани, межреберных мышц и диафрагмы.

При столбняке новорожденных первым симптомом является отказ ребенка от груди (дисфагия – нарушение глотания за счет спазма мускулатуры глотки), сокращение челюстных мышц, появляется типичная «поза лягушонка» — ребенок лежит на спине с согнутыми и прижатыми к туловищу ножками. Смерть наступает от асфиксии.

Лабораторная диагностика

Диагностика в основном клиническая.

Кмикробиологической диагностике прибегают с целью:

1.подтверждения клинического диагноза;

2.исследование на стерильность (на наличие спор возбудителя) перевязочного, шовного (кетгут) материала, препаратов для парентерального введения;

3.при санитарно-биологическом исследовании почвы.

Исследуемый материал: кусочки тканей раны, перевязочный материал, отделяемое пуповины у новорожденных; выделения из вагины, матки при криминальных абортах; шовный материал.

1.Бактериоскопический метод: обнаруживают Гр+ палочки с терминальными спорами в виде барабанной палочки.

2.Бактериологический метод: посев на среду Китта-Тароцци (наблюдается помутнение); пересев на агар Цейсслера (образуются зоны гемолиза вокруг отростчатых колоний); создание анаэробных условий.

3.Биопроба на белых мышах, морских свинках. Одной группе мышей фильтрат материала или культуры вводят в корень хвоста, и при наличии

экзотоксина через 1−2 дня у них развивается восходящий столбняк (хвост мыши становится ригидным, задние конечности вытягиваются, туловище искривляется и животные погибают от паралича дыхательного центра).

Другой группе мышей вводится фильтрат, обработанный противостолбнячной антитоксической сывороткой; животные при этом выживают.

4. С целью быстрого обнаружения экзотоксина в крови больного ставят РНГА с эритроцитарным антительным диагностикумом.

Исследование перевязочного, шовного хирургического материала проводится по общей схеме выделения чистых культур анаэробных микроорганизмов.

Профилактика

Неспецифическая профилактика – первичная хирургическая обработка раны при травматизме.

Специфическая профилактика. Ведется в плановом порядке вакциной АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) и АДС. Вакцинация в 3, 4 и 5 месяцев. Ревакцинация в 18 месяцев, 6, 16 лет, а в последующем каждые 10 лет до 66 лет.

Экстренная профилактика столбняка проводится при травмах с повреждением целостности кожных покровов и слизистых и, в зависимости от предшествующих прививок анатоксином, осуществляется

ввиде либо:

•пассивной иммунизации (вводят однократно 3000 МЕ антитоксической сыворотки);

•активно-пассивной иммунизации (вводят столбнячный анатоксин и сыворотку или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин);

•экстренная ревакцинация стобнячным анатоксином.

Если человек привитой, то ему вводят только 0,5 мл анатоксина.

Если человек непривитой, то ему вводят 1мл анатоксина и 250 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (или 3 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки).

Лечение

Для специфического терапии столбняка применяют противостолбнячную антитоксическую сыворотку в дозе 350 МЕ/кг веса больного; противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

Введение противостолбнячной сыворотки по методу Безредко:

•Вначале внутрикожно в ладонную поверхность предплечья вводят 0,1 мл разведенной в 100 раз сыворотки и наблюдают 20−30 мин.

•Если на месте введения нет никакой реакции или появляется только папула до 1 см, то проба считается отрицательной.

•Далее вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки.

•При отсутствии реакции на эту пробу через 30 мин. внутримышечно вводят полную дозу сыворотки.

Таким способом вводят антитоксическую сыворотку с целью профилактики развития аллергической реакции (анафилактический шок, сывороточная болезнь).

C. botulinum и его экзотоксины. Характеризуется преимущественным поражениемЦНС.

Морфологические свойства.

C. botulinum — крупная палочка с приконечной (субтерминальной) овальной спорой, напоминающая теннисную ракетку, перитрих, бескапсульный, Гр+ микроорганизм.

Культуральные свойства.

Соответсвуют анаэробам (хемоорганотроф, строгий анаэроб; питательные среды для культивирования — Китта-Тароцци, агар Цейсслера и другие).

Антигенные свойства.

Возбудитель имеет О- и Н- антигены и выделяет экзотоксин. В зависимости от антигенной структуры экзотоксина различают 8 (7) сероваров возбудителя: A, B, C1, C2, D, E, F, G. У человека вызывают заболевание серовары A, B, С, E, реже — другие.

Ботулинический экзотоксин является основным фактором патогенности

C.botulinum. Это нейротоксин. Его особенности:

•самый сильный из всех биологических ядов; смертельная доза для человека составляет 0,1 нг/кг веса человека;

•устойчив к нагреванию — при 100ºС сохраняется в течение 10−15 мин.;

•устойчив к кислой среде, к замораживанию, к пищеварительным ферментам.

Ботулотоксин синтезируется в виде неактивного предшественника (протоксина). Способность возбудителя ботулизма продуцировать протеолитические ферменты играют важную роль в токсинообразовании. Протеолитическая группа возбудителей (к которой относятся все штаммы типа А и часть штаммов В и F) обеспечивают активацию протоксинов своими собственными эндогенными протеазами; а у непротеолитической (относят все штаммы типа Е и некоторые штаммы типов В и F) — протоксины активируются под действием пищеварительных ферментов (протеаз) желудочно-кишечного тракта. Возбудители типов C и D занимают промежуточное положение между этими группами.

Особенности эпидемиологии, патогенеза и клиники:

C. botulinum обитают в кишечнике лошадей, рогатого скота, свиней, кур и других животных, с испражнениями попадают в почву. Заболевание наступает при употреблении пищи, содержащей возбудителя и его токсины. Поскольку C. botulinum — строгий анаэроб, наилучшие условия для его размножения и продукции токсина создаются в консервированных продуктах, куда споры могут попасть с частичками почвы и могут выдерживать термическую обработку консервов. Источником отравления могут быть мясные, рыбные, грибные консервы, колбаса. Заболевание носит спорадический характер.

Попадая в пищеварительный тракт, ботулинический токсин быстро всасывается в желудке и кишечнике, проникает в кровь и обуславливает длительную токсинемию, избирательно действует на ядра продолговатого мозга и ганглиозные клетки спинного мозга, на нервно-мышечную передачу импульсов (нервно-мышечные синапсы).

Инкубационный период составляет от 2 часов до 10 дней (чаще 1 сутки). В клинике превалируют нарушения со стороны ЦНС, симптомы связаны с поражением черепно-мозговых нервов:

•поражение языко-глоточного нерва — дисфагия (нарушение глотания),

•в результате паралича мышц гортани — афония (осиплость голоса),

•поражение глазодвигательных нервов — опущение века (птоз), косоглазие, двоение в глазах (диплопия), расстройство аккомодации, расширение зрачка (мидриаз),

•за счет нарушения нервно-мышечной передачи развивается паралич мышц шеи, туловища, конечностей, парез кишечника,

•может наступить паралич дыхания и сердца.

Заболевание протекает на фоне сильной интоксикации.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования: рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, испражнения, пищевые продукты.

Исследование ведется в 2-х направлениях:

1)Индикация токсина в исследуемом материале;

2)Выделение чистой культуры, ее идентификация и определение токсигенности.

Обнаружение экзотоксина в исследуемом материале.

Биологическая проба на белых мышах (реакция нейтрализации токсина антитоксической сывороткой in vivo)

Опыт 1 Надосадок исследуемого материала внутрибрюшинно вводят 2 группам белых мышей:

1-я группа – материал + поливалентная противоботулиническая сыворотка А, В, С, Е.

2-я группа — материал без сыворотки.

Выживает 1-я группа мышей, которой была введена смесь материала с антитоксической сывороткой, нейтрализовавшей действие токсина, а 2-я — погибает. Далее ставится развернутая реакция нейтрализации с каждой типовой сывороткой в отдельности (А, В, С, Е) для определения типа экзотоксина.

Опыт 2 Надосадок исследуемого материала внутрибрюшинно вводят 4 группам белых мышей:

1-я группа – материал + типоспецифическая противоботулиническая сыворотка типа А.

2-я группа – материал + типоспецифическая противоботулиническая сыворотка типа В.

3-я группа – материал + типоспецифическая противоботулиническая сыворотка типа С.

4-я группа – материал + типоспецифическая противоботулиническая сыворотка типа Е.

Выживает группа мышей, которой была введена смесь материала с антитоксической сывороткой, нейтрализовавшей действие гомологичного токсина. Животные, не защищенные сыворотками, погибают при явлениях общей слабости, одышки, парезов и параличей конечностей, западения мышц живота («осиная талия»).

Постановка РНГА с эритроцитарным антительным антитоксическим диагностикумом с целью быстрого обнаружения экзотоксина в крови больного.

Бактериологический метод.

По общим принципам выделят чистую культуру: посев исследуемого материала на питательную среду Китта-Тароцци, пересев на плотную среду Цейсслера для получения изолированных колоний, создание анаэробных условий при культивировании клостридий; идентификация культуры по морфологическим, культуральным, биохимическим свойствам; определение токсигенности в реакции нейтрализации на белых мышах.

Профилактика.

Строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима при обработке продуктов на предприятиях пищевой промышленности, особенно связанных с изготовлением консервов, ветчины, колбас, а также при копчении, солении рыбы. Клостридии, сохранившиеся в консервах, вызывают бомбаж (вздутие) банок, а содержимое их издает запах прогорклого мяса. Такие консервы подлежат изъятию и тщательному бактериологическому исследованию.

Лечение

Наиболее эффективным методом лечения ботулизма является раннее применение антитоксических сывороток. Пока не установлен тип токсина, вызвавшего ботулизм, больному вводят внутримышечно по 10 тыс. МЕ антитоксической сыворотки типов А, С и Е и 5 тыс. МЕ сыворотки типа В. После установления типа токсина вводят типоспецифическую сыворотку. С целью стимулирования выработки активного иммунитета больному вводят также анатоксины типов А, В, С, Е, а после определения типа токсина — только гомологичный анатоксин. Для скорейшего удаления токсина и возбудителя из кишечника промывают желудок и дают

слабительное средство. Серотерапию дополняют антибиотикотерапией, симптоматическим и общеукрепляющим лечением.

1)наличие глубокой рваной раны с карманами, затеками, некротизированными тканями, в глубине которых создаются анаэробные условия;

2)инфицирование раны почвой с фекалиями, содержащими клостридии;

3)наличие в ране не одного микроорганизма, а микробных ассоциаций этих микробов друг с другом, с гноеродными кокками или гнилостными микроорганизмами;

4)снижение реактивности организма в результате переохлаждения,

кровопотери.

При этих условиях споры прорастают, вегетативные формы микроорганизмов выделяют экзотоксины и ферменты, приводящие к нарушению кровообращения, распространению некроза, распаду тканей, тяжелой интоксикации.

Газовая гангрена дает различные клинические проявления в зависимости от места локализации: может быть анаэробная инфекция мягких тканей конечностей и туловища, анаэробная инфекция мозга, брюшной полости, грудной клетки, анаэробный остеомиелит, послеродовая или послеабортная анаэробная инфекция.

Из-за цитолитических свойств экзотоксина с участием эстераз разрушается цитоплазматическая мембрана, что приводит к высвобождению содержимого клетки и последующему ее лизису. Это обеспечивает свободное прохождение экзотоксина в организме. За счет увеличения проницаемости тканей и стенок сосудов в ткани выпотевает жидкость, что приводит к развитию отека. За счет сахаролитических ферментов расщепляется гликоген мышечной ткани (который является хорошей питательной средой для анаэробов) и другие углеводы, что приводит к скоплению газа в подкожной клетчатке. Газообразование — результат ферментативной активности клостридий, а некроз — это результат действия токсинов и ферментов, и к этой интоксикации присоединяется отравление продуктами тканевого разложения.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 дней. 4 клинические формы газовой гангрены:

1.Эмфизематозная — характеризуются обильным газообразованием в ране, чаще вызывает C. perfringens.

2.Токсическая — характеризуется быстрым развитием отека с резким побледнением кожи.

3.Смешанная — отличается отеком, газообразованием; чаще вызывается ассоциацией микробов.

4.Флегмонозная — сопровождается отеком без тенденции к распространению. Отделяемое гнойное, т.к. присоединяется вторичная флора.