Федеральные клинические рекомендации по дерматовенерологии 2015
.pdf
или
■■сертаконазол, крем 2% (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений [16], или
■■циклопирокс, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений, или
■■ундециленовая кислота + ундециленат цинка, мазь (С) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений, или
■■эконазол, крем (B) 2 раза в сутки наружно до разрешения клинических проявлений, или
■■бифоназол, крем (В) 1—2 раза в сутки наружно в течение 5 недель.
2.При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно производят отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием:
■■бифоназола (В) 1 раз в сутки в течение 3—4 дней [9, 11, 14].
3.На первом этапе терапии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки [9, 11, 14]:
■■ихтиол, раствор 5—10% (D) 2—3 раза в сутки наружно в течение 1—2 дней, или
■■бриллиантовый зеленый, водный раствор 1% (D) 1—2 раза в сутки наружно в течение 1—2 дней, или
■■фукорцин, раствор (D) 1—2 раза в сутки наружно в течение 2—3 дней
с последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые
и глюкокортикостероидные лекарственные средства:
■■ миконазол + мазипредон (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней, или
■■ изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней, или
■■клотримазол + бетаметазон, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 7—10 дней.
4.При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции назначают противовоспалительные растворы в качестве при-
мочки и комбинированные антибактериальные препараты [9, 11, 14]:
■■ихтиол, раствор 5—10% (D) 2—3 раза в сутки наружно в течение 2—3 дней, или
■■натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 3—5 дней, или
■■бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем (B) 2 раза в сутки наружно в течение 3—5 дней.
Микозы кистей, стоп и туловища
281
Системная терапия
1.При неэффективности наружной терапии назначают антимикотические препараты системного действия [9, 11, 14, 15]:
■■итраконазол (A) 200 мг в сутки перорально после еды в течение 7 дней, затем 100 мг в сутки перорально после еды в течение 1—2 недель [17], или
■■тербинафин (A) 250 мг в сутки перорально после еды в течение 3—4 недель [15], или
■■флуконазол (B) 150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3—4 недель [18].
2.При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде применяются антигистаминные препараты:
■■хлоропирамина гидрохлорид (D) 0,025 г 2—3 раза в сутки перорально в течение 10—15 дней, или
■■клемастин (D) 0,001 г 2 раза в сутки перорально в течение 10—15 дней, или
■■мебгидролин (D) 0,1 г 2—3 раза в сутки перорально в течение 10—15 дней.
Лечение онихомикозов стоп и кистей
Наружная терапия [9, 11, 14, 15]
При поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3—1/2 пластины можно применять только наружные противо грибковые препараты и ногтевые чистки (с применением кератолитических средств или скалера).
Кератолические средства:
■■ бифоназол, мазь (С) 1 раз в сутки наружно до полного удаления инфицированных участков ногтей.
После удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из препаратов:
■■ кетоконазол, крем (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей, или
|
■■ клотримазол, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здо- |
|
ровых ногтей, |
|
или |
|
■■ нафтифин, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здо- |
кожи |
ровых ногтей, |
или |
|
Болезни |
■■ оксиконазол, крем (С) 1 раз в сутки наружно до отрастания здоровых |
или |
|
|
ногтей, |
282
■■тербинафин, крем (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей, или
■■циклопирокс, крем, раствор (С) 2 раза в сутки наружно до отрастания здоровых ногтей, или
■■бифоназол, раствор, крем 1% (С) 1 раз в сутки наружно в течение до отрастания здоровых ногтей, или
■■аморолфин, лак для ногтей 5% (С) 1—2 раза в неделю наружно в течение 6—8 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9—12 месяцев при поражении ногтей на стопах (A) [19],
или
■■циклопироксоламин, лак для ногтей 8% (С) через день наружно в течение 1 месяца, 2 раза в неделю — в течение второго месяца, 1 раз в неделю — в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее
6 месяцев).
Системная терапия
При тотальном поражении ногтей назначают системные антимикотические препараты [9, 11, 14, 15]:
■■итраконазол (А) 200 мг перорально 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс — через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп [20, 21], или
■■кетоконазол (С) 400 мг перорально 1 раз в сутки в первый день терапии, далее — 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев) [22], или
■■тербинафин (А) 250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп [23], или
■■флуконазол (В) 150 мг перорально 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4 месяцев). Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса.
Особые ситуации
Лечение детей [9, 11, 14, 15]
■■тербинафин (С): детям с массой тела более 40 кг — 250 мг 1 раз в сутки перорально после еды, детям с массой тела от 20 до 40 кг — 125 мг в сутки перорально после еды, детям с массой тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки в течение 2—3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3—4 месяцев при онихомикозе стоп.
Микозы кистей, стоп и туловища
283
Требования к результатам лечения
■■отсутствие патологических изменений на коже;
■■отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы. Первые контрольные лабораторные исследования в процессе лечения
онихомикоза кистей проводят через 6 недель и при онихомикозе стоп — через 12 недель после окончания терапии.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине онихомикоза при системной или комбинированной терапии, проводимой в течение 16 недель, а также при выявлении замедленного отрастания здоровой ногтевой пластинки рекомендована смена препаратов на антимикотическое лекарственное средство другой фармакологической группы с при соединением ангиопротекторов.
Профилактика
Первичная профилактика: уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей, устранения гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15% + децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5% + мочевина 10%), плоскостопия и др. [9, 11, 14].
Вторичная профилактика: дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения [9, 11, 14]:
■■ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей (D) или
■■хлоргексидина биглюконата раствор 1% (C).
|
|
ЛИТЕРАТУРА |
|
1. |
Гарибова Л. В., Лекомцева С. Н. Основы микологии: морфология и си- |
|
|
стематика грибов и грибоподобных организмов: Учеб. пособие. М.: То- |
|
|
варищество научных изданий КМК, 2005. 220 с. |
|
2. |
Елинов Н. П. Краткий микологический словарь (для врачей и биоло- |
|
|
гов). СПб.: International Clinic & Hospital MEDEM, 2004. 174 с. |
|
3. |
Маянский А. Н., Заславская М. И., Салина Е. В. Введение в медицин- |
|
|
скую микологию. Н. Новгород: Издат. НГМА, 2003. 54 с. |
|
4. |
Медицинская микология. Руководство для врачей / Под ред. проф. |
|
|
В. Б. Сбойчакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с. |
кожи |
5. |
Микология сегодня / Под ред. Ю. Т. Дьякова, Ю. В. Сергеева. Т. 1. М.: |
|
Национальная академия микологии, 2007. 370 с. |
|
|
|
|
Болезни |
6. |
Мюллер Э., Леффлер В. Микология: Пер. с нем. М.: Мир, 1995. 343 с. |
7. |
Рук-во для врачей. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. 184 с. |
|
|
Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. |
284
8. |
Пестерев П. Н. Трихофития зооантропонозная. Томск: Изд-во Том. ун- |
|
|
та, 1988. 124 с. |
|
9. |
Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Котрехова Л. П. Дерматомикозы. |
|
|
Рук-во для врачей. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. 184 с. |
|
10. |
Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. М.: Националь- |
|
|
ная академия микологии, 2007. 164 с. |
|
11. |
Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для |
|
|
врачей. М.: БИНОМ, 2003. 440 с. |
|
12. |
Аравийский Р. А., Климко Н. Н., Васильева Н. В. Диагностика микозов. |
|
|
СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. 186 с. |
|
13. |
Климко Н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. |
|
|
М., 2007. С. 124—178. |
|
14. |
Степанова Ж. В. Грибковые заболевания: диагностика и лечение. М.: |
|
|
Миклош, 2011. 124 с. |
|
15. |
Richardson M. D., Warnock D. W. Fungal infection. Diagnosis and manage- |
|
|
ment. Oxford, 1997; 2nd ed. 250 p. |
|
16. |
Alomar C., Bassas S., Casas M. et al. Multi-center double-blind trial on the |
|
|
efficacy and safety setoconazole 2% cream in comparison with miconasole 2% |
|
|
cream on patients suffering from cutaneous mycoses. Artznem. Forsch. Drug |
|
|
Res. 1992: 45 (5a): 767—773. |
|
17. |
Katsambas A., Antoniou C., Frangouli E. et al. Itraconazole in the treatment |
|
|
of tinea corporis and tinea cutis. Clin Exp Dermatol 1993; 18: 322—325. |
|
18. |
Montero J. F. Fluconazole in the treatment of tinea capitis. Int J Dermatol |
|
|
1998; 37: 870—873. |
|
19. |
Baran R., Feuilhade M., Darty A. et al. A randomized trial of amorolfine 5% |
|
|
solution nail lacquer combined with terbinafine alone in the treatment of der- |
|
|
matophyte toenail onychomycosis affecting the matrix region. Br J Dermatol |
|
|
2001; 42: 1177—1183. |
|
20. |
Brautigam M., Nolting S., Schpf R. E. et al. Randomized double blind com- |
|
|
parison terbinafine itraconazole for treatment of toenail tinea infection. BMJ |
туловища |
|
tive study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with ter- |
|
|
1995; 311: 919—922. |
|
21. |
Gupta A. K., Lynde C. M., Konnikow N. Single-blind, randomized, prospec- |
|
|
binafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Derma- |
и |
|
tol 2001; 44: 485—891. |
стоп |
22. |
De Doncker P., Decroix J., Pièrard G. E. et al. Antifungals pulse therapy for |
кистей, |
|
onychomycosys. Arch Dermatol 1996; 132: 34—41. |
|
|
|
|
23. |
Gupta A. K., Shear N. H. A risk-benefit assessment of the newer oral antifun- |
Микозы |
|
gal agents used to treat onychomycosis. Drug Safety 2000; 22; 33—52. |
|
|
|
285
Болезни кожи
МИКРОСПОРИЯ
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Микроспория»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Минуллин Искандер Кагапович — главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Приволжского федерального округа, главный врач ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологиче- ский диспансер», г. Казань.
Абдрахманов Расим Миндрахманович — заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, г. Казань.
Юсупова Луиза Афгатовна — заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук, г. Казань.
Бильдюк Евгения Владимировна — заместитель главного врача ГАУЗ «Рес публиканский клинический кожно-венерологический диспансер» по медицинской части, г. Казань.
Вафина Гузель Гакильевна — заместитель главного врача ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» по поликлинической работе, г. Казань.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Микроспория — высококонтагиозная дерматофития, вызываемая грибами рода Microsporum.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: В35.0
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Наиболее часто выделяемыми возбудителями микроспории являются грибы Microsporum canis, которые относятся к повсеместно распространенным в мире зоофильным грибам, вызывающим дерматофиты у кошек (особенно у котят), собак, кроликов, морских свинок, хомяков, в более редких случаях — у обезьян, тигров, львов, диких и домашних свиней, лошадей, овец, серебристо-черных лисиц, кроликов, крыс, мышей, хомяков, морских свинок и других мелких грызунов, а также домашних птиц. Заражение происходит в основном при контакте с больными животными или через предметы, инфицированные их шерстью.
286
Заражение человека от человека наблюдается крайне редко, в среднем в 2% случаев.
Microsporum audouinii — распространенный антропофильный возбудитель, который может вызывать у человека преимущественно поражение волосистой части головы, реже — гладкой кожи. Чаще болеют дети. Возбудитель передается только от больного лица к здоровому непосредственно при контакте или опосредовано через зараженные предметы ухода и обихода.
Для микроспории характерна сезонность. Пики выявляемости микроспории наблюдаются в мае—июне и в сентябре—ноябре. Возникновению заболевания могут способствовать различные эндогенные факторы: химизм пота, состояние эндокринной и иммунной систем. Кроме того, у детей имеются недостаточные плотность и компактность кератина клеток эпидермиса и волос, что также способствует внедрению и развитию грибов рода
Microsporum.
Микроспория является заболеванием, обладающим наиболее высокой контагиозностью из всей группы дерматофитий. Болеют преимущественно дети, нередко новорожденные. Взрослые болеют реже, при этом часто заболевание регистрируется у молодых женщин. Редкость заболевания микроспорией у взрослых лиц связана с наличием в коже и ее придатках фунгистатических органических кислот (в частности, ундециленовой кислоты).
В последние годы наблюдается увеличение числа больных с хроническим течением микоза на фоне тяжелых системных поражений — красной волчанки, хронического гломерулонефрита, иммунодефицитных состояний, интоксикаций.
Классификация
■■микроспория, обусловленная антропофильными грибами Microsporum audouinii, M. ferrugineum;
■■микроспория, обусловленная зоофильными грибами M. canis, M. distortum;
■■микроспория, обусловленная геофильными грибами M. gypseum, M. nanum. По глубине поражения выделяют:
■■поверхностную микроспорию волосистой части головы;
■■поверхностную микроспорию гладкой кожи (с поражением пушковых волос, без поражения пушковых волос);
■■глубокую нагноительную микроспорию.
Клиническая картина
Microsporum canis поражает волосы, гладкую кожу, очень редко — ногти; очаги заболевания могут располагаться как на открытых, так и на закрытых частях тела. Инкубационный период заболевания составляет 5—7 дней.
На гладкой коже очаги поражения имеют вид отечных возвышающихся эритематозных пятен с четкими границами, округлыми или овальными очертаниями, покрытых сероватыми чешуйками. Постепенно пятна уве-
Микроспория
287
Болезни кожи
личиваются в диаметре и по их периферии формируется возвышающийся валик, покрытый пузырьками и серозными корочками. У 80—85% больных в инфекционный процесс вовлекаются пушковые волосы. Могут поражаться брови, веки и ресницы. При микроспории гладкой кожи субъективные ощущения отсутствуют, иногда больных может беспокоить умеренный зуд.
При микроспории волосистой части головы очаги поражения располагаются чаще в затылочной, теменной и височной областях. В начальном периоде заболевания на месте внедрения патогенного гриба возникает очаг шелушения. В дальнейшем характерно образование одного или двух крупных очагов округлых или овальных очертаний с четкими границами размером от 3 до 5 см в диаметре и нескольких мелких очагов — отсевов размером от 0,3— 1,5 см. Волосы в очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 4—5 мм.
Наряду с типичной клинической симптоматикой зооантропонозной микроспории в последние годы нередко наблюдаются атипичные ее варианты. К ним относят инфильтративую, нагноительную (глубокую), розацеаподобную, псориазиформную и себороидную (протекающую по типу асбестовидного лишая), трихофитоидную, экссудативную формы, а также «трансформированный» вариант микроспории (при видоизменении клинической картины в результате применения топических кортикостероидов).
При инфильтративной форме микроспории очаг поражения на волосистой части головы несколько возвышается над окружающей кожей, гиперемирован, волосы чаще обломаны на уровне 3—4 мм. Слабо выражен чехлик из спор гриба у корня обломанных волос.
При инфильтративно-нагноительной форме микроспории очаг поражения обычно значительно возвышается над поверхностью кожи за счет резко выраженной инфильтрации и образования пустул. При надавливании на область поражения сквозь фолликулярные отверстия выделяется гной. Разряженные волосы склеены гнойными и гнойно-геморрагическими корками. Корки и расплавленные волосы легко удаляются, обнажая зияющие устья волосяных фолликулов, из которых, как из сот, выделяется светло-желтого цвета гной. Инфильтративно-нагноительная форма встречается чаще других атипичных форм, иногда протекает в виде кериона Цельса — воспаления волосяных фолликулов, нагноения и образования глубоких болезненных узлов.
За счет всасывания продуктов распада грибов и присоединяющейся вторичной инфекции наблюдается интоксикация организма больных, что проявляется недомоганием, головными болями, лихорадочным состоянием, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.
Формированию инфильтративной и нагноительной форм микроспории способствуют нерациональная (обычно местная) терапия, серьезные сопутствующие заболевания, а также позднее обращение за медицинской помощью.
Экссудативная форма микроспории характеризуется выраженной гипере мией и отечностью с располагающимися на этом фоне мелкими пузырьками. Вследствие постоянного пропитывания чешуек серозным экссудатом
288
и склеивания их между собой образуются плотные корки, при удалении которых обнажается влажная эрозированная поверхность очага.
При трихофитоидной форме микроспории процесс поражения может охватить всю поверхность волосистой части головы. Очаги многочисленные мелкие, со слабым отрубевидным шелушением. Границы очагов нечеткие, островоспалительные явления отсутствуют. Эта форма микоза может приобретать хроническое вялое течение, продолжаясь от 4—6 месяцев до 2 лет. Волосы разрежены или имеются участки очагового облысения.
При себорейной форме микроспории волосистой части головы отмечается главным образом разреженность волос. Очаги разрежения обильно покрыты желтоватыми чешуйками, при удалении которых можно обнаружить незначительное количество обломанных волос. Воспалительные явления в очагах минимальны, границы поражения нечетки.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз микроспории основывается на данных клинической картины и результатах лабораторных и инструментальных исследований:
■■микроскопического исследования на грибы (не менее 5 раз);
■■осмотра под люминесцентным фильтром (лампой Вуда) (не менее 5 раз);
■■культурального исследования для идентификации вида возбудителя с це-
лью правильного проведения противоэпидемических мероприятий. При назначении системных антимикотических препаратов необходимо
проведение:
■■общего клинического анализа крови (1 раз в 10 дней);
■■общего клинического анализа мочи (1 раз в 10 дней);
■■биохимического исследования сыворотки крови (до начала лечения и через 3—4 недели) (AЛT, AСT, билирубин общий).
Дифференциальная диагностика
Микроспорию дифференцируют с трихофитией, розовым лишаем Жибера, себореей, псориазом.
Поверхностная форма трихофитии волосистой части головы характеризуется мелкими шелушащимися очагами округлой или неправильной формы с очень слабо выраженными воспалительными явлениями и некоторым поредением волос. Характерно наличие в очагах поражения коротких обломанных на 1—3 мм над уровнем кожи волос серого цвета. Иногда волосы обламываются над уровнем кожи и имеют вид так называемых черных точек. При дифференциальной диагностике с микроспорией обращают внимание на высоко обломанные волосы, имеющие муфтообразные чехлики, покрывающие обломки волос, асбестовидное шелушение. Решающее значение в диагностике имеют флюоресценция изумрудным цветом в лучах лампы Вуда пораженных волос, обнаружение элементов патогенного гриба и выделение возбудителя при культуральном исследовании.
Микроспория
289
Болезни кожи
Для розового лишая Жибера характерны более выраженное воспаление, розовый оттенок очагов, отсутствие резких границ, шелушение в виде «смятой папиросной бумаги», отсутствие характерного изумрудного свечения и выявления элементов патогенного гриба при микроскопическом исследовании.
Для псориаза более характерны четкость границ, сухость очагов поражения, серебристый характер чешуек, отсутствие муфтообразных наслоений чешуек на пораженных волосах.
Лечение
Цели лечения
■■клиническое излечение;
■■отрицательные результаты микроскопического исследования на грибы.
Общие замечания по терапии
При микроспории гладкой кожи (менее 3 очагов поражения) без поражения пушковых волос применяют наружные антимикотические средства.
Показанием к назначению системных антимикотических препаратов являются:
■■микроспория волосистой части головы;
■■многоочаговая микроспория гладкой кожи (3 и более очагов поражения);
■■микроспория с поражением пушковых волос.
Лечение этих форм основано на сочетании системных и местных антими-
котических препаратов.
Волосы в очагах поражения сбривают 1 раз в 5—7 дней или эпилируют.
Показания к госпитализации
■■отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
■■инфильтративно-нагноительная форма микроспории;
■■множественные очаги с поражением пушковых волос;
■■тяжелая сопутствующая патология;
■■микроспория волосистой части головы;
■■по эпидемиологическим показаниям: больные из организованных коллективов при отсутствии возможности изоляции их от здоровых лиц (например, при наличии микроспории у лиц, проживающих в интернатах, детских домах, общежитиях, детей из многодетных и асоциальных семей).
Схемы лечения
Рекомендованные схемы лечения
Гризеофульвин (В) перорально с чайной ложкой растительного масла 12,5 мг на кг массы тела в сутки в 3 приема (но не более 1 г в сутки) ежедневно до второго отрицательного микроскопического исследования на наличие
290