poliklinikaimed

ки) в острой фазе воспаления могут вызвать определенный дискомфорт, поэтому этот вопрос должен решаться строго индивидуально. Применение гепарина уже через 3–5 дней может вызвать у пациента тромбоцитопению, а уменьшение количества тромбоцитов более чем на 30% требует прекращения терапии гепарином. То есть возникают трудности контроля за гемостазом, особенно в амбулаторных условиях. Поэтому более целесообразным является использование низкомолекулярных гепаринов (далтепарин 100 МЕ/кг 2 раза/сут п/к, надропарин 100 МЕ/кг 2 раза/ сут п/к, так как они крайне редко вызывают развитие тромбоцитопении и не требуют такого тщательного контроля за свертывающей системой. На курс лечения достаточно 10 инъекций, а затем больной переводится на антикоагулянты непрямого действия (4).

Противовоспалительная терапия – ибупрофен 400 мг 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота 1 г 3 раза в день, напроксен 250 мг 2 раза в день, диклофенак натрия 50 мг 2 раза в день, парацетамол 1 г 4 раза в день.

Мазевые формы гепарина

Перечень основных медикаментов:

1.*Гепарин раствор для инъекций

2.Далтепарин раствор для инъекций 100 МЕ

3.Надропарин раствор для инъекций 2850 МЕ, 3800 МЕ, 5700 МЕ, 7600 МЕ

4.*Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл

5.*Ацетилсалициловая кислота 300-500 мг табл

6.Напроксен 250 мг табл

7.*Диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл

8.*Парацетамол 200 мг, 500 мг табл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: фиксация и рассасывание тром-

бов; профилактика развития тромбэмболии легочной артерии; стабилизация процесса, отсутствие нетрудоспособности являются основанием для перевода в гр. Д II диспансерного наблюдения. Неэффективность лечения; острый или подострый тромбофлебит поверхностных вен, локализация тромбофлебита на уровне бедра являются основанием для госпитализации.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Brandjes DPM, Heijboer H, Buller HR, Rijk M, Jagt H, Ten Cate JW. Acenocoumarol and heparin compared with acenocoumarol alone in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992; 327:1485-1489;

2.Lagerstedt C, Olsson C, Fagher B, Oqvist B, Albrechtsson U. Need for long term

331

anticoagulant treatment in symptomatic calf vein thrombosis. Lancet 1985; 334: 515-518;

3.Barrit DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960; i:1309-1312;

4.Кияшко В.А., Тромбофлебиты поверхностных вен: диагностика и лечение, 2003;

5.Prodigy Guidance – Thromophlebitis, 2005;

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Хронические болезни миндалин и аденоидов у детей

Код протокола: 03-035ж

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: при обострении необходимо добиться санации очагов инфекции.

Коды МКБ: J35 Хронические болезни миндалин и аденоидов Определение: Тонзиллит - это хроническое поражение паренхимы небных миндалин. Критериями тяжелого течения считаются не менее 5 подтвержденных рецидивов тонзиллита в год, нарушение повседневной активности в период рецидива.

Критерии диагностики:

Повторяющиеся ангины не менее 2 раз в год. Местно: гиперемия и утолщение передних дужек, рубцовые изменения лакун, спаянность миндалин с дужками, гнойное содержимое лакун. болезненность при глотании.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Назначают постельный режим, обильное питье. Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен). Антибиотики группы цефалоспоринов такие, как цефаклор, клиндамицин по 2030 мг на кг в день три раза в день в три приема в течение 10 дней. Амоксицилин+клавулановая кислота 40 мг на кг в день в 3 приема, 10 дней. Пенициллин G1,2 на 106Т 1 раз парентерально.

Тонзилэктомия. Декомпенсированные формы и неэффективность консервативного лечения, более 5 эпизодов тонзиллита в год является показанием к тонзиллэктомии. Достоверных данных о естественном течении хронического тонзиллита у детей не найдено. У участников рандомизиро-

332

ванных клинических испытаний, получавших антибиотики, со временем отмечалась тенденция к улучшению. Аденотомия производится по преимуществу эндоскопически.

Перечень основных медикаментов:

1.*Парацетамол 200 мг, 500 мг табл

2.*Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл

3.Феноксиметилпенициллин 500 мг табл

4.*Эритромицин 250 мг, 500 мг табл

5.*Цефалексин 250 мг, 500 мг табл

6.Клиндамицин раствор для инъекций 300 мг/2 мл, амп

7.*Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг табл; раствор для инъекций 600 мг во флаконе

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

Неэффективность консервативной терапии, наличие сопутствующей патологии со стороны внутренних органов.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance-Sore Throat Acute. 2004.

2.Institute For Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Acute Pharyngitis. May 2005.

3.EBM Guideline. Sore Throat and Tonsillitis. 2004.

4.National Guideline Clearinghouse. Guideline. Sore Throat and Tonsillitis. December 2005.

5.National Guideline Clearinghouse. Guideline. Acute Pharyngitis. December 2005.

6.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. National Clinical Guideline. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. January 1999.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Хронические болезни миндалин и аденоидов

Код протокола: 03-035и

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: при обострении необходимо добиться санации очагов инфекции. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия.

Коды МКБ:

J35 Хронические болезни миндалин и аденоидов

J35.0 Хронический тонзиллит

J35.1 Гипертрофия миндалин

333

J35.2 Гипертрофия аденоидов

J35.3 Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов Определение: Тонзиллит - это инфекционное поражение паренхимы небных миндалин. Критериями тяжелого течения считаются не менее 5 подтвержденных рецидивов тонзиллита в год, возникновение рецидивов

втечение года, нарушение трудоспособности и повседневной активности

впериод рецидива.

Критерии диагностики: Повторяющиеся ангины не менее 2 раз в год. Местно: гиперемия и утолщение передних дужек, рубцовые изменения лакун, спаянность миндалин с дужками, гнойное содержимое лакун.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Консультация стоматолога

2.Консультация терапевта

3.Консультация ревматолога

4.ЭКГ

Тактика лечения:

Назначают постельный режим, обильное питье. Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен). Антибиотики группы цефалоспоринов такие, как цефалексин по 750 мг два раза в день в течении 7-10 дней или клиндамицин по 450 мг три раза в день в течении 7-10 дней. Эффективность не установлена для тонзиллэктомии по сравнению с терапией антибиотиками у взрослых. Декомпенсированные формы и неэффективность консервативного лечения является показанием к тонзиллэктомии. Аденотомия производится по преимуществу эндоскопически.

Достоверных данных о естественном течении хронического тонзиллита у детей и взрослых не найдено. У участников рандомизированных клинических испытаний, получавших антибиотики, со временем отмечалась тенденция к улучшению.

Перечень основных медикаментов:

8.*Парацетамол 200 мг, 500 мг табл

9.*Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл

10.Феноксиметилпенициллин 500 мг табл

11.*Эритромицин 250 мг, 500 мг табл

12.*Цефалексин 250 мг, 500 мг табл

13.Клиндамицин раствор для инъекций 300 мг/2 мл, амп

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: Неэффективность консерва-

334

тивной терапии, наличие сопутствующей патологии со стороны внутренних органов.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance-Sore Throat Acute. 2004.

2.Institute For Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Acute Pharyngitis. May 2005.

3.EBM Guideline. Sore Throat and Tonsillitis. 2004.

4.National Guideline Clearinghouse. Guideline. Sore Throat and Tonsillitis. December 2005.

5.National Guideline Clearinghouse. Guideline. Acute Pharyngitis. December 2005.

6.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. National Clinical Guideline. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. January 1999.

7.Alberta Medical Association. Guideline. The Diagnosis and Treatment of Acute Pharyngitis. November 2001.

8.American Society of Infection Diseases. A Practice Guideline. Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.1997.

9.University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. Pharyngitis. December 2000.

10.Advisory Committee. Guidelines & Protocols. Diagnosis and Management of Sore Throat. 2003.

11.American Society of Infection Diseases. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.2002.

12.Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected

13.children. N Engl J Med 1984; 310:674-683

14.Paradise JL, Bluestone CD, Rogers KD, et al. Comparative efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in more versus less severely affected children [abstract]. Pediatric Res 1992; 31: 126A.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

335

Конъюнктивит

Код протокола: 02-021г

Профиль: хирургический Этап: ПМСП (МП)

Цель этапа: устранение симптомов, элиминация возбудителя, профилактика осложнений и распространения процесса

Код МКБ: H10 Конъюнктивит

Определение: Конъюнктивит – воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки, отеком и зудом век; иногда осложняется поражением роговицы с нарушением зрения. Конъюнктивиты составляют около 30 % всей глазной патологии.

Классификация: по течению – острый, хронический.

Факторы риска: Контакт с инфекционным агентом или аллергеном. Критерии диагностики: Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями: резь в глазах, зуд (обычно связан с аллергическими реакциями), обильное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда светобоязнь. Чаще поражаются оба глаза (вначале один, а затем процесс распространяется на другой глаз). Объективно: блефароспазм, отек, утолщение, гиперемия конъюнктивы. Необходимо также дифференцировать конъюнктивит аллергической природы, чтобы избежать ненужного применения антибиотиков.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Анамнестические данные

2.Объективное исследование

3.Оценка остроты зрения

4.Наружный осмотр

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

-Категорически запрещено накладывать повязку (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита).

-Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков: 1:5000 раствор нитрофурала или перманганата калия.

-Для лечения конъюнктивита с наличием гнойного отделяемого следует назначить антибиотики на 3-7 дней. В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных ЛС в течение первых нескольких дней каждые 2-4 часа, по мере стихания воспалительного процесса ча-

336

стота закапываний уменьшается до 3-6 раз в сутки. Курс лечения 7-10 дней. Антибактериальная терапия: хлорамфеникол 0,25% глазные капли - принят как антибиотик первой линии, нитрофурал 0,02% глазные капли, сульфацетамид натрия 30% глазные капли, неомицина сульфат 0,5% глазные капли. При аллергическом конъюнктивите - антигистаминные препараты, например, дифенгидрамин 0,3% - глазные капли. При вирусном процессе – противовирусная терапия (интерферон-аль- фа).

Перечень основных медикаментов:

1.Нитрофурал 20мг табл.

2.*Перманганат калия водный раствор 1:10 000

3.*Хлорамфеникол 0,25% глазные капли

4.*Нитрофурал 0,02% глазные капли

5.*Сульфацетамид натрия 30% глазные капли

6.*Неомицина сульфат 0,5% глазные капли

7.*Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: неэффективность терапии в течение 3 дней.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.American Academy of Ophthalmology. Guidelines. Conjunctivitis. 2003

2.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance. Conjunctivitisinfective. 2004

3.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance. Conjunctivitisallergic. 2004

4.International Council of Ophthalmology. Guidelines. Conjunctivitis (Initial evaluation) 2005

5.EBM Guidelines. Conjunctivitis. 2004

6.Sheikh A., Hurvitz B, Cave J. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. In: Cochrane Library.

7.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. 2003 - Часть 7. - С. 23142321.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

337

Ожоги

Код протокола: 22-178а

Профиль: хирургический Этап: МПСП (МП)

Цель этапа: Оказать неотложную медицинскую помощь, экстренную транспортировку по показаниям.

Код МКБ: Т30 Термические и химические ожоги неутонченных частей тела Определение: Ожогами называют повреждения, вызванные термиче-

ской, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждении тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

Классификация: В зависимости от глубины поражения выделяют четыре степени ожога:

I степень - выраженная гиперемия и отек кожи;

II степень – образование пузырей, заполненных серозной жидкостью; III А степень – некроз эпидермиса (до сосочкового слоя кожи);

III Б степень – полный некроз кожи во всю толщу;

IV степень – некроз кожи и подлежащих тканей.

МБК-10 предусматривает 3-степенную классификацию ожогов по глубине поражения.

Факторы риска: неосторожное обращение с огнем, электрическим током, различными агрессивными жидкостями, длительное пребывание под солнечными лучами (при загаре) и ионизирующем облучении.

Критерии диагностики: I – II степень – чувствительность кожи не нарушена, положительная капиллярная реакция (при надавливании кожа становится бледной и при прекращении – краснеет снова, поверхность кожи влажная). При II степени пузыри развиваются менее чем за 2 часа с момента получения ожога, пузыри единичные, мелкие, заполненные серозным экссудатом. При III степени – чувствительность кожи и капиллярная реакция отсутствуют, кожа сухая, выражен отек, пузыри с кровянистым содержимым, некротические изменения. Электрические ожоги всегда глубокие. Отмечается сильная боль, озноб, частый пульс.

Ограниченные по площади поражения ожоги всегда протекают преимущественно как местный процесс. При более значительных поражениях, при площади ожогов II и IIIа степени, равная или превышающая у взрослых 25% поверхности тела, у детей и стариков 10% поверхности тела наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь.

338

Различают следующие периоды (стадии) ожоговой болезни: ожогового шока, острой токсемии, септикотоксемии и выздоровления.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

-детальный осмотр пострадавшего, выяснение характера ожога и его степени;

-определение площади ожога и уточнение наличия химического реагента при химическом ожоге;

-при термических ожогах – охладить обожженную поверхность холодной водой (t 20-25 °C) в течение 10 мин.;

-при химических ожогах – следует удалить агрессивную среду промыванием обильной струей проточной воды в течение 30 мин.(при ожогах негашеной известью категорически противопоказано!).

При термических и химических ожогах:

-трамадол 100-200 мг внутривенно (внутримышечно) или анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно. Наркотические аналгетики не рекомендуются;

-обработка ожоговых поверхностей противоожоговым аэрозолем;

-асептические (стерильные) повязки или укутывания в стерильные простыни;

При термоингаляционных поражениях следует проконтролировать внешнее дыхание, при отеке гортани и удушье - трахеостомия, коникотомия. При ожоговом шоке дополнительно: глюкоза 5% раствор, либо реополиглюкин внутривенно капельно со скоростью инфузии 2 л в час у взрослых и 0,5 л в час у детей. Дифенгидрамин 1% раствор 1 мл, преднизолон 60-90 мг, трамал 100-200 мг внутривенно. Объем инфузионной терапии определяется сроком доставки в стационар.

Перечень основных медикаментов:

1.*Метамизол натрий раствор для инъекций 100мкг/1 мл, амп

2.* Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства (полиглюкин)

3.*Трамадол капсула 50 мг; раствор в ампуле 50 мг/1 мл

4.*Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл

5.*Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

а) ожоговый шок; б) термоингаляционные поражения;

339

в) химические ожоги с признаками острого отравления;

г) пострадавшие с ожогами II степени более 10% поверхности тела (дети с ожогами II степени более 5% поверхности тела). III степени более 3% (все дети с ожогами III степени). III степени любой площади при ожогах лица, кистей, стоп, промежности, с электроожогами.

Пострадавшие транспортируются на носилках, лежа в удобном положении. При химических ожогах - доставка в токсикологическое отделение. При отсутствии показаний к экстренной доставке в стационар пострадавшие могут лечиться по месту жительства. Консультация врача СВА.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Острый живот

Код протокола: 06-062o

Профиль: хирургический Этап: ПМСП (МП)

Цель этапа: Диагностика общего состояния и экстренная транспортировка в хирургическое отделение.

Коды МКБ: К25 язва желудка К26 язва двенадцатиперстной кишки

К35 острый аппендицит К40 грыжа К56 паралитический илеус К65 перитонит К81 холецистит К85 панкреатит

Определение: Острый живот – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного.

Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболевания, такие как перитонит, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, а также прободение органов брюшной полости, внутренние кровотечения в брюшную полость, забрюшинное пространство, непроходимость кишечника, заболевания половых органов (пере-

340