Kryukov_Diagnostikum_perelomov_Tom_3

Следует отметить, что описанные повреждения аналогичны разрывным переломам тел позвонков в случаях падений с высоты и «приземления» на ноги (или голову) с последующим разгибанием позвоночника. Дифференцирующими признаками при этом будут повреждения мягких тканей, других костных образований, внутренних органов и одежды.

Повреждения позвоночника «прямого или непрямого» механизмов могут сопровождаться вывихами позвонков, если повреждается связочный аппарат. Как правило, это смещение вышележащего позвонка кпереди, реже — кзади. Сочетание перелома позвонка с его вывихом в травматологии получило название переломовывихов (рис. 25).

Контрольные вопросы

1.Что такое конструкционная неустойчивость позвоночника ?

2.При каких условиях возникают «взрывные» переломы тел позвонков и каков механизм их образования?

3.Какие морфологические признаки сломанного тела позвонка позволяют определять направления наклона туловища ?

4.Какие параметры головы и шейного отдела позвоночника влияют на частоту его переломов в случаях падения на голову?

5.При каких условиях и в каких отделах позвоночника возникают вертикальные переломы тел позвонков, каков механизм их образования?

6.Возможно ли повреждение зубовидного отростка II шейного позвонка локально?

7.Каков механизм образования перелома Джефферсо-на?

8.Что позволяет дифференцировать перелом тела позвонка от удара и осевого погружения? Глава 3 Переломы отростков и дуг позвонков Переломы отростков и дуг позвонков образуются при разных видах транспортной травмы,

падениях с высоты и на плоскости, реже — в результате непосредственных ударов твердыми тупыми предметами, а также при чрезмерных сгибаниях и разгибаниях позвоночника. Переломы отростков и дуг позвонков могут возникать как изолированно, так и в комплексе с

переломами других отделов позвонков и позвоночника, а также прилежащих костных образований.

Условия возникновения изолированных переломов отростков могут быть самыми разнообразными: удар выступающими частями движущегося транспорта, травма внутри салона автомобиля с «хлыстообразным движением» шейного отдела, переезд колесом движущегося автомобиля, падение на плоскости, удар головой о грунт при нырянии с резким сгибанием или разгибанием шейного отдела, чрезмерные сгибания или разгибания позвоночника во время борьбы, удар твердыми тупыми предметами с ограниченной поверхностью соударения.

После переломов тел позвонков второе место по частоте занимают переломы их отростков. По данным З.В. Базилев-ской [1949], изолированные переломы отростков позвонков составляют 25 Л % всех переломов позвоночника.

Переломы остистых отростков Изолированные переломы остистых отростков составляют от 5.3 [Базилевская З.В., 1949] до 7 %

[Иваньков Т.П., 1978] всех переломов позвоночника. Особенности их повреждений определяются не только внешними условиями травмы, но и

своеобразием их строения и углом прикрепления к дуге. Большинство остистых отростков в поперечном сечении имеют треугольную форму с основанием на нижней поверхности. Отростки поясничных позвонков плоские, в поперечном сечении имеют форму уплощенного овала, длинный диаметр которого расположен вертикально. V верхних шейных позвонков остистые отростки в поперечном сечении также имеют форму овала, но расположенного горизонтально.

Угол прикрепления остистых отрос гков к дугам позвонков неодинаков в разных отделах В шейном отделе отростки первых позвонков располагаются почти горизонтально В сакральном направлении угол их прикрепления постепенно уменьшается, достигая в среднем грудном отделе 45°, где отростки черепице-образно накладываются друг на друга Затем этот угол вновь увеличивается, и отростки нижних грудных и поясничных позвонков вновь приобретают

горизонтальное расположение Степень отклонения остистых отростков книзу накладывает существенный отпечаток на

морфологические особенности переломов при одинаковых условиях травмы.

Переломы остистых отростков могут быть как локальными от ударов и компрессионного воздействия в направлении сзади наперед, так и конструкционными

В случаях ударного воздействия ограниченным предметом в область остистых отростков верхних шейных, нижних грудных и поясничных позвонков, где они располагаются почти горизонтально, происходит совпадение вектора нагрузки с их продольной осью. Остистый отросток испытывает осевое сжатие, которое подтверждается тензометрическими исследова- ниями, регистрирующими преимущественное сжатие костной ткани по всем поверхностям отростков.

В этих условиях травмирования чаще всего возникают «вколоченные» переломы в виде

выраженного смятия компактного и губчатого вещества утолщенного концевого отдела и прилежащего участка Края такого перелома по всем поверхностям имеют признаки сжатия (скол, выкрашивание, от-щепы и отгибание компактного вещества, его смятие). Кроме того, от краев перелома отходят продольные трещины, более выраженные на верхнем гребне и нижней поверхности (рис. 26, а, б).

Возможно образование перелома от продольного изгиба остистого отростка В таких случаях вектор нагрузки несколько не совпадает с осью отростка и он испытывает внецентрен-ное сжатие, что приводит к потере устойчивости и прогибу отростка в наиболее тонком концевом участке в ту иди другую сторону При этом возникший перелом имеет поперечный вид, на одной из боковых поверхностей отростка обнаруживаются признаки разрыва костной ткани (действие продольных растягивающих сил), на другой — долома (рис. 26, в, г).

Эти два вида могут сочетаться друг с другом (рис. 26, д).

В тех отделах позвоночника, где остистые отростки прикрепляются под острым углом, удар

ограниченным предметом сзади вызывает деформацию изгиба травмируемого отростка по типу «консольной балки». На верхней поверхности отростка костная ткань растягивается в продольном направлении, а на нижней — сжимается. Образующийся перелом, как правило, располагается вентральное концевой трети отростка, имеет поперечный или косопоперечный вид. Зона разрыва костной ткани находится в области гребня и на прилежащих боковых поверхностях (края отломков относительно ровные, отвесные и хорошо сопоставимы друг с другом). Зона долома располагается на нижней поверхности отростка, где края перелома неровные, со сколом и выкрашиванием компактного вещества, нередко с мелкими продольными трещинами (рис. 27). Переломы могут образовываться также при ударах сзади и сверху.

В среднем грудном отделе, где остистые отростки че-репицеобразно накладываются друг на друга, удар твердым предметом может вызвать образование переломов расположенных рядом отростков. Непосредственно травмируемый отро

сток испытывает деформацию изгиба книзу и кпереди, что сопровождается образованием вышеописанного поперечного или косопоперечного перелома. Продолжающаяся нагрузка, вызывая переразгибание позвоночника, воздействует через возникший отломок на среднюю часть нижележащего отростка, изгибает его, но в противоположном направлении. Это сопро-

вождается растяжением костной ткани продольной ориентации на нижней поверхности отростка и ее сжатием в области гребня. В результате образуются поперечный или

косопоперечный перелом с зоной разрыва костной ткани на

нижней поверхности и долома — на гребне, где хорошо заметно отгибание зубцов по краю дистального отломка (рис. 28).

Необходимым условием образования этих переломов является обязательное воздействие ограниченного предмета или верхнего его края на концевую часть одного из отростков во фронтальной плоскости, что исключает отклонение отростков в стороны с их боковым изгибом.

В случаях удара сзади предметом с широкой поверхностью возможно образование однотипных переломов нескольких остистых отростков, характер которых зависит от угла их прикрепления и направления внешнего воздействия. Это могут быть только «вколоченные» переломы в

нижнем грудном и поясничном отделах или переломы от изгиба в нижнем шейном и верхнем грудном отделах.

Анатомические особенности остистых отростков средних грудных позвонков и их черепицеобразное расположение могут обусловить при ударах сзади формирование многоосколь-чатых переломов отростков с осколками удлиненной ланцетовидной формы. Образование таких осколков связано с тем, что в момент травмы может происходить сдавление одного из отростков между воздействующим предметом и основанием нижележащего отростка.

Образуется изгиб балки треугольного сечения, что связано с ее уплощением. При этом уменьшается вертикальный размер поперечного сечения отростка, боковые его поверхности деформируются: вогнутая еще более прогибается внутрь, а выпуклая еще более увеличивает свой изгиб, что приводит к формированию продольных трещин. Эти трещины соединяются между собой и образуют указанные осколки (рис. 29).

Переломы остистых отростков могут возникать не только при ударах в заднепереднем направлении, но и при ударе сзади-сбоку. Для того чтобы появились изолированные переломы остистых отростков, внешняя нагрузка должна действовать под углом около 45° к сагиттальной плоскости. Это могут быть предметы с ограниченной травмирующей частью.

Ударяющий предмет, действуя, как правило, на концевой отдел отростка, вызывает его изгиб с растяжением костной ткани на стороне воздействия и сжатием — на противоположной. Направление таких напряжений ориентировано почти параллельно оси отростка, а зона их

концентрации приходится

на границу дистальной и средней трети. В этой области возникает косой или косопоперечный перелом с ровными, хорошо сопоставимыми краями на стороне растяжения костной ткани (зона разрыва) и зубчатыми, скошенными — на стороне сжатия. Здесь дополнительно могут возникать скол и выкрашивание компактного вещества, а также короткие продольные трещины (зона долома). Иногда наблюдаются и черепицеобразные наложения краев отломков (рис. 30).

Такого же характера переломы остистых отростков могут возникнуть при переезде колесом движущегося транспорта через тело человека в поперечном направлении при положении потер- певшего лицом вниз. Вращающееся колесо контактирует с

концевыми отделами остистых отростков со стороны наезда и вызывает их изгиб в направлении движения. Наиболее характерна подобная травма для действия ведомого колеса. При этом ломается несколько отростков. Расположение зон разрыва и долома на боковых поверхностях отростков, наряду с другими признаками, помогает эксперту решать вопрос о направлении переезда и положении тела пострадавшего (рис. 31).

Принято считать, что при поперечном направлении переезда в положении пострадавшего лежа

на спине остистые

отростки не повреждаются. Однако при определенных условиях (выступающий предмет на дорожном покрытии, большая скорость движения, значительная масса автотранспортного средства) первичный контакт колеса с телом человека сопровождается их смещением. При этом

концевые отделы отростков упираются в этот выступающий предмет, что вызывает их изгиб. Образующиеся переломы характеризуются тем, что, в отличие от вышеописанного варианта, зоны их разрыва располагаются на стороне, противоположной направлению движения колеса. Как правило, такие переломы возникают в тех отделах позвоночника, где остистые отростки прикрепляются к дугам под углом около 90° (рис. 32).

Количество сломанных остистых отростков может быть различным (от изолированных до множественных), что зависит от параметров травмирующего предмета.

Другими условиями образования переломов остистых отростков являются чрезмерные сгибания или разгибания позвоночника.

При чрезмерном сгибании происходит натяжение межостистых и надостистых связок, что может привести к формированию отрывных переломов (зоны разрыва располагаются на нижней поверхности, а сжатия — в области гребней). Такие переломы наблюдаются при падении с высоты на голову с соударением затылочной областью, а также в случаях падения на ноги или ягодицы с резким сгибанием туловища кпереди. В первом случае конструкционно повреждаются ос-

тистые отростки VI—VII шейных позвонков, во втором — нижнегрудных и поясничных,

Чрезмерное разгибание позвоночника наблюдается в первой фазе удара выступающими частями легкого транспорта, у водителя и пассажира переднего сидения при травме внутри салона автомобиля в случаях отсутствия подголовника, а также при падении с высоты на спину или при падении тяжелого предмета на спину лежащего человека.

Переломы отростков в этих случаях возникают в нижнем шейном и среднем грудном отделах, где остистые отростки прикрепляются под острым углом. При этом основание нижележащего

отростка будет отгибать концевой отдел вышележащего с формированием конструкционного перелома. Переломы могут быть изолированными или распространяться на несколько смежных отростков.

Переломы поперечных отростков Из фрагментов позвонков наиболее часто повреждаются поперечные отростки (22.9—23.7 % [Базилевская З.В., 1949;

Яцкевич Я.Е., 1963]), прежде всего в поясничном отделе,

реже — в грудном и шейном [Горобец П.П., Шатило В.П., 1971; ВоЫег L., 1951-1957; Amdt R.D., 1975].

Переломы поперечных отростков в большинстве случаев возникают в результате непрямой травмы, реже — вследствие непосредственного воздействия в их область [Горобец П.П., 1971].

В шейном отделе переломы поперечных отростков обычно образуются у средних и нижних позвонков в результате непосредственного воздействия внешней силы — удар в направлении сбоку и несколько сверху. «Травмируемый» отросток при этом испытывает деформацию изгиба по типу «консольной балки» с продольной ориентацией растягивающих напряжений на его верхней поверхности и сжимающих — на нижней. Это формирует косопоперечный перелом с зоной разрыва в области растягивающих сил и долома — сжимающих (рис. 33).

Локальные переломы поперечных отростков поясничных позвонков, в отличие от шейного отдела, могут возникать от удара твердым предметом как в направлении сзади наперед, так и при ударе сзади и сбоку. При этом параметры травмирующего предмета большого значения для формирования перелома не имеют.

При ударе сзади поперечный отросток (или отростки) изгибается кпереди. Костная ткань на их задней поверхности растягивается в продольном направлении, а на передней — сжимается.

Вследствие этого образуется косой перелом с

зоной разрыва на задней поверхности и долома — на передней (рис. 34).

Кроме описанного «типичного» перелома в подобных условиях травмирования могут возникать неполные «атипичные» переломы, когда обнаруживается повреждение компактного вещества только в зоне сжатия в виде «валикообразного вспучивания» или «желобовидного углубления» с мелкими продольными трещинами (рис. 35).

Удар сзади-сбоку ограниченным предметом, который по своим размерам может вмещаться между поперечным и остистым отростками, сопровождается отгибанием соответствующего