цитологическое исследование

Код услуги	Наименование  услуги	Трудозатраты в УЕТ
		Врача клинической лабораторной диагностики (одного препарата обследуемой пациентки)	Специалиста со средним образованием (на все препараты обследуемой пациентки: регистрация, окраска мазков, архивирование препаратов)
08.20.004	Цитологическое исследование аспирата из полости матки	2,5	2,0

Коэффициент поправки на исследование врачом каждого последующего препарата обследуемой 0,4. Приложение А (справочное) Правила приготовления мазков из биологического материала  Взятие аспирата из полости матки проводят врачи-гинекологи лечебного учреждения, где пациентка проходит обследование или лечение. Из полученного аспирата клиническим персоналом готовятся мазки на предметных стеклах по ниже описанным правилам.  Предметные стекла, на которые наносится биологический материал, должны быть: чистыми, прозрачными; продезинфицированными по правилам биологической безопасности; с ровными краями, без царапин, трещин, выбоин. Для приготовления мазков следует использовать стекла со шлифованным краем. Использование новых предметных стекол улучшает качество цитологических препаратов ⁶. Последовательность выполнения:

• на предметное стекло недалеко от его края (1 см) пипеткой наносится капля полученного аспирата;

• мазок делают шлифованным стеклом, располагая его впереди капли под углом 45^о к предметному стеклу;

• подведя стекло к капле материала, ждут, пока материал не расплывется равномерно вдоль его ребра;

• затем быстрым легким (чтобы не повредить клетки) движением проводят шлифованное стекло вперед, не отрывая его от предметного, пока не иссякнет вся капля биологического материала;

• готовые мазки укладываются на специальные «рельсы» и высушиваются на воздухе при комнатной температуре в течение 15-20 минут (до полного высыхания).

Правильно приготовленный мазок имеет равномерный желтоватый цвет (тонкий), не достигает краев стекла (0,3 см), и оканчивается в виде щеточки, не достигая противоположного конца предметного стекла (1-1,5 см). Неравномерность окраски препарата говорит о некачественном его приготовлении (отдельные, более интенсивно окрашенные участки могут содержать непросматривыемые скопления клеток).  Приготовленные мазки направляются в цитологическую лабораторию вместе с бланком – направлением. Приложение Б (справочное) Окраска мазков из аспирата полости матки по Папаниколау Окраска мазков аспирата полости матки по Папаниколау может выполняться ручным и автоматическим способами. При взятии биологического материала следует соблюдать следующее:  - биологический материал после получения сразу же наносится на предметное стекло и фиксируется; - фиксация проводится 96% этиловым спиртом или специальными цитологическими фиксаторами. Доставка и регистрации материала проводится по правилам, описанным в тексте настоящего стандарта (см пункт ). Окраска мазков проводится готовыми красителями Папаниколау (EA 50, EA65). Состав красителя EA 50 приведен в таблице 3. Таблица Б 3 - Состав красителя ЕА 50 (по Папаниколау)

№	Реактивы	EA 50
1.	Световой зеленый SF (0,5 % спиртовой раствор)	45 мл
2.	Бисмарк коричневый (0,5 % спиртовой раствор)	10 мл
3.	Эозин Y (0,5 % спиртовой раствор)	45 мл
4.	Фосфорно-вольфрамовая кислота	200мг
5.	Уксуснокислый литий (насыщенный раствор)	1 капля

Последовательность процедур при ручном окрашивании мазков:

1. Поэтапная регидратация (насыщение водой) цитологических препаратов спиртах нисходящей крепости: 80%, 70%, 50%, дистиллированной воде. Время воздействия каждого раствора 30 сек.

2. Окрашивание мазков гематоксилином в течение10 мин.

3. Мазки промываются водопроводной водой до появления синей окраски.

4. Дегидратация в спиртах восходящей крепости: 50%,70%,80%. . Время воздействия каждого раствора 30 сек.

5. Окрашивание мазков оранжевым G в течение 30 – 100 секунд.

6. Трехкратное промывание в 95 % растворе этилового спирта.

7. Окрашивание раствором красителя EA 50 в течение 1,5 минут.

8. Трехкратное промывание в 95 % растворе этилового спирта.

9. Двукратное поэтапное обезвоживание в растворах: 100 % этилового спирта;

этилового спирта и ксилола в пропорции 1:1; ксилоле.

10. Заключение препарата синтетическим бальзамом с покровным стеклом.

Микроскопическое изучение препарата проводится по правилам, приведенным в тексте документа п.6.4. Автоматическое окрашивание препаратов способом Папаниколау проводится с помощью автоматов, средняя производительность которых - окраска 124 препаратов в течение 30 минут. Качество окрашивания не уступает ручным методам. Библиография 1. ГОСТ Р ИСО 15189  2009. Лаборатории медицинские. Специальные требова­ния к качеству и компетентности 2. ГОСТ Р 52905  2007 (ИСО 15190:2003) Лаборатории медицинские. Требования безопасности  3. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения, МЗ РФ №МУ-287-113 от30.12.1998 г.;  4. Безопасность работы с микроорганизмами 111 -1У групп патогенности и гельминтами., СП 1.2.731-99. 5. ГОСТ Р 53079.4―2008 Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4 Правила ведения преаналитического этапа Проект стандарта подготовили: Богатырев В.Н., Петрова А.С., Соколова В.К., Чистякова О.В. – Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН; Меньшиков В.В., Кадашева О.Г. – Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова; Полонская Н.Ю. – Централизованная многопрофильная межрайонная клинико-диагностическая лаборатория при поликлинике № 117 г. Москвы; Юрасова И.В. – Центральная клиническая больница гражданской авиации (г. Москва).

1 Взятие образца аспирата из полости матки проводится клиническим персоналом (врачами – гинекологами или акушерами) по месту лечения и обследования пациентки 

2 На 1 предметное стекло по норме расхода спирта полагается 2 г этанола

3 Форма № 203/у -02 «Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования», утверждена приказом Минздрава России от 24.04. 2003 г. № 174.

4 Все фиксаторы содержат метанол, что требует соблюдения соответствующих правил обращения с химическими реагентами, содержащими ядовитые вещества 

5 Раздел подготовлен канд. мед. наук Юрасовой И.В. и доктором мед. наук Полонской Н.Ю.

6 Повторно используемые предметные стекла хранят в смеси Никифорова. Перед приготовлением мазков, стекла извлекают из раствора и протирают насухо.

Тема: Отдельные аспекты распространенности папиломавирусной инфекции среди пациенток обратившихся в женскую консультацию. Состав высокоонкогенной группы и сочетание с другими инфекционными агентами в ассоциате. проф. воробьева Л. И.,Неймарк С. Л., Бакшеев С. Н. Цель исследования:Получение обьективных данных о распространенности папиломавирусной инфекции. Встречаемость отдельных типов вируса папимомы человека в праймере высокоонкогенной группы. Участие HPV в микробно-вирусно-протозойных ассоциатах, обуславливающих патологический процесс на шейке матки. Материалы и методи: Обследовано 120 пациенток обратившихся в женскую консультацию. Каждая пациентка была обследована по стандартной методике включающей: -осмотр влагалища и шейки матки при помощи кольпоскопа, - цитологическое исследование клеток из цервикального канала и шейки матки, - цитоморфологическое исследавание из трех точек.  Исследования по HPV проводились по методу ПЦР групповым праймером (high risk 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 59, 52, 56, 58, 66), с последующим типированием отдельных вирусов из этого праймера. Методом ПЦР так же, пациентки были обследованы на Tr.vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, хламидийную инфекцию. Культуральными методами продублирована Tr.vaginalis, Neisseria gonorrhoeae в двух разных лабораториях. Для диагностики микоуреаплазменной инфекции применен метод DUO. Результаты: В результате из 120 обследованных, более чем у половины выявлены те или иные комбинации HPV из высокоонкогенной группы. HPV-положительные пациентки составили 54% от обследованных. В результате типирования получены данные о встречаемости отдельных вирусов из данного высокоонкогенного праймера ( high risk 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 59, 52, 56, 58, 66) среди HPV-положительных. Распределение вирусов по встречаемости:

Тип вируса	16	18	31	33	35	39	45	59	52	56	58	66
Количество случаев обнаружения вируса	18	12	2	7	2	5	3	1	3	31	1	5
Встречаемость отдельных типов вирусов в этом праймере	27,6%	18,4%	3%	10,7%	3%	7,6%	4,6%	1,5%	4,6%	47,6%	1,5%	7,6%

Так же определено количество вирусов из высокоонкогенного праймера среди HPV- положительных пациенток.

Один тип вируса	Два типа вируса	Три типа вируса	Четыре типа вируса
у 45 пациентов	У 15 пациенток	У 4 пациенток	У 1 пациентки
69%	23%	6,1%	1,5%

Таким образом наиболее распространненным типом папиломавируса из данного праймера являеться 56 тип (47%), далее 16 тип (27,6%) и 18 тип (18,4%).  Ни у одной пациентки папиломавирусная инфекция не встречалась изолировано. Ниже в таблице приведены данные о наличии других инфекций у пациенток с положительным HPV.

Инфекционный агент	Tr.vaginalis	Neisseria gonorrhoeae	Хламидийная ннфекция	Микоуреаплазма
Обнаружено в группе HPV-положительных	42 (64%)	6 (9,2%)	15 (23%)	51 (78%)

Встречаемость этих инфекций в группе HPV-положительных пациенток весьма высокая и превышает среднестатистическую в популяции. Цитологические типы пациенток с положительным HPV.

Тип цитологии	Тип 1	Тип 2	Тип 3	а	б	в
Обнаружено в группе HPV-положительных	4 (6,1%)	54 (83%)	всего 7 (10,7%)	4	2	1

Результаты кольпоскопических исследований, оцениваемые согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, укладывались в 90% в п.2. Ненормальные кольпоскопические образования. Но встречались HPV-положительные пациентки с нормальной кольпоскопической картиной.

Обсуждение

Данные характеризующие эпидемиологию, состав и распространенность папиломавирусной инфекции, при тех или иных поражениях аногенитальной области, весьма различаются у разных авторов и зачастую противоречивы. Процент выявляемости, распрстраненности в основном касается16, 18 или 6, 11 типов. Часто проблему HPV инфекции сводят к остроконечным кондиломам аногенитальной области, а лечение этой инфекции, к применению местно различных химических или физических факторов. Мы выявили практически полное совпадение по обнаруженным типам папиломавируса у половых партнеров. Проведенные нами собственные исследования и клинические наблюдения, а также анализ отечественных и зарубежных источников, позволили обобщить некоторые данные и выразить их в виде тезисов:

• HPV инфекция является онкогенной для слизистых генитального тракта независимо от пола. Отличие патогенных проявлений в мужском и женском организме зависит от разности гормонального статуса (влияние половых гормонов на активность вируса).

• В подавляющем количестве случаев HPV учавствует в патологическом процессе не самостоятельно, а в составе протозойно-микробно вирусных ассоциатов

• Сочетание HPV 16 или 18 с трихомонадной инфекцией наиболее опасно в плане скорости и тяжести развития предраковых состояний и рака. TANK функция трихомонады является основной причиной персистирования инфекции в организме.

• Онкологический риск HPV прямопропорционален длительности персистирования.

• HPV 16 чаще всего вызывает плоскоклеточный рак, а HPV 18 – железистый.

• Носительство HPV не является пожизненным в отличие от других вирусных инфекций (CMV, HSV и др.), поддается лечению до полной элиминации вирусов из организма.

• Презерватив не предохраняет от папиломавирусной инфекции

Выводы: - Высокоонкогенная группа HPV весьма распространена среди пациенток обратившихся в женскую консультацию и составляет 54% от обследованых; 

• Типирование вирусов папиломы человека позволяет оценить патологический процесс и сделать прогноз для пациентки, учитывая особую опасность типов 16 и 18.

• Наиболее распространенным типом вируса из этого праймера является 56 тип (47%) и далее 16 тип (27%) и 18 тип (18%);

• Папиломавирусная инфекция практически не встречается изолировано, а процент ее сочетания с другими возбудителями представлен в таблице.

- Сочетание 16 и 18 типов папиломавируса с трихомонадной инфекцией, по нашим наблюдениям, наиболее опасно, в плане скорости и тяжести поражения эпителия шейки матки и возникновения неоплазмы;

• За типом 2 цитологического заключения, зачастую скрываеться протозойно-микробно-вирусный ассоциат и требует детального исследования на ИППП.

Для профилактики рака шейки матки целесообразно наряду с кольпоскопическим и цитологическим скринингом широко применяемым сегодня утвердить, также обязательное обследование на высокоонкогенную группу HPV. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Г.А.Дмитриев. «Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций», г.Москва, 2003г;

2. Т.Н.Бебнева, В.Н.Прилепская «Папиломовирусная инфекция и патология шейки матки» г.Москва,2001г.;

3. Б.В.Клименко, Э.Р.Азаров, В.Б.Барановская, М.С.Степанова « Трихомониаз мужчин, женщин и детей», г.С-Петербург, 2001г.;

4. С.Л.Неймарк, С.Н.Бакшеев «Роль ассоциированных инфекций в воспалительных заболеваниях женской половой сферы. Состав ассоциата. Этиологический диагноз. Принципы антибиотикотерапии ассоциированных инфекций», г.Киев, 2003г.

5. М.А.Башмакова, А.М. Савичева «Папиломавирусная инфекция». Москва 2002г.

6. Дж. Ван Крог, С. Дж.Н. Лейси, Дж. Гросс, Р. Барассо, А. Шнайдер. « Европейское руководство по аногенитальным бородавкам».

7. Дж. Ван Крог, С. Дж.Н. Лейси, Дж. Гросс, Р. Барассо, А. Шнайдер. «Европейский курс по заболеваниям, ассоциированым с HPV: рекомендации для врачей общй практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок».