УЧЕБНИК ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

Если признаки некроза миокарда обнаруживают у больного, у которого на начальной ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМ с подъемом ST (ИМпST).

Диагностика.

Электрокардиографическими критериями инфаркта миокарда (рис.

2-1,2-2) являются изменения, служащие признаками:

- повреждения – дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз), подъем сегмента ST – следствие трансмуральной ишемии миокарда при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий;

-трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;

-нетрансмурального инфаркта – патологический зубец Q не

выявляется, изменения касаются, главным образом, формы зубца Т (появление отрицательного симметричного зубца Т) и положения сегмента ST.

Рис. 2-1.ИМ нижне-диафрагмальнойлокализацииcэлевацией сегментаST без зубца Q.

181

Рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения ИМ (застой в легких) и провести дифференциальную диагностику (пневмоторакс, расслоение аорты).

Радионуклидные методы.Диагностика некроза миокарда с помощью сцинтиграфии с 99 mTc-пирофосфатом (технецием) основана на свойстве пирофосфата накапливаться в некротизированной ткани. Повышенные содержания радиоактивного 99mTc обычно проявляется через 12 часов от начала приступа и сохраняется в течение 10 -14 суток.

Критерии диагностики ИМ.

Типичное повышение и постепенное снижение (сердечные тропонины) или быстрое повышение и снижение биохимических маркеров некроза миокарда (МВ КФК)в сочетании с одним из следующих признаков:

а) клиническая картина острого коронарного синдрома; б) появление патологического зубца Q на ЭКГ;

в) изменения ЭКГ, указываюшие на появление подъема или депрессию сегмента ST, блокады левой ножки пучка Гиса;

г) появление признаков потери жизнеспособности миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.

Дифференциальный диагноз: ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит, пневмоторакс, заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь и др.).

Лечение неосложненного ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ в начальном периоде заболевания (см. схему 2-2).

I. Базисная терапия: рекомендовать больному разжевать таблетку, содержащую 250 мг ацетилсалициловой кислоты.

Принять per os 300 мг клопидогреля (нагрузочная доза клопидогреля может быть увеличена до 600 мг).

II. Устранение болевого синдрома.

1.Нитроглицерин в дозе 0,4 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея).

2.Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат удовлетворительно переносится, рекомендуется использовать его повторно.

3.Если боль в грудной клетке или дискомфорт, расцениваемый как

ееэквивалент, сохраняется в течении 5 мин после повторного приема нитроглицерина, необходимо немедленно вызвать машину «Скорой

помощи» (СМП) и снова принять нитроглицерин.

4. Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов - показание для введения наркотических анальгетиков. Средством выбора является морфин в/в медленно 2-4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу.

183

5. Другие способы обезболивания: фентанил 0,05-0,1 мг, дроперидол 2,5-10 мг (в зависимости от уровня АД). При необходимости препараты вводят повторно в более низких дозах.

ИМпST

Схема 2-2. Алгоритм неотложной помощи при ИМпST на догоспитальном этапе.

III. Ограничение размеров ишемического поражения.

Органические нитраты – в первую очередь, нитроглицерин-

средство уменьшения ишемии миокарда.

Начальная скорость введения препарата – 10 мкг/мин (при неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 мин до достижения эффекта).

Критерий адекватно подобранной скорости введения (дозировки) – уровень САД, который может быть снижен на 10-15% у нормотоников. Противопоказания для нитратов при ИМпST – артериальная гипотензия (САД<90-95 мм.рт.ст.), выраженная индуцированная брадикардия (чсс<50 уд/мин) или тахикардия (ЧСС>100 уд/мин у больных без выраженного застоя в легких), или инфаркт миокарда правого желудочка, приѐм ингибиторов фосфодиэстеразы в предыдущие 24-48 часов.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (см. приложение,

табл.2-1.)способствуют уменьшению ишемии миокарда, частоты первичной фибрилляции желудочков, ограничению размеров

184

ишемического поражения за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока.

Пропранолол - 0,1 мг/кг в/в за 2-3 приема с интервалами 2-3 минуты. Поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема. Прием ре ros через 4 часа после в/в введения.

Метопролол- 5 мг в/в 2-3 раза в день с интервалами 2 мин. Поддерживающая доза до 200 мг/сут за 2-4 приема. Прием реros через 15 мин после в/в введения.

Эсмолол- в/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10 -15 мин.

Лечение β-блокаторами, начатое в первые сутки заболевания должно проводиться неопределенно долго.

Противопоказания (абсолютные): кардиогенный шок, ХОБЛ (тяжелое течение) в стадии обострения, аллергия.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, признаки низкого сердечного выброса, САД<100 мм.рт.ст, ЧСС<60 уд. в мин., удлинение интервала PQ>0,24с, АВ блокада II-III ст. у больных без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, ХОБЛ в анамнезе, наличие факторов риска возникновения кардиогенного шока (например, возраст>70 лет).

Примечание: у больных с существенным нарушением сократимости левого желудочка начинать лечение следует с минимальных доз β-блокаторов.

IV. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

(РААС) (см. приложение, табл. 2-2).

Ингибиторы АПФ кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, обладают широким спектром действия и существенно уменьшают летальность.ИАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ≤40%), симптомами сердечной недостаточности, сахарным диабетом.

Применяются в остром периоде с первых суток заболевания и после выписки из стационара (неопределенно долго).

Лизиноприл- начальная доза реros 5 мг, через 24 часа- 5 мг, целевая доза 10 мг в сутки.

Зофеноприл- начальная доза 7,5 мг, через 12 часов- 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов. Целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Каптоприл – начальная доза 6,25 мг, через 2 часа-12,5 мг и затем доведена до оптимальной не вызывающей выраженного снижения САД.

Лечение ингибиторами АПФ следует начинать с первых часов заболевания, как только стабилизируется гемодинамика (САД не менее

100 мм. рт. ст.)

Противопоказания: САД<100 мм.рт.ст, выраженная почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, индивидуальная непереносимость.

185

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА II)

АПРОВЕЛЬ (ирбесартан) – при непереносимости ИАПФ, при ФВ ≤ 40% и/или СН, а также при наличии АГ.

V. Профилактика фибрилляции желудочков.

Раннее применение β-блокаторов (см.выше). Целесообразно поддерживать концентрацию калия в крови > 4 ммоль/л (4 мэкв/ л), магния > 1 ммоль/л (2 мэкв/л).

VI. Восстановление коронарной перфузии (см.приложение,

табл. 2-3).

В основе тромболитической терапии - медикаментозное разрушение тромба.

Показания: только при подъеме сегмента ST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов; на ЭКГ -подъем сегмента ST≥ 0,1 мV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или вновь возникшая блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V3-V4 с направленным вверх зубцом Т).

Тромболитическая терапия (ТЛТ).

Стрептокиназа в/в в дозе 1500000 МЕ за 30-60 мин в небольшом количестве 0, 9% раствора хлорида натрия.

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) вводится по схеме «болюс-инфузия». Доза препарата -1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг). Болюс 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг за 30 мин. (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг, но не более 35 мг/ за 60 мин. (1,5 часа).

Тенектеплаза: 30 мг при массе тела (мт)<60 кг, 35 мг при мт 60-70 кг, 40 мг при мт 70-80 кг, 45 мг при мт 80-90 кг и 50 мг при мт>90 кг.

Пуролаза. Болюс 2000000 МЕ, последующая инфузия 4000000 в течении 30-60 мин.

Сопутствующая терапия.

АСПИРИН – поддерживающая доза 75-160 мг в сутки (нагрузочная доза 250 мг).

ПЛАВИКС(клопидогрел)– поддерживающая доза 75 мг 1 раз в день (нагрузочная доза – 300 мг)

Применение нефракционированного гепарина (НФГ) рекомендуется у больных, получающих фибринспецифические тромболитические препараты. Пациентам, которые получают стрептокиназу, НФГ вводится при высоком риске тромбозов и тромбоэмболий (при обширном и/или переднем ИМ, наличии тромба в полости ЛЖ, предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции и трепетании предсердий, выраженной СН, указании на тромбоэмболию в анамнезе, тромбоз вен ног и таза).

НФГ (см. приложение табл. 2-3) - первоначально в/в болюсом 60 МЕ кг/ч, (но не более 4000 МЕ/ч), затем постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч, но не более 1000 МЕ/ч. Примечание:

186

АЧТВ не должно превышать верхней границы нормы для лаборатории конкретного учреждения в 1,5-2 раза (через 3, 6, 12 и 24 часа после начала введения препарата, а затем через 6 часов после каждого изменения дозы).

Эноксипарин – 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни (за 15 мин до первой п/к инъекции30 мг препарата болюсом).

Другие антитромботические препараты (см. приложение,

табл. 2-3)

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Фондапаринукс – 2,5 мг п/к 1 раз в сутки, не более 8 дней (2,5 мг в/в

перед началом ТЛТ).

Эффективный метод восстановления кровотока по окклюзированной коронарной артерии при ИМпST - транслюминальная баллонная ангиоплас тика (если есть возможность осуществления ТБА). Показания к хирургической реваскуляризации миокарда в остром периоде ИМПST ограничены (частота использования 3-5%).

Ингибиторы АПФ. Применяются в остром периоде с первых суток заболевания (неопределенно долго).

Лизиноприл- начальная доза реros 5 мг, через 24 часа- 5 мг, целевая доза 10 мг в сутки.

Зофеноприл- начальная доза 7,5 мг, через 12 часов- 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов. Целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Лечение ингибиторами АПФ следует начинать с первых часов заболевания, как только стабилизируется гемодинамика (САД не менее 100 мм. рт. ст.)

Ингибиторы рецепторов ангиотензина II - АПРОВЕЛЬ

(ирбесартан).

Лечение больного ИМпST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Пациент с ИМпST должен быть незамедлительно доставлен в стационар.

Средние сроки пребывания больных с ИМпST в блоке интенсивного контроля 2-3 суток.

Лечение в обычных палатах кардиологического отделения.

Антиагреганты, антикоагулянты, блокаторы β- адренергических рецепторов, органические нитраты, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы рецепторов альдостерона, статины.

Хирургические методы лечения: ТБАтранслюминальная балонная (коронарная) ангиопластика, хирургическая реваскуляризация миокарда.

Лечение больных после выписки из стационара.

Стратегия леченияпредупреждение повторного развития острого коронарного синдрома (ОКС) (вторичная профилактика) и лечение осложнений перенесенного ИМпST (СН, аритмии).

Вторичная профилактика включает в себя модификацию факторов риска и медикаментозную терапию.

187

Контроль АД

АД должно быть < 130/80 мм. рт. ст. (β –блокаторы или ИАПФ.)

Физическая активность.

Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течении 30 мин (суммарно в течении дня), не менее 5 дней в неделю в сочетании с увеличением обычной физической активности.

Курение.

Прекращение курения.

Диета.

Диета с низким количеством насыщенных жирных кислот (< 7% от общего калоража) и ХС (< 200 мг/сутки).

Контроль веса.

Контролируемые физические нагрузки, диета с пониженной калорийностью.

Воздействие на липидный профиль.

Диета, физическая нагрузка, статины.

Антиагреганты.

АСПИРИН-неограничено долго (75 – 100 мг 1 раз в сутки) Производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин). ПЛАВИКС (клопидогрел) – 75 мг/суткиальтернатива АСК. Антикоагулянты. Непрямого действия (варфарин 5-7,5 мг) с

последующей титрацией дозы. Альтернатива клопидогрелю (МНО 2,5-3,5; при сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0; с двумя 2,0-2,5, в случае, если больной не может принимать АСК.

Блокаторы β- адренергических рецепторов. Неопределенно долго (с

минимальных доз).

Ингибиторы РААС.ИАПФ– неограниченно долго.

АРАII- при непереносимости ИАПФ при ФВ ≤ 40% и/или СН, а также при наличии АГ.

Лечение нарушений ритма сердца и профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС).

Желудочковая аритмия и ВСС - имплантация кардиовертерадефибриллятора.

Использование комбинации амиодарона с β- блокаторами или соталола (в качестве монотерапии)- когда изолированное применение β- блокаторов не оказывает влияния на течение рецидивов пароксизмов ЖТ, в том числе после выполнения имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Суправентрикулярная аритмия.

Препараты IIIкласса (амиодарон, соталол). Исключение препаратов Iкласса.

Брадиаритмии.

Персистирующие или преходящие а-v блокады II-IIIст.- постоянная электрическая стимуляция (ЭС).

188

Приложение

Таблица 2-1

Медикаментозное лечение ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST). Блокаторы β-адренергических рецепторов при ИМпST

Примечание. Лечение β -блокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго;

*указаны ориентировочные дозы, которые могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного больного.

Примечание: лечение иАПФ следует начать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, САД станет не <100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго;

* особенности подбора дозы у конкретного больного зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу.

Таблица 2-3

Антитромботические препараты при ИМпSТ.

189

190