Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

11-02-2016_18-41-27 / ИГА Фтизиатрия ТВГЛУрус.-16г

.docx
Скачиваний:
73
Добавлен:
19.03.2016
Размер:
163.8 Кб
Скачать

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ

ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА

КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ

ИТОГОВЫЙ контроль для ИНТЕРНОВ-ПЕДИАТРОВ

ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ ДЛЯ ИНТЕРНОВ-ПЕДИАТРОВ

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, фаза инфильтрации МБТ(-)».

Ситуация: Вы - врач педиатр городской поликлиники. На приеме мама с ребенком - мальчик в возрасте 12 лет, обратились за медицинской помощью.

  • Соберите анамнез и проведите осмотр пациента.

  • Проведите интерпретацию данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования.

  • Сформулируйте предварительный диагноз согласно клинической классификации и случаев заболевания.

  • Определите тактику ведения и план лечения больного.

Конечный результат:

  • результаты опроса и физикального обследования больного туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов;

  • интерпретация данных лабораторно-инструментального обследования: общего анализа крови и мочи; биохимического анализа, туберкулиновой пробы Манту и Диаскинтеста, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ): бактериоскопия, G-xpert, результата рентгенограммы органов грудной клетки;

  • тактика ведения и план лечения пациента с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

Оценочный лист (чек-лист)

По клиническому случаю «Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ)».

№№

Оценка шагов

Оценка в баллах

Выполнил правильно

Выполнил с замечаниями

Не выполнил

Сбор жалоб и анамнеза

1,0

0,5

0

Сбор эпидемиологического анамнеза

1,0

0,5

0

Определение критериев тяжести туберкулеза внутригудных лимфатических узлов.

1,0

0,5

0

Проведение физикального обследования – общий осмотр пациента

1,0

0,5

0

Оценка эффективности противотуберкулезной иммунизации (вакцинации БЦЖ)

1,0

0,5

0

Исследование дыхательной системы

1,0

0,5

0

Предварительный диагноз

1,0

0,5

0

Назначение плана обследования

1,0

0,5

0

План дифференциальной диагностики

1,0

0,5

0

Интерпретация результатов микробиологической диагностики на МБТ

1,0

0,5

0

Интерпретация результатов лабораторных методов исследования.

1,0

0,5

0

Интерпретация результатов внутрикожной пробы Манту и Диаскинтеста.

2,0

1,0

0

Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки

2,0

1,0

0

Определение дальнейшей тактики ведения пациента с установлением типа и категории больного туберкулезом.

1,0

0,5

0

Составление плана химиотерапии

1,0

0,5

0

Контроль эффективности лечения

1,0

0,5

0

Коммуникативные навыки: оптимальный контакт с пациентом, снятие тревожности

2,0

1,0

0

Итого баллов:

20

10

0

Максимальный балл – 20,0.

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Ребенок вместе с мамой пришел в городскую поликлинику на прием к педиатру. Жалобы на покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение.

Суть вопроса

Формулировка вопроса для актера

Ответы

Начало заболевания, симптомы

С чем связываете данное состояние вашего ребенка?

Связываю с перенесенным ОРВИ после переохлаждения.

Как началось заболевание?

Утром, когда ребенок проснулся, обнаружила покраснение обоих глаз, слезотечение, светобоязнь. Самочувствие в целом было неплохое.

Как вы себя чувствовали в последнее время (около месяца)?

Сейчас, когда вы спросили, я вспомнил, что около трех недель как у меня появилась общая слабость, ухудшился аппетит.

Не отмечается ли потливость в ночное время?

Да, появилась ночная потливость, утром просыпаясь, стал замечать, что подушка влажная.

Какие еще симптомы болезни вы наблюдали?

Сопровождался ли кашель выделением мокроты?

Отделяемое из носа, покашливание.

Мокроты у меня не было.

Амбулаторное лечение

Когда Вы обратились к врачу?

Было ли назначено лечение?

В тот же день сходили на консультацию к врачу педиатру и окулисту. Поставлен диагноз: ОРВИ. Острый конъюнктивит.

Да, было назначено лечение.

Анализ отягощающих факторов

Как часто болеете простудными заболеваниями: грипп, ОРВИ?

Состою на учете у врача как часто болеющий ребенок.

Сопутствующие заболевания

Какие у вашего ребенка были перенесенные заболевания до настоящего времени?

ВИЧ, гепатит?

Кроме простудных заболеваний, ничем я больше не болел.

Нет, не болел.

Эпидемиологические, материально -бытовые факторы

Были ли в семье случаи заболевания туберкулезом?

Где вы проживаете?

Сколько человек в семье, кто из вас работает?

Мой отец в прошлом году лежал в больнице около двух месяцев, затем продолжил лечение дома – какое-то время принимал лекарства. Позже я узнал, что у него был туберкулез легких, но как он говорил закрытая незаразная форма болезни.

Мы живем в общежитии. У нас одна комната.

Нас 4 человека – мама с папой и 2 детей. Работает только мама, поваром в столовой.

Анамнез.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение трех недель. Началось заболевание по типу ОРВИ: слизистые выделения из носа, покашливание. Одновременно появились слезотечение, светобоязнь, покраснение обоих глаз. Около трех недель как наблюдалась общая слабость, ночная потливость, ухудшение аппетита. Обратились за медицинской помощью к врачу педиатру и окулисту. Поставлен диагноз: ОРВИ. Острый конъюнктивит. Назначено лечение: частое обильное питье, антигриппин каждые 3 часа, таблетки ингавирина. Окулистом назначено: капли 0,25% раствора левомицетина каждые 2 часа в течение дня в оба глаза, на ночь тетрациклиновая глазная мазь за нижнее веко. Ребенку стало несколько лучше. В течение 3-5 дней исчезли катаральные явления, кашель не беспокоил. Гиперемия глаз уменьшилась, но по-прежнему сохраняется светобоязнь, гиперемия склер.

Анамнез жизни: От 2 беременности и родов, рос и развивался соответственно возрасту. Профилактические прививки получал по календарному плану. На диспансерном учете у врача состоял как часто болеющий ребенок. Проба Манту была проведена в 3-хлетнем возрасте – папула 5 мм, в 7 лет – 12 мм. По поводу положительной пробы педиатром и фтизиатром не был обследован. В последующие годы туберкулиновая проба не проводилась. Плевритом, ВИЧ, гепатитом не болел. Вредных привычек у пациента нет. Материально-бытовые условия неудовлетворительные – проживают в комнате общежития 4 человека. Низкий материальный доход семьи. Работает только мама, поваром в столовой.

Эпидемиологический анамнез: Отец ребенка в прошлом году находился на стационарном лечении около двух месяцев, затем был выписан на амбулаторное лечение по поводу туберкулеза легких без бактериовыделения.

Объективно: Рост 137 см и вес 32 кг. Общее состояние средней степени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, самочувствие не страдает. Сознание ясное, телосложение астеническое. Кожные покровы сухие, бледные, чистые, эластичность кожи сохранена. Температура тела в пределах 36,5о – 36,9о. Веки отечные, слизистая глаз ярко гиперемирована, слезотечение. На левом плече имеется один рубчик БЦЖ 3 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы: затылочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые до 2-3 размера, они эластичные, безболезненные, подвижные. Дыхание через нос свободное.

Грудная клетки астеническая, деформации нет, при пальпации безболезненная, в акте дыхания равномерно и симметрично участвуют обе половины грудной клетки. Экскурсия легких сохранена. ЧДД – 20 в мин. При сравнительной перкуссии легких спереди в парастернальной зоне справа, а также в межлопаточной области сзади определяется притупление перкуторного звука. На остальных симметричных полях легких - ясный легочный звук. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон.

Тоны сердца ясные, звучные, негромкие, ритм правильный. ЧСС – 82 уд. в мин., Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, мочеиспускание без особенностей.

Общий анализ крови

Показатели

Результат

Эритроциты

4,5 млн.

Гемоглобин

130 г/л

Цветной показатель

0,89

Лейкоциты

12,8*109

Нейтрофилы: палочкоядерные

2

Сегментоядерные

58

Эозинофилы

7

Лимфоциты

16

Моноциты

12

Тромбоциты

195*109

СОЭ

28 мм/час

Биохимический анализ крови

Показатели

Результат

Общий белок

75 г/л

Глюкоза

4,8 ммоль/л

АЛТ

38 Ед/л

АСТ

27 Ед/л

Билирубин

160 ммоль/л

Тимоловая проба

3,0

Общий анализ мочи

Количество – 120 мл

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – прозрачный

Относительная плотность - 1012

Белок - отр.

Сахар - отр.

Плоский эпителий – 0-1-2 в п/зр.

Лейкоциты – 0-1 в п/зр.

Карта профилактических прививок № 063-у:

БЦЖ: 13.09.2002г. – 0,05мл в/к серия 1529, рубчик 3 мм.

Проба Манту: 2005г. - 5 мм, 2007г. – 12 мм.,15.12.2014г. – папула 15 мм.

Диаскинтест: 15.12.2014г. – папула 17 мм

Микроскопический анализ мокроты (ТБ 05)

От 18.12.14 – бактериоскопия – МБТ отр.

От 19.12.14 – бактериоскопия – МБТ отр.

От 19.12.14 – бактериоскопия – МБТ отр.

Анализ мокроты методом G-Xpert

От 18.12.14 – отрицательный результат.

Рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки) –

18. 12. 2014 г.:

Легочные поля прозрачные. Легочный рисунок усилен в средних и нижних отделах. Корни легких расширены, асимметричные, неструктурные, контуры полициклические, просвет промежуточного бронха справа не прослеживается. Средостение в норме. Синусы свободные.

Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфоузлов?

Эталоны ответов по клиническому случаю

«Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов»

Критерии оценки шагов

Сбор жалоб и анамнеза

Проведен последовательно и систематизированно, заданы все уточняющие вопросы. Выделены анамнез заболевания, жизни.

Сбор эпидемиологического анамнеза.

Уточнен эпидемиологический анамнез, установлен контакт с больным туберкулезом отцом.

Определение критериев тяжести заболевания

Общее состояние больного оценено как средней тяжести.

Проведение физикального обследования –

общий осмотр

Выявлены симптомы интоксикации, астеничность, сухость и бледность кожных покровов. Симптом микрополиадении.

Оценка эффективности противотуберкулезной иммунизации

(прививка БЦЖ).

На момент заболевания у пациента нет иммунитета против туберкулеза (произошло угасание через 7 лет после прививки). У пациента всего один рубчик БЦЖ, который сформирован после вакцинации в роддоме, он низкой эффективности, т.к. малого размера – 3мм.

Дыхательная система

Осмотр грудной клетки. Физикальное обследование проведено правильно и последовательно. Определена форма грудной клетки, равномерность и симметричность участия ее в акте дыхания, отсутствие деформации и болезненности при пальпации, определена экскурсия легких и подсчет дыхательных движений за 1 минуту. Проведена сравнительная перкуссия и аускультация легких с правильной интерпретаций полученных данных.

При сравнительной перкуссии спереди справа в парастернальной зоне и в межлопаточной области сзади определено притупление перкуторного звука.

Предварительный диагноз

Учитывая жалобы пациента на покраснение, светобоязнь и слезотечение, покашливание; анамнез заболевания, проведенное окулистом и педиатром комплексное лечение с малой эффективностью, сохранение симптомов интоксикации, микрополиадении, дают основание заподозрить специфический процесс и на проведение дополнительного обследования с целью диагностики и дифференциальной диагностики заболевания.

Назначение плана обследования

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, туберкулиновая проба Манту и Диаскинтест, анализ мокроты на МБТ (бактериоскопия, G-Xpert), обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Дифференциальная диагностика:

При подозрении на ТВГЛУ необходима дифференциальная диагностика с внутригрудными неспецифическими лимфаденопатиями:

  • - аденовирусная инфекция

  • - острый бронхит.

Микробиологическая диагностика.

Анализ мокроты на МБТ (микроскопия, G-Xpert) дали отрицательные результаты.

Интерпретация результатов лабораторных методов исследования

В общем анализе крови: ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, моноцитоз. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови в пределах нормы.

Интерпретация результатов пробы Манту и диаскинтеста.

Результаты пробы Манту: в 3 года была поствакцинальная аллергия, в 7 лет произошло инфицирование (туб.вираж).

На момент заболевания проба резко положительная (гиперергия) - папула 15 мм.

Диаскинтест: папула 17 мм – гиперергия, что подтверждает истинную причину аллергии.

Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки.

Обзорная рентгенограмма: Асимметричное расширение корней легких, полициклический контур, нарушение их структуры, отсутствие просвета промежуточного бронха справа – указанные патологические изменения позволяют заподозрить специфическую этиологию изменений – туберкулез внутригрудных лимфоузлов?

Тактика ведения пациента с определением типа и категории больного внутригрудным туберкулезом.

  1. Направить пациента в противотуберкулезный диспансер на консультацию к фтизиатру.

  2. Направительный диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфоузлов, 1 категория, тип «Новый случай»?

  3. При установлении окончательного диагноза внутригрудного туберкулеза подать экстренное извещение (форма №089-у в СЭН; заполнить учетные формы: ТБ 15 и ТБ 14.

Составление плана химиотерапии

По схеме  категории: интенсивная фаза 4 основными препаратами I ряда в течение 2-4 месяцев (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид), поддерживающая фаза - 4 месяца двумя химопрепаратами: изониазид и рифампицин.

Контроль эффективности лечения

Клинико-рентгенологическая динамика заболевания; анализ мокроты на МБТ двухкратно бактериоскопическим методом через 2 месяца.

Коммуникативные навыки: Налаживание доверительного контакта с пациентом и снятие тревожности

Установлен доверительный контакт с пациентом.

На все вопросы врача получен адекватный ответ.

Оснащение симуляции:

  1. Задание для студента.

  2. Сценарий для стандартизированного пациента.

  3. Информация для экзаменатора (критерии оценки шагов, эталоны ответов).

  4. Рентгенограмма органов грудной клетки.

  5. Фонендоскоп.

Обстановка: учебная комната – кабинет врача.

1. Кушетка – 1

2. Стол для инструментов – 1

ФИО разработчиков: доцент Касенова Л.Ш.

ФИО рецензентов: доцент Кумисбаева Б.Т.,

к.м.н Камзина Б.Г. - зав.отд. ГПТД Медеуского района г.Алматы,

Страница 8 из 8