11-02-2016_18-41-27 / ИГА Фтизиатрия ТВГЛУрус.-16г
.docx
С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ |
|
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА |
КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ ИТОГОВЫЙ контроль для ИНТЕРНОВ-ПЕДИАТРОВ |
ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ ДЛЯ ИНТЕРНОВ-ПЕДИАТРОВ
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, фаза инфильтрации МБТ(-)».
Ситуация: Вы - врач педиатр городской поликлиники. На приеме мама с ребенком - мальчик в возрасте 12 лет, обратились за медицинской помощью.
-
Соберите анамнез и проведите осмотр пациента.
-
Проведите интерпретацию данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования.
-
Сформулируйте предварительный диагноз согласно клинической классификации и случаев заболевания.
-
Определите тактику ведения и план лечения больного.
Конечный результат:
-
результаты опроса и физикального обследования больного туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов;
-
интерпретация данных лабораторно-инструментального обследования: общего анализа крови и мочи; биохимического анализа, туберкулиновой пробы Манту и Диаскинтеста, исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ): бактериоскопия, G-xpert, результата рентгенограммы органов грудной клетки;
-
тактика ведения и план лечения пациента с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.
Оценочный лист (чек-лист)
По клиническому случаю «Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ)».
№№ |
Оценка шагов |
Оценка в баллах |
||
Выполнил правильно |
Выполнил с замечаниями |
Не выполнил |
||
|
Сбор жалоб и анамнеза |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Сбор эпидемиологического анамнеза |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Определение критериев тяжести туберкулеза внутригудных лимфатических узлов. |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Проведение физикального обследования – общий осмотр пациента |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Оценка эффективности противотуберкулезной иммунизации (вакцинации БЦЖ) |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Исследование дыхательной системы |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Предварительный диагноз |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Назначение плана обследования |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
План дифференциальной диагностики |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Интерпретация результатов микробиологической диагностики на МБТ |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Интерпретация результатов лабораторных методов исследования. |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Интерпретация результатов внутрикожной пробы Манту и Диаскинтеста. |
2,0 |
1,0 |
0 |
|
Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки |
2,0 |
1,0 |
0 |
|
Определение дальнейшей тактики ведения пациента с установлением типа и категории больного туберкулезом. |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Составление плана химиотерапии |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Контроль эффективности лечения |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Коммуникативные навыки: оптимальный контакт с пациентом, снятие тревожности |
2,0 |
1,0 |
0 |
|
Итого баллов: |
20 |
10 |
0 |
Максимальный балл – 20,0.
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Ребенок вместе с мамой пришел в городскую поликлинику на прием к педиатру. Жалобы на покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение.
Суть вопроса |
Формулировка вопроса для актера |
Ответы |
Начало заболевания, симптомы |
С чем связываете данное состояние вашего ребенка? |
Связываю с перенесенным ОРВИ после переохлаждения. |
Как началось заболевание? |
Утром, когда ребенок проснулся, обнаружила покраснение обоих глаз, слезотечение, светобоязнь. Самочувствие в целом было неплохое. |
|
Как вы себя чувствовали в последнее время (около месяца)? |
Сейчас, когда вы спросили, я вспомнил, что около трех недель как у меня появилась общая слабость, ухудшился аппетит. |
|
Не отмечается ли потливость в ночное время? |
Да, появилась ночная потливость, утром просыпаясь, стал замечать, что подушка влажная. |
|
Какие еще симптомы болезни вы наблюдали?
Сопровождался ли кашель выделением мокроты? |
Отделяемое из носа, покашливание.
Мокроты у меня не было. |
|
Амбулаторное лечение |
Когда Вы обратились к врачу?
Было ли назначено лечение? |
В тот же день сходили на консультацию к врачу педиатру и окулисту. Поставлен диагноз: ОРВИ. Острый конъюнктивит. Да, было назначено лечение. |
Анализ отягощающих факторов |
Как часто болеете простудными заболеваниями: грипп, ОРВИ? |
Состою на учете у врача как часто болеющий ребенок. |
Сопутствующие заболевания |
Какие у вашего ребенка были перенесенные заболевания до настоящего времени?
ВИЧ, гепатит? |
Кроме простудных заболеваний, ничем я больше не болел.
Нет, не болел. |
Эпидемиологические, материально -бытовые факторы |
Были ли в семье случаи заболевания туберкулезом?
Где вы проживаете?
Сколько человек в семье, кто из вас работает? |
Мой отец в прошлом году лежал в больнице около двух месяцев, затем продолжил лечение дома – какое-то время принимал лекарства. Позже я узнал, что у него был туберкулез легких, но как он говорил закрытая незаразная форма болезни.
Мы живем в общежитии. У нас одна комната.
Нас 4 человека – мама с папой и 2 детей. Работает только мама, поваром в столовой. |
Анамнез.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение трех недель. Началось заболевание по типу ОРВИ: слизистые выделения из носа, покашливание. Одновременно появились слезотечение, светобоязнь, покраснение обоих глаз. Около трех недель как наблюдалась общая слабость, ночная потливость, ухудшение аппетита. Обратились за медицинской помощью к врачу педиатру и окулисту. Поставлен диагноз: ОРВИ. Острый конъюнктивит. Назначено лечение: частое обильное питье, антигриппин каждые 3 часа, таблетки ингавирина. Окулистом назначено: капли 0,25% раствора левомицетина каждые 2 часа в течение дня в оба глаза, на ночь тетрациклиновая глазная мазь за нижнее веко. Ребенку стало несколько лучше. В течение 3-5 дней исчезли катаральные явления, кашель не беспокоил. Гиперемия глаз уменьшилась, но по-прежнему сохраняется светобоязнь, гиперемия склер.
Анамнез жизни: От 2 беременности и родов, рос и развивался соответственно возрасту. Профилактические прививки получал по календарному плану. На диспансерном учете у врача состоял как часто болеющий ребенок. Проба Манту была проведена в 3-хлетнем возрасте – папула 5 мм, в 7 лет – 12 мм. По поводу положительной пробы педиатром и фтизиатром не был обследован. В последующие годы туберкулиновая проба не проводилась. Плевритом, ВИЧ, гепатитом не болел. Вредных привычек у пациента нет. Материально-бытовые условия неудовлетворительные – проживают в комнате общежития 4 человека. Низкий материальный доход семьи. Работает только мама, поваром в столовой.
Эпидемиологический анамнез: Отец ребенка в прошлом году находился на стационарном лечении около двух месяцев, затем был выписан на амбулаторное лечение по поводу туберкулеза легких без бактериовыделения.
Объективно: Рост 137 см и вес 32 кг. Общее состояние средней степени тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, самочувствие не страдает. Сознание ясное, телосложение астеническое. Кожные покровы сухие, бледные, чистые, эластичность кожи сохранена. Температура тела в пределах 36,5о – 36,9о. Веки отечные, слизистая глаз ярко гиперемирована, слезотечение. На левом плече имеется один рубчик БЦЖ 3 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы: затылочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые до 2-3 размера, они эластичные, безболезненные, подвижные. Дыхание через нос свободное.
Грудная клетки астеническая, деформации нет, при пальпации безболезненная, в акте дыхания равномерно и симметрично участвуют обе половины грудной клетки. Экскурсия легких сохранена. ЧДД – 20 в мин. При сравнительной перкуссии легких спереди в парастернальной зоне справа, а также в межлопаточной области сзади определяется притупление перкуторного звука. На остальных симметричных полях легких - ясный легочный звук. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон.
Тоны сердца ясные, звучные, негромкие, ритм правильный. ЧСС – 82 уд. в мин., Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, мочеиспускание без особенностей.
Общий анализ крови
Показатели |
Результат |
Эритроциты |
4,5 млн. |
Гемоглобин |
130 г/л |
Цветной показатель |
0,89 |
Лейкоциты |
12,8*109/л |
Нейтрофилы: палочкоядерные |
2 |
Сегментоядерные |
58 |
Эозинофилы |
7 |
Лимфоциты |
16 |
Моноциты |
12 |
Тромбоциты |
195*109/л |
СОЭ |
28 мм/час |
Биохимический анализ крови
Показатели |
Результат |
Общий белок |
75 г/л |
Глюкоза |
4,8 ммоль/л |
АЛТ |
38 Ед/л |
АСТ |
27 Ед/л |
Билирубин |
160 ммоль/л |
Тимоловая проба |
3,0 |
Общий анализ мочи
Количество – 120 мл
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачный
Относительная плотность - 1012
Белок - отр.
Сахар - отр.
Плоский эпителий – 0-1-2 в п/зр.
Лейкоциты – 0-1 в п/зр.
Карта профилактических прививок № 063-у:
БЦЖ: 13.09.2002г. – 0,05мл в/к серия 1529, рубчик 3 мм.
Проба Манту: 2005г. - 5 мм, 2007г. – 12 мм.,15.12.2014г. – папула 15 мм.
Диаскинтест: 15.12.2014г. – папула 17 мм
Микроскопический анализ мокроты (ТБ 05)
От 18.12.14 – бактериоскопия – МБТ отр.
От 19.12.14 – бактериоскопия – МБТ отр.
От 19.12.14 – бактериоскопия – МБТ отр.
Анализ мокроты методом G-Xpert
От 18.12.14 – отрицательный результат.
Рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки) –
18. 12. 2014 г.:
Легочные поля прозрачные. Легочный рисунок усилен в средних и нижних отделах. Корни легких расширены, асимметричные, неструктурные, контуры полициклические, просвет промежуточного бронха справа не прослеживается. Средостение в норме. Синусы свободные.
Заключение: Туберкулез внутригрудных лимфоузлов?
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов»
№ |
Критерии оценки шагов |
|
|
Сбор жалоб и анамнеза |
Проведен последовательно и систематизированно, заданы все уточняющие вопросы. Выделены анамнез заболевания, жизни.
|
|
Сбор эпидемиологического анамнеза. |
Уточнен эпидемиологический анамнез, установлен контакт с больным туберкулезом отцом.
|
|
Определение критериев тяжести заболевания
|
Общее состояние больного оценено как средней тяжести. |
|
Проведение физикального обследования – общий осмотр |
Выявлены симптомы интоксикации, астеничность, сухость и бледность кожных покровов. Симптом микрополиадении. |
|
Оценка эффективности противотуберкулезной иммунизации (прививка БЦЖ). |
На момент заболевания у пациента нет иммунитета против туберкулеза (произошло угасание через 7 лет после прививки). У пациента всего один рубчик БЦЖ, который сформирован после вакцинации в роддоме, он низкой эффективности, т.к. малого размера – 3мм.
|
|
Дыхательная система |
Осмотр грудной клетки. Физикальное обследование проведено правильно и последовательно. Определена форма грудной клетки, равномерность и симметричность участия ее в акте дыхания, отсутствие деформации и болезненности при пальпации, определена экскурсия легких и подсчет дыхательных движений за 1 минуту. Проведена сравнительная перкуссия и аускультация легких с правильной интерпретаций полученных данных. При сравнительной перкуссии спереди справа в парастернальной зоне и в межлопаточной области сзади определено притупление перкуторного звука.
|
|
Предварительный диагноз |
Учитывая жалобы пациента на покраснение, светобоязнь и слезотечение, покашливание; анамнез заболевания, проведенное окулистом и педиатром комплексное лечение с малой эффективностью, сохранение симптомов интоксикации, микрополиадении, дают основание заподозрить специфический процесс и на проведение дополнительного обследования с целью диагностики и дифференциальной диагностики заболевания.
|
|
Назначение плана обследования |
ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, туберкулиновая проба Манту и Диаскинтест, анализ мокроты на МБТ (бактериоскопия, G-Xpert), обзорная рентгенография органов грудной клетки.
|
|
Дифференциальная диагностика: |
При подозрении на ТВГЛУ необходима дифференциальная диагностика с внутригрудными неспецифическими лимфаденопатиями:
|
|
Микробиологическая диагностика. |
Анализ мокроты на МБТ (микроскопия, G-Xpert) дали отрицательные результаты.
|
|
Интерпретация результатов лабораторных методов исследования |
В общем анализе крови: ускорение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, моноцитоз. Общий анализ мочи и биохимический анализ крови в пределах нормы.
|
|
Интерпретация результатов пробы Манту и диаскинтеста. |
Результаты пробы Манту: в 3 года была поствакцинальная аллергия, в 7 лет произошло инфицирование (туб.вираж). На момент заболевания проба резко положительная (гиперергия) - папула 15 мм. Диаскинтест: папула 17 мм – гиперергия, что подтверждает истинную причину аллергии.
|
|
Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки. |
Обзорная рентгенограмма: Асимметричное расширение корней легких, полициклический контур, нарушение их структуры, отсутствие просвета промежуточного бронха справа – указанные патологические изменения позволяют заподозрить специфическую этиологию изменений – туберкулез внутригрудных лимфоузлов?
|
|
Тактика ведения пациента с определением типа и категории больного внутригрудным туберкулезом. |
|
|
Составление плана химиотерапии |
По схеме категории: интенсивная фаза 4 основными препаратами I ряда в течение 2-4 месяцев (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид), поддерживающая фаза - 4 месяца двумя химопрепаратами: изониазид и рифампицин.
|
|
Контроль эффективности лечения |
Клинико-рентгенологическая динамика заболевания; анализ мокроты на МБТ двухкратно бактериоскопическим методом через 2 месяца.
|
|
Коммуникативные навыки: Налаживание доверительного контакта с пациентом и снятие тревожности
|
Установлен доверительный контакт с пациентом. На все вопросы врача получен адекватный ответ. |
Оснащение симуляции:
-
Задание для студента.
-
Сценарий для стандартизированного пациента.
-
Информация для экзаменатора (критерии оценки шагов, эталоны ответов).
-
Рентгенограмма органов грудной клетки.
-
Фонендоскоп.
Обстановка: учебная комната – кабинет врача.
1. Кушетка – 1
2. Стол для инструментов – 1
ФИО разработчиков: доцент Касенова Л.Ш.
ФИО рецензентов: доцент Кумисбаева Б.Т.,
к.м.н Камзина Б.Г. - зав.отд. ГПТД Медеуского района г.Алматы,
Страница