Shpora_po_akusherstvu_variant_2 (1)

подкожную клетчатку. В зависимости от того, какая часть предлежит

выявления аномальных форм анатомически узких тазов необходимо

аборт, 7.привычный аборт. 1. – повышение сократительной

при родах, родовая опухоль располагается или на теменных костях

во всех клинических наблюдениях проводить измерение высоты таза,

активности матки, плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки.

(чаще всего) или на затылке; иногда родовая опухоль занимает

переднезаднего и лобково-крестцового размеров.Переднезадний

Проявляется ощущением тяжести или тянущими болями в низу

область двух соседних костей; при лицевом предлежании опухоль

размер - расстояние от середины верхнего края лобкового симфиза

живота и в области крестца. 2. – Отслойка плодного яйца от стенки

образуется на лице, при ягодичном - в области ягодиц и на половых

до остистого отростка позвонка S,v (в норме 20-19,5 см).Лобково-

матки. Проявляется кровянистыми выделениями при маточных

органах; при выпадении конечностей - на выпавшей конечности.

крестцовый размер определяется от середины симфиза до места

сокращениях, схваткообразные боли в низу живота и в поясничной

Границы родовой опухоли на головке не совпадают со швами

сочленения позвонков SII и SIII что соответствует точке,

области. Диагностика 1. и 2. – УЗИ, при котором выявляется

черепных костей. В зависимости от продолжительности родового

расположенной на 1 см ниже места пересечения вертикальной и

локализация плодного яйца. Иногда – лапароскопия. Лечение 1. и 2.

акта величина родовой опухоли бывает различной - от едва заметной

горизонтальной диагоналей (в норме 22 см). Если лобково-

по согласованию с пациенткой может быть направлено на сохранение

до обширной и резко выраженной.

крестцовый размер уменьшен до 20-19 см, то имеет место

беременности, оно включает постельный режим, седативные

Обычно родовая опухоль рассасывается без всякого лечения в 1-2

уменьшение прямого размера широкой части

полости малого

средства, спазмолитики, вит.Е. При позднем угрожающем выкидыше

дня.

таза.Одним из основных методов оценки формы и размеров таза

( больше 20 нед) – бета – адреномиметики. При 2. назначают еще

Своевременное распознавание узкого таза позволяет предупредить

является

влагалищное

исследование.

При

влагалищном

этамзилат, аскорутин. 3. – плодное яйцо полностью отслаивается от

осложнения, которые могут возникнуть в родах.Клинико-акушерские

исследовании акушер устанавливает емкость малого таза, состояние

стенки матки и опускается в ее нижние отделы в том числе в

методы исследования данные анамнеза: выясняют указание на

внутренней поверхности костей таза, величину диагональной

цервикальный канал. Схваткообразные боли внизу живота,

перенесенный в детстве рахит, костный туберкулез, травмы таза,

конъюгаты, достижимость терминальных линий, наличие и

выраженное кровотечение. Может завершиться неполным или

остеомиелит, заболевания тазобедренного сустава. Существенное

выраженность крестцовой впадины, расстояние между седалищными

полным абортом. 4 – после изгнания плодного яйца в полости матки

значение имеет выяснение перенесенных в детстве длительных

остями и в совокупности с другими данными оценивает таз в целом.В

находятся его остатки. Кровянистые выделения имеют различную

инфекционных заболеваний, которые способствуют задержке

прогнозировании риска в родах по данным антропометрии большое

интенсивность. Лечение 3. и 4. – заключается в инструментальном

развития организма девочки, возникновению инфантилизма и узкого

значение имеет ВСДМ, которая главным образом зависит от размера

удалении плодного яйца, выскабливании слизистой оболочки матки.

таза. У них нередко отмечаются позднее становление менархе,

окружности головки плода. По мере увеличения головки и размеров

При небольшом кровотечении используют вакуумасператор.

нарушения менструальной функции.Большое значение представляют

плода увеличивается и ВСДМ. Частное от деления показателей (в

Одновременно проводят мероприятия направленные на усиление

сведения о течении предшествующих родов (длительные роды,

сантиметрах) окружности

живота на высоту

дна

матки отражает

сокращения матки и восстановления кровопотери. После операции

стимуляция

родовой

деятельности,

рождение

больного

"индекс акушерской емкости таза". Частота осложненных родов

назначают АБ с целью профилактики. Пациенткам с резус (-) кровью

травмированного ребенка, оперативное родоразрешение). Следует

возрастает соответственно уменьшению этого индекса. При индексе

вводят – антирезус-гамма-глобулин.

выяснить массу тела новорожденных при предыдущих родах,

К 2,9 и более частота осложнений составляет 25%, при снижении

Полный аборт – полное изгнание плодного яйца из матки, возможно

определить предполагаемую массу плода при данной беременности.

этого показателя до 2,8- 2,5 частота осложнений возрастает до 45%. К

только после формирования плаценты -12-13 нед беременности.

В диагностике узкого таза важное место отводится объективным

группе высокого риска относятся женщины, имеющие индекс 2,4.

Следует произвести инструментальное обследование внутренней

методам

исследования,

одним

из

которых

является

общий

Частота осложнений при этом достигает 90%. Особенно

поверхности матки. После 14-15 недель гестации и уверенности в

осмотр.Осмотр позволяет оценить общее физическое развитие,

неблагоприятно снижение индекса акушерской емкости таза у

целостности последа выскабливание матки не рекомендуется. 5. –

пропорциональность телосложения, рост и массу тела беременной,

женщин с ожирением и переношенной беременностью. При

плод погибает без признаков прерывания беременности. Плодное

изменения со стороны скелета, признаки общего или генитального

антропометрическом обследовании следует учитывать факторы,

яйцо может оставаться в матке больше месяца, подвергаясь некрозу и

инфантилизма.В практическом акушерстве с целью диагностики

указывающие на высокую возможность анатомических изменений

мацерации. На ранних стадиях гестации иногда наблюдается его

узкого таза обязательно используют наружное тазоизмерение. Во

малого таза:рост 160 см и менее;размер обуви менее 23 (36);длина

аутолиз. Возможны мажущие кровянистые выделения. При сроке до

всех руководствах по акушерству приводятся следующие наружные

кисти менее 16 см;длина I и II пальцев руки менее 6 и 8 см

14 недель возможно одномоментное удаление плодного яйца. Для

размеры нормального женского таза: расстояние между верхними

соответственно;уменьшение наружных размеров таза и пояснично-

удаления погибшего плода во 2 триместре – введение ламинариев в

передними подвздошными остями (D. spinaram) - 25-26 см;

крестцового ромба;данные влагалищного исследования (размеры

цервикальный канал, окситоцина в/в , простагландин F2a в/в или

расстояние между отдаленными точками подвздошных гребней (D.

диагональной конъюгаты менее 13 см, величины лобкового угла,

интраамниально. Интравагинально – простагландиновый гель. 6. –

cristarum) - 28-29 см; расстояние между большими вертелами

сближение лобковых костей).В настоящее время для диагностики

может сочетаться с воспалением придатков, параметрия,

бедренных костей (D. trochanterica) - 31-32 см; наружная конъюгата

узкого таза используют рентгенопельвиметрию и магнитно-

генерализованным воспалением (сепсис). Повышение температуры,

(С. externa) - 20-21 см.Большинство исследователей ориентируются

резонансную пельвиметрию.

озноб, матка несколько увеличена, мягковата, болезненна, выделения

на наружные размеры таза, а также на их соотношения. Например,

гнойные. 6. – это показания для аспирации матки и промывания ее.

пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на

63.Биомеханизм при общеравномерносуженом и плоском тазе.

При отсутствии эффекта производят экстерпацию матки с трубами.

общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между D.

Прогноз и терапия

Общее лечение как при сепсисе. 7. – 2 выкидыша или 2

cristarum и D. spinarum более чем на 3 см встречается при

ПОПЕРЕЧНО - СУЖЕННЫЙ ТАЗ: Уменьшен поперечный размер

преждевременных родов в анамнезе. Причины: эндокринные

плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз

плоскости входа в малый таз и относительно увеличен прямой

нарушения, инфекции (персистирующие вирусы, УПМ),

определяют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию -

размер. Попереч. размер ромба Михаэлиса менее 10см. PV: сближены

Аутоиммунные нарушения - антифосфолипидный синдром, маточная

косые и боковые размеры таза.Определенное значение имеет форма

седалищные кости, острый лонный угол. Высокое прямое вставление

патологияпороки развития матки, внутриматочные синехии и

живота. У первородящих при анатомически узком тазе она может

стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде. Если

перегородки, генетические факторы (аномальь кариотипа).

быть остроконечной, у повторнородящих - отвислая. Следует

прямой размер в поперечно-суженном тазе не увеличен, то головка

Врожденные дефекты. Пациенток необходимо обследовать до

обратить внимание на симптом выпячивания головки над лобковым

встает в прямом размере - передн. ассинклеизм. В этой ситуации

планируемой беременности. Исследуют: сод-е основ-х гормонов

симфизом

или ее

высокое

стояние

при

доношенной

показано КС. ПЛОСКИЙ ТАЗ: Укороченны прямые размеры, а

(прогестерол, эстрадиол, пролактин, андрогены), бактериологический

беременности.Толщину костей таза можно определить по

поперечные в норме. При простом ПТ уменьшены все прямые

и вирусологический статус, антитела к фосфолипидам, волчаночный

окружности лучезапястного сустава, в норме он равен 15 см.Важное

размеры. Плоскорахитический таз -уменьшен прямой размер

антикоагулянт, кариотип супругов, гемостаз с определением его

место в оценке узкого таза имеет измерение пояснично-крестцового

плоскости входа в малый таз, Distantia cristarum = distantia spinarum.

врожденных дефектов. Лечение 7. – до беременности,

ромба. У хорошо сложенных женщин с нормальными размерами таза

Верхний треугольник ромба Михаэлиса уплощен. Необходимо искать

предварительно установив этиологический фактор. При наруш-и

пояснично-крестцовый ромб имеет форму почти правильного

общие признаки рахита. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УТ:

репродук-й ф-ии эндокринной этиологии – гормональная коррекция.

квадрата, поставленного на один из углов, диагонали которого почти

Длительное стояние головки над плоскостью входа в малый таз.

При гиперпродукции надпочечниковых андрогенов –

равны 10,5-11 см.При общеравномерносуженном тазе эти размеры

Затруднено вставление головки. Часты асинклетические вставления.

глюкокортикоидная терапия. При яичниквой форме гиперандрогении

будут пропорционально уменьшены. При поперечносуженном тазе

Плоскость широкой части сужается за счет мыса. Очень часто

– препараты оказывающие антиандрогенное действие. При

наблюдается уменьшение поперечной диагонали и удлинение

обнаруживаются экзостозы. Механизм родов: При

смешанной форме гиперандрогении – подготовка к беременности

вертикальной. Ромб приобретает вертикально вытянутую форму.При

общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе

начинается со снижения массы тела, нормализации липидного и

плоском и особенно плоскорахитическом тазе отмечается укорочение

малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого

углеводного обмена. Назначаются гестагены во 2 фазу

вертикальной диагонали за счет снижения расположения верхнего

таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент

менструального цикла на фоне приема дексаметазона. При

угла ромба, иногда до уровня поперечной диагонали.

прорезывания головка отклоняется в сторону промежности (поэтому

гиперпролактинемии – парлодел или бромкриптин. При

Несимметричная форма ромба свидетельствует о наличии

разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное

инфекционном генезе – АБ, эубиотики, противомикотические

кососмещенного таза. Вертикальная диагональ пояснично-

разгибание головки; асинклитическое вставление головки. При

препараты, иммуномодулирующие. При аутоиммунном генезе –

крестцового ромба по размерам равна величине истинной

обшесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого

возможно применений метипреда в малых дозах во 2 фазу

конъюгаты.При осмотре женщин в вертикальном положении

таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение

менструального цикла. При маточном генезе – до беременности

следует обратить внимание на форму живота. При выраженном

головкой плоскостей малого таза. БЕРЕМЕННОСТЬ: После 34-35

проводится оперативное лечение.

сужении таза головка плода в конце беременности не может

нед. при УТ часто наблюдается тазовое предлежание или поперечное

прижаться ко входу в малый таз. Происходит перерастяжение

положение плода. Нет пояса соприкосновения, преждевременное

передней брюшной стенки, и живот приобретает у первородящих

отхождение вод и преждевременные роды. Это группа высокого

65. Особенности диагностики и ведения беременности при

остроконечную, а у многорожавших отвислую форму.Наружные

риска, за 2-3 недели до ожидаемого срок родов - обязательная

истмико-цервикальной недостаточности.

измерения большого таза хотя и не отражают полностью

госпитализация. Исход родов зависит от степени сужения, величины

Истмико-цервикальная недостаточность. ИЦН - нередкая причина

особенности строения малого таза, однако позволяют косвенно

ребенка и родовой деятельности. 1я ст., небольшой ребенок, хоошо

НБ. Она может быть функционального или травматического генеза. К

получить

ориентировочные сведения

о

его форме

и

размерах

выраженная родовая деятельность - per vias naturalis. 2я ст. при тех же

функциональной ИЦН могут приводить различные формы

(особенно по размерам наружной конъюгаты), поэтому определение

условиях - возможно per vias naturalis с осложнениями. Зя и 4я

эндокринной патологии. Травматическая ИЦН является следствием

их является обязательным у всех беременных.Наряду с определением

степень - роды живым доношенным плодом per vias naturalis

разрывов шейки матки в процессе родов, абортов или других

традиционных размеров таза производят измерение боковых

невозможны. ПРОГНОЗ: Решение о функциональной узости таза.

вмешательств, нарушающих ее функциональную полноценность. При

конъюгат - расстояние между верхними передними и верхними

РОДЫ: Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют

ИЦН аборт чаще всего происходит во II - III триместрах

задними подвздошными остями с каждой стороны (в норме они

за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати,

беременности. В связи с несостоятельностью истмического отдела по

равны 14-15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении

что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости

мере развития беременности шейка матки не выдерживает давления

таза.

родовой деятельности -родостимулирующие препараты (окситоцин)

со стороны растущего плодного яйца, что приводит к структурным ее

Косые размеры:1) расстояние от верхней передней подвздошной ости

В родах следят за признаками клинического несоответствия между

изменениям: укорочению, размягчению, появлению проходимости

одной стороны до верхней задней подвздошной ости другой стороны

размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при

цервикального канала. Плодное яйцо опускается в расширенный

(в норме равно 22,5 см);2) расстояние от середины лобкового

полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих

канал шейки матки, инфицируется, оболочки вскрываются,

симфиза до верхних задних подвздошных остей;3) расстояние от

симптомов показано кесарево сечение. ОСЛОЖНЕНИЯ:

происходит излитие околоплодных вод. Появляются схваткообразные

надкрестцовой ямки до верхних передних подвздошных остей справа

несвоевременное излитие вод; аномалии родовых сил (слабость,

боли внизу живота. Выкидыш, как правило, происходит быстро и

и слева.Разница правого и левого размеров свидетельствует об

дискоординация, чрезмерная родовая деятельность; сдавления мягких

безболезненно. Экстрагенитальные заболевания и токсикозы

асимметрии таза. Важное значение в оценке таза и прогноза родов

тканей; Перерастяжение или истончение нижнего сегмента матки или

беременных могут нередко приводить к НБ. При этом, как правило,

играет также определение размеров выхода из малого таза: прямого и

разрыв; возможно расхождение лонного сочленения, повреждение

развивается плацентарная недостаточность в ранние или более

поперечного. О размерах таза можно судить также по величине

крестцовоподвздошного и крестцовокопчикового сосленения;

поздние сроки и происходит задержка развития плода асимметричной

окружности таза. Измеряется она на уровне верхнего угла крестцово-

разрывы про¬межности (прохождение головки через острый лонный

или симметричной формы. Определение и терапия НБ при этих

поясничного ромба, подвздошных гребней и верхнего края лобкового

угол); гипоксия плода, травмы плода, кровоизлияния в мозг или под

причинах связываются с диагностикой и лечением основного

симфиза. В норме окружность таза равна 85 см. Если ее величина

надкостницу (кефалогематомы).

заболевания. Социально-биологические факторы. Социально-

приближается к 75 см, это свидетельствует о значительном сужении

биологические факторы НБ многообразны: ухудшение экологической

таза.

64.Самопроизвольный аборт. Этиология. Классификация.

среды (радиация, химическое загрязнение воздуха и др.);

Для правильного суждения о размерах истинной конъюгаты по

Клиническое течение. Диагностика и лечение.

неблагоприятные условия труда и быта (несбалансированное

данным диагональной конъюгаты следует обязательно учитывать

Самопроизвольный аборт (выкидыш), причины: основными

питание, дефицит витаминов, трудности с транспортом при поездках

высоту лобкового симфиза (в норме 4-5 см). Емкость малого таза в

причинами считают социальные факторы, вредные привычки,

на работу и обратно); профессиональные и производственные

значительной степени зависит от толщины костей таза. О толщине

воздействие неблагоприятных производственных факторов.

вредные факторы (температурные, шумовые, вибрационные,

костей роженицы (костей таза) судят по величине окружности

Медицинские факторы – врожденная патология эмбриона/плода,

химические, радиационные); возраст матери (до 18 и после 30 лет) и,

лучезапястного сустава, измеренной выше шиловидного отростка (в

пороки развития матки, эндокринные нарушения, инфекционные

наконец, миграция населения. Устранение факторов НБ этой группы

норме 14,5-15 см). При увеличении окружности лучезапястного

заболевания, предшествующие аборты, беременность после ЭКО.

возможно с помощью государственных органов и структур.

сустава свыше 16 см следует предполагать большую толщину костей

Классификацая: 1. Угрожающий аборт, 2.начавшийся аборт, 3.аборт в

таза и,

следовательно,

уменьшение

емкости

малого

таза.Для

ходу, 4.неполный аборт, 5.несостоявшийся аборт, 6.инфицированный

66. Особенности течения и ведения преждевременных родов. Их

теч последних 3 мес; злокач ф-ма трофобластической болезни; tbc

1. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения в связи с

профилактика.

половых органов; аномалии развития матки.

функционально-морфологическими изменениями в плаценте.

Относительные противопоказания: аличие обильных, длит и

2. Предшествующая хроническая внутриутробная гипоксия,

Преждевременными считаются роды, произошедшие в срок (с 28

болезненных менструайий; повышенный риск ИППП; эндометриоз,

снижающая резервные возможности переношенного плода.

нед.) до 37 нед. Частота 6-15%.

отсутствие родов в анамнезе.

3. Пониженная адренокортикальная функция плода.

Причины преждевременных родов: низкий социально-экономический

Барьерные методы контрацепции: мужские и женские презервативы,

4. Большая чувствительность переношенного плода к кислородной

уровень; неустроенность семейной жизни; молодой возраст;

влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки, спермициды-

недостаточности в родах вследствие повышенной зрелости ЦНС.

злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками; перенесенные

средства, содерж хим в-ва, инактивирующие сперму.

5. Пониженная способность головки плода к конфигурации из-за

ранее аборты, преждевременные роды и самопроизвольные

Методы, основанные на определении фертильности( естественные

выраженной плотности костей черепа и узости швов и родничка.

выкидыши; инфекции мочевых путей; воспалительные заболевания

методы планирования семьи).

6. Крупные размеры плода.

половых органов; тяжелые соматические заболевания; нарушения

Принцип действия заключается в периодическом воздержании или

7. Преждевременное излитие вод с последующей ретракцией матки.

строения и функции половых органов.

применении др способов контрацепции во время фертильной фазы.

8. Частые нарушения сократительной способности матки.

Симптомы преждевременных родов. Различают угрожающие,

Основываются на мониторном контроле физиол проявлений,

9. Возбуждение или стимуляция родовой деятельности матки,

начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для

связанных с гормональными изменениями в течение менстр цикла,

приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения.

угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные

ктр могут указывать на начало или окончание фертильного периода.

10. Частые оперативные вмешательства в родах.

боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки.

Относят: определение базальной температуры тела, особенностей

При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся

цервикальной слизи, календарный метод, метод лактационной

В послеродовом периоде нередко были кровотечения в результате

преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли

аменореи.эффективность: беременность наступает у 25 женщин из

гипотонии или атонии матки и травматических повреждений мягких

внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса

100.

родовых путей, инфекционные заболевания.

матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и

Хирургическая контрацепция.

раскрывается. Нередко происходит и преждевременное излитие

Включает методы женской и мужской добровольной стерилизации.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ

околоплодных вод. О начавшихся преждевременных родах

Женская – путем окклюзии маточных труб(резекция, лигирование,

БЕРЕМЕННОСТИ

свидетельствуют появление реглярных схваток, сглаживание и

коагуляция, наложение скобок и колец) , мужская( вазэктомия) –

Хотя еще встречаются сторонники консервативной тактики ведения

раскрытие шейки матки до 4 см.

путем блока проходимости семявыносящих путей. В России

родов при переношенной беременности, все-таки основная масса

Ведение преждевременных родов.

разрешена с 1993г. Почти 100% эффективность: случаи беременности

акушеров-гинекологов придерживается активной тактики ведения

Целесообразно пролонгирование беременности, которое включает в

при женской стерилл объясняются реканализацией маточных труб,

родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3

себя:

при мужскойпосле вазэктомии в течении 12 нед в эякуляте

раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации

- прогнозирование начала наступления преждевременных родов у

присутствуют сперматозоиды. Метод необратим.

должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию

пациенток с угрозой прерывания беременности.

Неотложная контрацепция

беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют

- повышение жизнеспособности плода (профилактика

Включает экстренные методы предохранения от беременности после

госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности и

респираторного дистресс-синдрома плода). Матери вводят

незащищенного полового акта. Использ гормон средства( КОК)мех-м

состояния плода. Вопрос о родоразрешении решают в зависимости от

кортикостероиды, которые стимулир-т продукцию сурфактанта,

действия: измен ф-ции яичников, наруш миграции сперматозоидов,

многих факторов: "зрелость" шейки матки, состояние плода,

повышают объем легких – в/м дексаметазон по 6 мг через 12 ч 4 раза.

изменения эндометрия. КОК с целью неотл контрац должны быть

сопутствующая патология и др. К консервативным методам

- терапия, направленная на сохранение беременности.

приняты в теч 72ч после незащищ пол акта. Используется прием 4

родовозбуждения относят не медикаментозные (электроанальгезия,

Токолитическая терапия - вводят бета-адреномиметики (ритодрин,

табл КОК по 30 мг этинилэстрадиола, дважды через 12ч(всего 8

физиотерапевтический метод, акупунктура и др.) и медикаментозные

гинипрал), блокаторы рецепторов окситоцина (атосибан), блокаторы

тобл). Внутриматочные средства могут применяться в теч 5 сут после

(негормональная подготовка шейки матки в течение 5 дней и

кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан),

пол акта.

ускоренная во время родов). С целью возбуждения и стимуляции

ингибиторы простогландинсинтетазы (индометацин), сульфат

родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К

магния.

хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В

- лечение плацентарной недостаточности

68) искусственное прерывание беременности ранних сроков.

настоящее время чаще используют комбинированный метод

- профилактика и лечение инфекционных осложнений при

Методы прерывания, осложнения.

родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют

преждевременном излитии околоплодных вод (антибактериальная

До 12 нед.

медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же

терапия с учетом чувствительности и влияния на плод)

Одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и

хирургический с медикаментозным. При безуспешности

Профилактика. Токолитическая терапия. Воздействие на причины.

выскабливание полости матки.произв в малой операционной.

использования комбинированного метода родовозбуждения роды

Первый этап обработка наружный пол орг, обнажение в зеркалах

приходится заканчивать абдоминальным кесаревым сечением.

67) планирование семьи. Современные методы контрацепции.

влагалищной части шейки матки, обработка влагалища и шейки

Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с

Планир семьи – широкий комплекс мед-соц мероприятий,

матки,. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и

другими относительными показаниями (незрелость шейки матки,

направленных на охрану репрод здр-я женщины, сниж частоты

подтягивается в направлении входа во влагалищедля выпрямления

экстрагенитальная и акушерская патология, не эффективная

абортов, рожд желанных детей.

канала матки, зондирование матки для уточнения ее положения и

негормональная подготовка шейки матки, возраст первородящей и

Гормональная контрацепция

длины полости.

др.).

Комбинированные(т .е. содерж эстрогенный и гестагенный компоненты): Второй этап. Расширение цервикального канала с помощью

-комбинир оральные контрацептивы(КОК)

расширителей Гегара. В цервик канал последовательно вводятся

71.Предлежание плаценты.

-комб контрацепт для парентер введения( влагал кольцо, пластырь)

расширители от№4 до №13.

Этиология,клиника,диагностика,методы разрешения,исход для

2. контрац, содерж-е только гестагены:

Третий этап: разрушение и удаление плодного яйца при помощи

матери и плода. Низким расположением плаценты счит-ся такое

-оральные гестагенные контрац

абортцанга и кюреток; выскабливание матки кюретками вначеле

состояние,когда плацента хотя бы некоторой своей частью распол-ся

-инъекционные контрац

наибольшего размера, а затем меньших.

ближе чем на 7 см от внутр.зева.(в норме она не доходит до

-имплантанты для п/к введения

Это наиболее опасный метод. Осложнения: перфорация стенок

внутр.зева.)Классификация:во время родов можно

-гормонвыделяющая внутриматочная система

матки, неполное удаление плодного яйца, плацентарный полип(при

определить:центральное расположение(расп-ся в ниж.сегменте и

КОК

задержке в матке остатков ворсистой оболочки; хар-ся длительными

полностью перекрывает внутренний маточный зев); боковое(не

-монофазные(мерсилон, новинет, логест, марвелон, регулон, фемоден

кровянист выдел-ми из пол путей), эндометрит, параметрит,

полностью перекрывает внутр.зев); и краевое(лишь краем достигает

и др)- все табл имеют одинаковый состав

пильвеоперитонит, сепсис. Отдаленные последствия: дисменорея,

внутр.зева).При берем-ти:полное и частичное предл-е

-двухфазные(антеовин)- постоянная доза эстрогена и измен доза

бесплодие, эндометриоз, хр восп заб-я гениталий, внематочная

плаценты.Этиопатогенез: 2 группы причин:звисящие от состояния

гестагенного компонента

беременность, дисгормональные нарушения.

организма женщины и связ.с особенностями плодного

Трехфазные( триквилар, тризистон, три-регол, три-мерси)- содержат

Вакуум-аспирация (при задержке до 3 нед). Метод основан на

яйца(↓протеолитич.св-в зиготы). Ведущие ф-ры-

табл трех разных составов, отлич по дозировке и эстрогена и

создании в полости матки равномерного отрицательного давления, в

морфологич.,воспалительно-дегенеративные изменения эндометрия

гестагена.

результате чегоплодное яйцо легко отделяется. Является более

и нервно-мышечного аппарата матки.при этом оплодотворенная я/кл

Мех-м действия всех КОК закл в подавлении овуляции путем

щадящим методом.

не может имплантир-ся в измененной слизистой дна и тела матки и

торможения секреции гонадотропин-релизинг-гормона – блок

Прерывание беременности с помощю антагонистов прогестерона.

спускается к низу.Клиника:хар-ся кровотечением(формируется

выработки ФСГ и ЛГ . + КОК изменяют состояние цервикальной

Подавление происходит на уровне рецепторов.

ниж.сегмент матки малоэластичная плацентарн.ткань не способна

слизи и эндометрия.

Мифегин(мифепристон) в дозе 600мг назначают совместно с

растягив-ся вслед за маткой частично отслаивается,при этом

Преимущ метода: высокая эффективность, простота применения,

простогландинами до 49 дней гестации. Самопроизв выкидыш в

вскрываются межворсинчатые пространства кровотеч-е) чаще во 2

обратимость, благоприятный неконтрацептивный эффект на репрод

течении нескольких дней. Контроль УЗИ.

половине бер-ти,в последние месяцы и в родах.чем большая часть

с-му и орг-м женщины вцелом, снижение риска развития опухолей,

69. Проблема абортов. Влияние абортов на организм женщины.

плаценты в зеве-тем раньше и сильнее кровотеч-е. При предлеж-и

эндометриоза.

Искусственный (медицинский) аборт проводят по желанию жен. до

плаценты часто:неправильное положение и тазовое

Притивопоказания: беременность, нарушения ССС в наст время или в

12 недель беременности. До 28 недель беременности разрешено

предлежание,недонашивание,слабость род.деят-ти,нарушение

анамнезе, курение после 35 лет(риск наруш ССС), заб-я печени, рак

проведение аборта по медицинским показаниям. В более поздние

течения послерод.периода(из-зи врастания плаценты),гипо и

мол железы, послерод п-д менее 6 нед

сроки проводят аборт по медицинским показаниям. До 28 недель

атонические кровотеч-я в раннем послеродовом периоде,эмболия

беременности возможно искусственное прерывание беременности по

околоплод.водами и тромбоэмболия ,восходящая инф-я.

Гестагенные оральные контрацептивы. Притивозачаточные табл, не

ряду немедицинских показаний: 1. Смерть мужа во время

Отслойка выключение значительной части сосудов из малочно-

имеющие эстрогенного компонента и содежащие только

беременности. 2. Пребывание женщины или ее мужа в заключении. 3

плацентарной системы кровообр-я уменьш-е дыхательной

прогестин(экслютон, микролют, чарозетта)

. Лишение женщины прав материнства. 4. Многодетность (более 5

поверхности плаценты гипоксия плода.Диагн-ка:кровотечение в

Преимущества: хорошая переносимость, быстрое восстановление

детей). 5. Развод во время беременности. 6. Беременность,

вышеуказ.сроки-важный признак. косвенно:высокое стояние

фертильности после отмены препарата, высокая эффективность при

наступившая после изнасилования. 7. Инвалидность у имеющегося

предлежащей части,неправильное положение и таз.предлежание

соблюдении правил приема. Возможно применение в п-д лактации.

ребенка. Противопоказания к прерыванию беременности: Воспаление

плода.Обязательна немедленная госпитализация. Влагалищное

Мех-м действия: 1)сгущение цервик слизи 2) морфологич измен-я

слизистой оболочки влагалища, шейки матки (цервицит,

исследование-с осторожностью(может усилиться

эндометрия препятствующие имплантации3) ановуляция(не во всех

эндоцервицит.),Обострение хронического сальпингооофарита.,

кровотеч.)внутреннее иссл-е необходимо проводить в

циклах приема) за счет частичного или полного подавления пика ЛГ

Эрозии и другие изъязвления шейки матки., Гонорея.

операцонной,при полной готовности медперсонала к операции.При

4) измен-е сократит активн маточных труб

Медицинские показания к прерыванию беременности:

закрытом маточном зеве через своды влагалища определяется

Показания для применения: курящие старше 35лет, в п-д лактации,

Тяжелые заболевания сердца, артериальная гипертензия, течение

мягковатая,толстая прослойка тканей с тестоватой

больным с АГ, поддающецся лечению, серповидно-клеточной

которых значительно ухудшается., Активная форма туберкулеза.,

консистенцией,контуры предлежащей части почти не

анемией, фокальной мигренью, СД

Заболевания крови., Заболевания печени., Пиелонефрит.,

обнаруживаются. Ткань самой плаценты(при раскрытии зева)-в виде

Противопоказан при беременности и раке мол железы

Желчекаменная болезнь., Мочекаменная болезнь., Язва желудка и 12-

губчатой массы,а ее оболочки могут иметь шероховатую

Внутриматочные средства(ВМС)

ПК., Новообразования., Наследственные заболевания.

поверхность.УЗИ-с 9 недели возможна визуализация плацентыЭХО-

Мех-м действия : уменьшение активности и

70. Течение и исходы родов при переношенной беременности

точность 98% Дифдиагноз с эрозией,полипом,опухолями,разрывом

выживаемостисперматозоидов, усиление перистальтики маточных

варикозных вен,травмы,и с преждевременной отслойкой нормально

труб, асептическое воспаление эндометрия в ответ на чежеродное

Запоздалые роды переношенным плодом, как правило, имеют

расположенной плаценты,разрывом сосудов при плевистом

тело, +гормоновыделяющие ВМС

следующие осложнения:

прикреплении пуповины,разрывом матки,…Лечение зависит от

Преимущества: высокая эффективность, длительность действия,

1. преждевременное и раннее излитие вод;

наличия и объема кровотеченя,варианта предлежания плаценты,срока

простота использования, возможность применения во время

2. аномалии родовой деятельности;

бер-ти,состояния плода и родовых путей,возраста

лактации, обратимость метода

3. затяжные роды;

женщины,сопутств.патологии,анамнеза. Полное предлежание-

Недостатки: перфорация матки, увеличение риска восп заб-й орг м

4. хроническая гипоксия плода, асфиксия и травма новорожденного;

абс.показание к операции(кесарево); кровотечение более 250мл,во

таза, дисменорея, возможность экспульсии ВМС, недостаточное

5. клинически узкий таз (из-за плохой конфигурации головки);

время беременности а также в рожах при неполном предлежании и

предохранение от внематочной беременности.

6. роды вызывают искусственно;

отсутствии усл-й для быстрого родоразрешения-экстр.показание для

Абсолютные противопоказания: установленная или предполагаемая

7. послеродовые инфекционные заболевания.

кесарева. При частичном предлежании плаценты,удовл.состояни

беременность; наруш менстр цикла неясной этиологии; рак шейки

женщины,незначит.кровопотере-акушерские методы(вскрытие

матки;рак эндометрия; восп заб-я орг м таза в настоящее время или в

Возникновение гипоксии плода в родах при перенашивании

плодного пузыря). При консерв.родоразрешении-активное ведение 3

беременности способствую следующие факторы:

периода родов. Показано рунное отделение плаценты и обслед-е

стенок матки. В раннем послерод.периоде-сокращающие матку ср-

экстирпацию матки.Выбор метода операции зависит от места

влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение

ва.Шеечно-перешеечное предлежание-редко,.часть плаценты

прикрепления плаценты. В случае предлежания плаценты или

пульса снижение АД, одышку, цианоз.

захватывает не только нижний сегмент,но и шеечный канал. Опасно

низкого ее расположения, а также при разрывах шейки маткй

По степени тяжести различают компенсированный,

сильными кровотечениями. Лечение-удаление матки и возмещение

показана экстирпация матки.Прикрепление плаценты в Теле матки

декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4

кровопотери.

требует проведений такой операции, как надвлагалищная ампутация

степени геморрагического шока.1 степень ГШ, Дефицит ОЦК до

матки.Методы лечения кровотечений. Связанных с Гипо- и

15%. АД выше 100 мм рт.ст центральное венозноедавление (ЦВД) в

афибриногенемией:1. Внутривенное введение фибриногена (3—12 г),

пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов

72)Преждевременная одслойка нормальнорасположеной

растворенного в 5% растворе глюкозы (основной метод).2.

иучащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.2

плаценты. Этиология, диагностика, лечение, исход для матери и

Переливание свежецитратной крови, взятой непосредственно от

степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести,

плода.

донора.3. Переливание сухой-плазмы; растворенной в изотоническом

наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах

Это отделение плаценты от стенки маткиво время беременности, в 1

растворе хлорида натрия или дистиллированной воде, в количестве

тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов.

или2 периодах родов.частота 0,3-0,5%.

Классификация: частичная,

4—5 флаконов, т. е. до 1 л.4. Внутривенное капельное вливание 50—

Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60

прогрессирующая, непротресс, полная;

легкая форма(фасетка на

100 мл 6% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты для

мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза,

плаценте), среднетяжелая( отслойка ¼-1/2 площали), тяжелая( более

устранения фибринолиза.5. Внутривенное капельное введение 10—20

гемоглобина до 80 г/л и менее.3 степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%.

2/3). Этиология: заболевания женщины:гестозы, гломерулонефрит,

мл 1,% раствора протаминсульфата.

Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность,

ГБ, инфекционно-аллергич васкулит; иммунологический конфликт.

75Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно возникает в

спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже

Клиника: кровотечение ( внутреннее, наружное, смешанное), болевой

первые часы после родов и в основном обусловлено недостаточной

60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до130-140 уд/мин, слабое наполнение

синдром. Диагностика: на основании клиники, УЗИ, ретроспективно(

сократительной активностью матки вследствие аномалий родовой

пульса. Олигурия.4 степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя

вдавления на плацентестарая отслойка, сгустки кровиострая

деятельности, перерастяжения матки (крупный плод, двойня,

степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует,

отслойка. Лечение:быстрое и бережное родоразрешение путем

многоводие и др.), инфантилизм, предшествующих воспалительных

АД и ЦВД, также пульс на периферическихартериях не

кесарева сечения. Последствия для плода: острая гипоксия, возможна

заболеваний (метроэндометрит), наличия опухолей (миома).

определяются. Дыхание поверхностное, частое.

гибель. Для матери: в 30% случаев массивная кровопотеря, возможен

Симптомы , гипотоническое кровотечение нередко начинается в

Гипорефлексия.Анурия.Диагностика ГШ несложна.Сущесвуют

летальный исход.

третьем периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом

прямые и непрямые методы оценки кровопотери. Прямые методы

73.Кровотечения в последовом п-де(плодное прикрепление и

периоде. В других случаях кровотечение возникает при

оценки кровопотери: колориметрический,

приращение плаценты).Клиника. Д-ка. Лечение.

неосложненном течении третьего периода родов. Основной

гравиметрический,электрометрический, гравитационный - по

Кровотечение в последовом периоде могут быть обусловлены:

симптом — непрекращающееся кровотечение из половых путей.

изменениям показателей гемоглобина игематокрита.Непрямые

нарушением отделения плаценты и выделения последа из матки.

Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в

методы: оценка клинических признаков, измеренение кровопотери с

Различают две формы патологического прикрепления плаценты: при

ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями.

помощью мерных цилиндров или визуальным методом,определение

плотном прикреп-и плаценты ворсины хориона проникают из поверх-

Вытекающая кровь образует сгустки, что отличает гипотоническое

OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.

го губчатого слоя в глубокий базальный слой децидуальной

кровотечение от гипофибри-ногенемического.

Ориентировочно объем кровопотери может

оболочки, приращение плаценты внедрение ворсин хориона

Диагноз . Гипотоническое кровотечение следует отличать от

быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера

происходит в мышечный слой. Клиника.Ведущим симптомом

кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанного с

(отношение частоты пульса к уровню систолического артериального

является кровотечение,обычно возникающее в 3 периоде родов.Оно

разрывом шейки матки или стенок влагалища. При разрыве шейки

давления).

может отсутствовать,если плацента ещё не начала отслаиваться и

матки или стенки влагалища кровь алого цвета, тонус матки остается

полностью прикреплена к своему ложу. Д-ка этих двух форм

хорошим.

77.принципы интенсивной терапии геморрагического шока.

патолог-го прикрепления плаценты возможно лишь во время

Неотложная помощь и госпитализация . Если гипотоническое

Лечение должно быть ранним и комплексным, остановка

операции ручного отделения плаценты от стенки матки. При плотном

кровотечение возникло при домашних родах, то следует выпустить

кровотечения - надежной и немедленной.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ

прикреплении плаценты с затруднением удаётся отделить её

мочу через катетер (если женщина самостоятельно не мочится),

НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.Остановка кровотечения -

целиком, в случаях приращения плацентынеобходимо удалять

ввести сокращающие матку средства (окситоцин 1 мл

консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование

матку. Лечение. Ведение последового периода прежде всего будет

внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл 40% раствора

полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой

определяться отсутствием или наличием кровотечения.В случае

глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвести

сосудов).

отсутствия признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин(без

наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и

Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови

кровотечения)и безуспешного применения тономоторных

в случае продолжающегося кровотечения до прибытия машины

(теплой или малых сроков хранения - 3 сут). Удельный вес донорской

средств(окситоцин, метилэргометрин) следует приступать к операции

скорой помощи прижать аорту кулаком. Кроме того, необходимо

крови не должен хранения превышать 60-70% объема кровопотери

ручного отделения плаценты и выделения последа. В случае, когда

тщательно осмотреть послед и убедиться в его целости.

при ее одномоментном замещении.

кровопотеря достигает 250-300мл и при отсутствии признаков

После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс

Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции,

отделения плаценты необходимо приступить к операции ручного

мероприятий по остановке кровотечения и возмещению кровопотери.

внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов

отделения плаценты. При невозможности удаления плаценты,

Для этого производят ручное обследование матки (под эфирно-

(реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин,

следует немедленно приступить к лапаротомии и удалению матки.

кислородным или закисно-кислородным наркозом или после

эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор

внутривенного введения эпонтола), продолжают введение

глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных

74.кровотечение в раннем послеродовом периоде.основные

сокращающих матку средств (преимущественно внутривенно через

растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности

причины,диагностика,лечение. Могут быть обусловлены:1)

капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий,

гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л,

задержкой части плаценты в полости матки;2) гипотонией или

направленных на возмещение кровопотери (переливание крови и

гемоглобина не ниже 70 г/л. КОД не ниже 15 мм.рт.ст.

атонией матки;3) гипо- и афибриногенемией;4) разрывом матки.

кровезаменителей), регуляцию сердечной деятельности и функцию

коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната

Задержка части плаценты в полости матки сразу обнаруживается при

других жизненно важных органов. При вторичных нарушениях

натрия.

осмотре плаценты. Наиболее часто встречается гипото-ния матки.

свертываемости крови, что нередко осложняет сильное

Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон,

Атония матки —чрезвычайно редкое осложнение. При гипотонии

гипотоническое кровотечение, вводят фибриноген (6-8 г

гидрокортизон, дексаметазон).

матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь

внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл

Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.

выделяется порциями, чаще в виде сгустков.Матка дряблая,

внутривенно ка-пельно), производят переливание теплой

Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды,

сокращения её редкие, короткие, в полости накапливаются сгустки

кокарбоксилаза, витамины, глюкоза).

крови, вследствие чего матка увеличивается. Матка теряет

76.патогенез акушерского геморрагического шока. Клиническая

Адекватное обезболивание (промедол, пантопон,

нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает

диагностика. Геморрагический шок (ГШ) является основной и

анестезиологическое пособие).

на обычные раздражители сокращением.При атонии матка полностью

непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц,

Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).

теряет тонус и сократительную способность, нервно-мышечный

продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных

Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез). Интенсивная

аппарат её не отвечает на механические, термические и

заболеваний, определяющих летальный исход. ГШ - критическое

терапия геморрагического шока в стадии

фармакологические раздражители.Матка дряблая, плохо

состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой

компенсации.МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ

контурируется через брюшные покровы. Кровь вытекает часто

развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром

ОЧЕРЕДИМанипуляции:1.Катетеризация центральной

широкой струей или выделяется большими сгустками. Общее

полиорганной и полисистемной недостаточности. Источником

вены.2.Ингаляция yвлажненного кислорода.3.Контроль диуреза.4.Для

состояние родильницы прогрессивно ухудшается, появляются

острой массивной кровопотери в акушерской практике могут

остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное

симптомы острого малокровия и нарушения гемодинамики.Если

быть:преждевременная отслойка нормально расположенной

обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение

кровотечение будет продолжаться, быстро развивается коллапс и

плаценты,предлежание плаценты;кровотечения в последовом и

утеротонических

может наступить смерть.При гипо- и афибриногенемии матка обычно

раннем послеродовом периоде, повреждения мягких тканей родовых

средств(окситоцин,метилэргометрин).5.Развертывание

находится в тонусе (если одновременно нет гипотонии),

путей (разрывы тела и шейки матки, влагалища, половых

операционной.Обследование:1)Обязательное:-Эритроциты, Hb, Ht,

кровотечение продолжается. При этом выделяется жидкая кровь без

органов);повреждения сосудов параметральной клетчатки с

тромбоциты, фибриноген.-Диурез.-ЦВД.2)При стабилизации

сгустков.В дальнейшем возникают кровоизлияния на месте

формиванием больших гематом.У многих женщин при беременности

состояния:-R-графия легких.-ЭКГ.-КЩС и газы

подкожных инъекций; кровотечение из шейки матки после

на фоне позднего токсикоза соматических

крови.Медикаментозная терапия:1. Восполнение ОЦК:

надвлагалищной ампутации матки может продолжаться. Для

заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной

полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан

диагностики гипо- и афибриногенемии во время кровотечения в

исходной гиповолемии и хронической циркуляторной

500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристаллоиды. Объем

раннем и послеродовом периоде можно использовать пробу с

недостаточности. Гиповолемия беременных наблюдается часто при

инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.2. Восполнение

растворением сгустка крови.Необходимо взять у здоровой роженицы

многоводии, многоплодии,сосудистых аллергических поражениях, н

кислородной ёмкости крови: эритроцитарная масса (взвесь) до трех

2 мл крови из вены в пробирку, Через 2—3 мин она свертывается. В

достаточности кровообращения, воспалительных заболеваниях почек.

суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт

другую пробирку берут столько же крови из вены больной (она не

ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям., при ГШ имеют

и потребление кислорода.При неэффективной гемодинамике

свертывается). Если вылить эту кровь в первую пробирку, то

место синдромы полиорганной недостаточности.

нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о

образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.При

ПАТОГЕНЕЗ. Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного

нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.

обнаружении дефекта плаценты производят ручное обследование

возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-

3.Ингибиторы протеаз4. Мембраностабилизаторы: преднизолон до

матки и удаление остатков плацентарной ткани. Одновременно

адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и

300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг,

начинают введение окситоцина или метилэргометрина.При

прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и

эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.5. Стимуляция

гипотонии и атонии матки необходимо проводить мероприятия,

сердце.Происходит перераспределение крови в сосудистом русле,

диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс

направленные на усиление ее сокращения:1) опорожнение мочевого

аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне

дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.6.

пузыря катетером;2) введение сокращающих матку средств;3) легкий

снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться

Актовегин 10-20 мл в/в.7. Антигистаминные препараты.8.

массаж матки через брюшные покровы;4) лед на низ живота. Все

сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол,изменяются

Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике

перечисленные мероприятия проводят одновременно. В дальнейшем

реологические свойства крови (агрегацияэритроцитов "сладж" -

кровотечения.Показания к ИВЛ при геморрагическом

(если кровотечение не прекратилось) производят:5) прижатие аорты

феномен).В дальнейшем периферический сосудистый спазм

шоке:кровопотеря более 30 мл/кг;коагулопатическое

кулаком или пальцами по Бирюкову;6) ручное обследование матки и

cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и

кровотечение;артериальная гипотония более 30 мин;повторные

массаж матки на кулаке под легким эфирным наркозом;7) наложение

приводит к необратимому шоку,который подразделяется на

операции по поводу остановки кровотечения;при сочетании с

поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки по

следующие фазы:- фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в

гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15

Лосицкой;8) введение в нижнюю треть влагалища тампона,

капиллярахфаза вазодилатации с расширением сосудистого

мл/кг;сочетание с шоком другого типа (анафилактический,

смоченного эфиром;9) электротонизацию матки с помощью

пространства и снижением кровотока в капиллярах;- фаза

кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

индукционного тока.При наружном расположении электродов (на

диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);- фаза

С первых минут ИВЛ проводится малыми объемами ( можно ВЧ

область матки и крестец) электротонизация осуществляется разрядом

необратимого шока.В ответ на ДВС активируется фибринолитическая

ИВЛ) с соотношением вдоха и выдоха 1:2,1:3,1:4, без использования

конденсаторов 3000 В, при внутриматочном расположении

системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.КЛИНИКА

ПДКВ. В дальнейшем параметры вентиляции корригируются в

электродов — 1000 В чревосечение для перевязки магистральных

ГШ определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК,

зависимости от показателей газов крови и

сосудов матки: маточных артерий — несколько выше внутреннего

изменению КОС крови и электролитного баланса нарушению

гемодинамики.Продолжительность ИВЛ будет определяться

зева, яичниковых артерий (лигатуры накладывают на собственные

периферического кровообращения и синдром

эффективностью остановки кровотечения, восстановлением

связки яичника), артерий круглых связок с обеих сторон.При

ДВС.Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает:

кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты

отсутствии эффекта, а иногда и без предварительной перевязки

слабость, головокружение,жажду, тошноту, сухость во рту,

более 3*1012, гематокрит в пределах 30%), стабилизацией

магистральных сосудов производят надвлагалищную ампутацию или

потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и

гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны

отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ.

выделения из родовых путей, увел ичивается припухлость над лоном,

82) травмы мягких тканей родовых путей. Классификация

Пpи кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать

в моче кровь. Сердечные тоны приглушены, очень активные

разрывов промежности и шейки матки. Диагностика, лечение и

пpекpащение ИВЛ в течение пеpвых суток.

движения плода. Характерна внезапная смерть плода. Признаки

профилактика.

78. ДВС-синдром в акушерстве. Основные причины.

неполноценного рубца: боли в обл. рубца, его истончение; в обл.

Разрыв промежностиэто наиболее частый вид материнского

Диагностика. Неотложная помощь.

рубца вдаление.

травматизма. Классиф: разрыв 1 степени – травмир-ся задняя спайка,

3. Свершившийся разрыв. Сильная режущая боль (соответствует

часть задней стенки влагалища и кожа промежности; 2 степ –

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - это

моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица:

нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы

неспецифическая патология гемостаза. В основе этого процесса

апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот,

промежности; 3 степ – кроме указ тканей повреждается наружн

лежит рассеянное свертывание крови в циркуляции с образованием

тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии

сфинктер прямой кишки, иногда – передняя стенка прямой кишки.

множественных микросгустков и агрегатов клеток крови,

кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот

Очень редко имеет место т.н. центральный разрыв промежности,

блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические

неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.

когда травмируется задняя стенка влагалища, мышц тазового дна и

изменения в органах с последующим развитием гипокоагуляции и

Тактика: 1. Угрожающий разрыв и начавшийся разрыв матки: •

кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода

тромбоцитопении потребления.

роженице немедленно дают наркоз, который ведет к расслаблению

остаются целыми и роды происходят ч/з искусственно образованный

Причины:

матки, выключению потуг; • кесарево сечение. 2.Совершившийся

канал. Диагностика: осмотр родовых путей с помощю стерильных

- повреждения клеток крови, в результате чего из них освобождаются

разрыв матки (лечение только оперативное): • пластика матки - при

инструментов. При подозрении на разрыв 3 степ вводят палец в

фосфолипиды, активирующие внутрисосудистое свертывание.

первой беременности и только что совершившемся разрыве; •

пямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют,

- поражение тканей и в результате поступление в кровоток тканевого

надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-

нет ли повреждений кишки и ее сфинктера. Лечение: под местной,

тромбопластина

синдрома; экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере

проводниковой или общей анестезией. При 1 степ на кожу

- поражение эндотелия сосудистой стенки, когда происходит

более 1 л. Разрыв матки: осложнение беременности и родов. Может

накладывают шелковые(лавсановые) швы, иглу следует проводить

активация XII фактора (фактора Хагемана).

быть самопроизвольным, и насильственном; по степени повреждения

под всей раневой поверхностью, иначе остаются карманы, в ктр

- гемодинамические нарушения, сопровождающие шок, макро- и

- полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным,

капливается кровь. При 2 степ вначале накладывают кетгутовые швы

микроциркуляторные нарушения в тканях с развитием в них

когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, периметрии

на верхний угол раны, затем нескольк погружными кетгутовыми

гипоксии.

неповрежденный. Причины: (узкий таз, поперечное положение

швами соединяют разорванный мышцы промежности, а затем уже

- исходная гиперкоагуляция.

плода), разгибательные вставления головки (крупный плод, рубцовые

наклад швы на с/о влагалища и кожу. При 3 ст вначале восстан

Из акушерской патологии опасны в плане развития ДВС-синдрома

сужения родового канала, опухоли малого таза), изменениях ее

нарушенную стенку прям кишки, затем находят концы разорванного

преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, ее

стенки ввоспалительными и дистрофическими процессами, рубец

сфинктера и соединяют их, после чего как при 2 ст. профил:

ручное отделение, эмболия околоплодными водами, внутриутробная

после кесарева сечения. Симптомы, течение. Различают

правильный прием родов и перинеотомия. Перинеотомия дает

гибель плода, привычное невынашивание, эклампсия, гестоз,

угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

увеличение вульварного кольца на 5-6см. преимущрана линейна,

кесарево сечение, интенсивный массаж матки, обильные

Угрожающий разрыв на фоне бурной родовой деятельности после

нет разможжения тканей, зашивание раны(перинеорафия) дает

кровотечения.

излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения

возможность анатомично, послойно сопоставить ткани, заживл

Классификация: По течению выделяют молниеносные, острые,

нижнего маточного сегмента; матка вытягивается в длину,

первич натяжением

подострые и хронические формы ДВС-синдрома.

контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка),

Разрывы шейки матки. Классиф: 1стдлина разрыва до 2см; 2 ст-

В связи с изменением коагуляционных параметров выделяют 4

контуры матки напоминают песочные часы. Роженица беспокойна,

более 2см, но не доходит до сводв влагалища; 3ст до сводов

стадии ДВС-синдрома.

мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной

влагалища и переходит на него. Диагностика: все родильницы в

I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.

предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная

ранний послеродовый п-д подвергаются осмотру шейки матки с

II стадия - переходная, с нарастающей коагулопатией и

асфиксия плода. Начавшемуся разрыву симптомы угрожающего

помощю зеркал. Лечение: зашивают кетгутовым швом в 2 этажа:

тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих

разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв

одинна с/о цервик канала, другойна мышцы шейки, начиная с

коагуляционных тестах.

маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища,

верхнего угла раны. Профилактика: своевременная подготовка шейки

III стадия - глубокая гипокоагуляция вплоть до полной

примесь крови в моче, асфиксия плода. Совершившийся разрыв. В

к родам у первородящих старшего возраста и беременных, склонных

несвертываемости крови.

момент разрыва сильную боль в животе, родовая деятельность

к перенашиванию; применение спазмолитиков, анальгетиков;

IV стадия - исход (восстановление или развитие осложнений).

прекращается, появляются признаки шока. Плод погибает

технически правильное наложение акуш щипцов; регулирование

Диагностика. В диагностике имеют значение клиническая картина,

внутриутробно, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища

темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при

оценка причинно-следственной связи между заболеванием-

выделяется кровь. Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве

рубцовых изменениях шейки.

индуктором и развитием геморрагического синдрома. Важное

матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с

83.Внутриутробная гипоксия плода. Классификация.

значение имеют лабораторные методы диагностики. Используют

помощью эфирного наркоза. Роженица нетранспортабельна.

Современные методы д-ки.

определение количества тромбоцитов, их агрегационной функции,

Родоразрешение (кесарево сечение, плодоразрушающая

Внутриутробная гипоксия плода представляет собой результат

определение ретракции кровяного сгустка, времени свертывания

операция),(ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки,

недостаточного снабжения кислородом тканей плода или

крови, протромбинового индекса, тромбинового времени,

экстирпация матки).

неадекватная его утилизация в сочетании с респираторным и

показателей фибринолитической системы, маркеров ДВС.

Профилактика. Женщин с отягощенным акушерским анамнезом

метаболическим ацидозом.

Принципы лечения.

(кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки

Классификация: 1. Гипоксическая гипоксия, встречается при

Хронический ДВС-синдром, развивающийся у здоровых людей, не

во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение

снижении насыщения кислородом гемоглобина крови ниже

нуждается в лечении, поскольку он является адаптацией организма к

плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2

нормального уровня. 2. Циркуляторная гипоксия, развивается при

изменившимся условиям существования. Остальные формы лечат в

нед до родов.

нарушении доставки кислорода к тканям плода, несмотря на его

зависимости от стадии. В первую очередь необходимо устранить

80.Угрожающий разрыв матки. Этиология. Диагностика.

достаточное количество в артериальной крови матери (при ФПН,

акушерскую патологию, вызвавшую ДВС-синдром, затем

Лечение.

гестозах, преждевременной отслойке плаценты, перенашивании,

нормализовать центральную и периферическую гемодинамику, далее

Чаще всего разрывы матки происходят при сочетании механического

угрозе прерывания беременности и т.п.).3.Тканевая гипоксия,

восстанавливают гемокоагуляционные свойства и нормализуют

препятствиях (анатомически узкий таз, опухоли в малом тазу,

возникает при нарушении клеточного гомеостаза, когда клетки не

фибринолиз. Для усиления антикоагулянтной активности вводят

крупный плод, разгибательное предлежание головки, неправильное

способны в полной мере использовать кислород, даже при его

гепарин. Свежезамороженная плазма является источником

положение плода) для родоразрешения и патологических изменениях

достаточном количестве. 4.Гемическая (анемическая) гипоксия,

антитромбина III, плазминогена, факторов свертывания и

в стенки матки. В последующем разрыв матки стали связывать с

развивается вследствие значительного снижения эритроцитов

естественных антиагрегантов. Воздействовать на тромбоцитарное

послеоперационным рубцом на матке. Клиника – тошнота, рвота.

(например, при гемолитической болезни плода, при резус-конфликте)

звено гемостаза можно с помощью дезагрегантов (ингибиторы

Боли в эпигастрии, нарушение сократительной деятельности матки,

или при низком содержании гемоглобина в эритроцитах, а также при

простагландинсинтетазы (аспирин, индометацин), активаторы

болезненность схваток не соответствующих их силе, беспокойное

снижении способности гемоглобина связывать кислород.

По

аденилатциклазы и ингибиторы фосфодиэстеразы (курантил, трентал,

поведение роженицы в сочетании со слабой родовой деятельностью,

течению: острая-относят гипоксию,возникающую в следствии

препараты, содержащие никотиновую кислоту, спазмолитики),

задержка продвижения плода при полном раскрытии шейки матки.

чрезмерного сжатия головки плода, прижатия пуповины,

мембраностабилизирующие антиагреганты (реополиглюкин и другие

Диагностика: Клиника + УЗИ+Лапароскопия.

преждевременной отслойки плаценты; подострая- развивается за 1-2

низкомолекулярные декстраны)).

Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов явл-ся

дня до родов и характеризуется снижением адаптационных

Для удаления избыточного количества активаторов свертывания

показанием к чревосечению и кесареву сечение. В родах на первом

возможностей плода; хроническая- вызывается длительным

крови эффективен плазмоферез и введение ингибиторов протеаз.

этапе целесообразно сокращение родовой деятельности, а затем

недостаточным снабжением его кислородом, питательными в-ми

Усилить лизис тромбов можно с помощью фибринолитических

осуществление кесарево сечения. Противопоказаны

нередко приводит к задержке развития плода.

средств.

родоразрешающие операции: поворот плода на ножку с

Методы диагностики:1)Оценка сердечной деятельности:в норме

последующим извлечением, наложение акушерских щипцов,

ЧСС 120-160 уд/мин.В зависимости от срока беременности она

79. Разрывы матки. Причины. Классификация по патогенезу,

извлечение плода за тазовый конец.

меняется.Так увел-е тонуса парасимпатики от 10 до 18 нед. приводит

клиническому течению, локализации, характеру повреждения.

к брадикардии, для ΙΙ триместра характерна тахикардия, для ΙΙΙ

Разрыв матки - осложнение беременности и родов, харктеризующееся

триместранормокардия.2)Кардиомониторный контроль за

нарушением целостности стенок матки

81. Свершившийся разрыв матки. Причины. Клиника. Лечение.

состоянием плода в родах.В основе метода положена неприрывная

Классификация:

Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное): •

регистрация ЧСС плода с одновременной записью сокращений

1. По времени возникновения: • во время беременности; • во время

пластика матки - при первой беременности и только что

матки.3)УЗИ.4)Электро- и фонокардиография плода.Различают

родов;

совершившемся разрыве; • надвлагалищная ампутация матки - при

прямую-записывают в родах непосредственно с головки плода,и

2. По наличию внешнего воздействия: • самопроизвольные -

отсутствии признаков ДВС-синдрома; экстирпация матки - при ДВС-

непрямую-регистрация путём наложения электродов на переднюю

происходят без внешнего воздействия; • насильственные - возникают

синдроме, кровопотере более 1 л.

брюшную стенку жен.5)Амниоскопия (обнаружение примеси

в результате постороннего вмешательства.

Разрыв матки: осложнение беременности и родов. Может быть

мекония в околоплодных водах) можно диагностировать угрожающее

3. По степени повреждения: • полный разрыв матки (сквозной) -

самопроизвольным, и насильственном; по степени повреждения -

состояние плода. 6)Проведение функциональных проб-сущьность

захватывает все слои маточной стенки и проникает в брюшную

полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным,

большинства заключается во временном уменьшении насыщения

полость; • неполный разрыв - не проникает в брюшную полость.

когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, периметрий

крови О2 межворсинчатого пространства.Виды:проба с физ.

Разрывается слизистая и мышечная оболочки матки.

неповрежденный.

Нагрузкой, проба с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, проба с

4. По локализации: • в обл. нижнего сегмента матки; • обл. дна; • тело

Причины: (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные

термическим раздражением кожи живота,окситоциновый,

матки; • отрыв матки от сводов влагалища.

вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения родового

атропиновый ,нестрессовый тесты.7)Определение КОСдля диаг-ки

5. По механизму: • по Бандлю - при тазово-головной диспропорции; •

канала, опухоли малого таза), изменениях ее стенки

патологического ацидоза.8)Биофизический профиль плода(БПП) -

гистопатический разрыв - по имеющемуся рубцу, у часто рожавших

ввоспалительными и дистрофическими процессами, рубец после

представляет совокупность острых и хронических признаков

женщин.

кесарева сечения. Симптомы, течение. Совершившийся разрыв. В

гипоксии плода.Оценивают 6 показателей по двухбальной системе:

6. По клинической картине: • угрожающий разрыв; • начавшийся

момент разрыва сильную боль в животе, родовая деятельность

нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательная

разрыв; • свершившийся разрыв.

прекращается, появляются признаки шока. Плод погибает

активность плода, тонус плода, объём околоплодных вод, степень

Этиология: 1. При несоответствии размеров предлежащей части

внутриутробно, симптом Щеткина - Блюмберга, из влагалища

зрелости плаценты. Суммарная оценка БПП 6-7 баллов сомнителное

плода и таза роженицы: узкий таз, патологическое предлежание

выделяется кровь.

состояние плода,4-5 баллов выраженная внутриутробная гипоксия

(лобное, задний вид лицевого),асинклитическое вставление головки,

Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо

плода.

крупный плод, гидроцефалия, поперечное или косое положение

срочно прекратить родовую деятельность с помощью эфирного

плода. 2. При неполноценности миометрия: рубцы после операции,

наркоза. Роженица нетранспортабельна. Родоразрешение (кесарево

84.Методы профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода.

повреждения матки при аборте, дегенеративные и воспалительные

сечение, плодоразрушающая операция),(ушивание матки,

Во время беремен-ти терапия гипоксии плода должна быть

процессы, перенесенные до беременности, инфантилизм и др.

надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).

комплексной, направленной на лечение основного забол-я/ослож –ия

аномалии половых органов.

Профилактика. Женщин с отягощенным акушерским анамнезом

у жен. И нормализацию плацентарного кровообращения.Назначают

Клиника: 1. Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение

(кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки

постельный режим, при котором улутшается кровоснабжение матки;

нижнего сегмента, напряжение и болезненность его, высокое стояние

во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение

токолитики бриканил, гинипрал; препараты улутшающие

контракционного кольца, бурная родовая деятельность, отек шейки

плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2

реологические св-ва крови (трентал, курантил,

матки и наружных половых органов.

нед до родов.

актовегин),антикоагулянты (гепарин.фраксип-

2. Начавшийся разрыв матки. Наслоение новых симптомов. Схватки

н),мембраностабилизаторы (эссенциале-форте) и антиоксиданты

становятся резко болезненны, судорожного характера, кровянистые

(вит.Е, аскорб-я кислота,глутаминовая кислота).При

неэффективности комплексной терапии, сокращающихся симптомах=

всех детей, перенесших тяжелую асфиксию, развиваются нарушения

соблюдение оптимального температурного режима, что в наибольшей

выраженной хр. И о. гипоксии плода показано экстренное

ликвородинамики и мозгового кровообращения II—III степени.

степени обеспечивается при наблюдении и лечении их в кувезах или

родоразрешение-кесарево сечение. Проф-ка гипоксии плода должна

Кислородная недостаточность и расстройства функции внешнего

закрытых кроватках с подогревом. Обяза- ] тельно нужно следить за

основываться на ранней диагностике осложнений беременности и

дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в

температурой тела, диурезом, функцией кишечника. Первое

родов и их лечении,выборе адекватных срока и метода

связи с чем сохраняются фетальные коммуникации: остается

кормление при легкой асфиксии и асфиксии средней тяжести

родоразрешния.

открытым артериальный проток; в результате спазма легочных

назначают | через 12-18 ч после рождения (сцеженным грудным I

капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге

молоком). Родившихся в тяжелой асфиксии начинают кормить через

кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не

зонд спустя 24 ч после рождения. Сроки прикладывания к груди

85) послеродовые инфекц заб-я. Классиф, этиология, пути

закрывается овальное отверстие. В легких обнаруживаются

определяются состоянием \ ребенка. В связи с возможностью

распространения инфекции.

ателектазы и нередко гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения

осложнений со стороны ЦНС за детьми, родившимися в асфиксии,

Это заб-е, наблюдаемое у родильниц, непосредств связанное с берем

сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия,

после выписки из родильного стационара устанавливают наблюдение

и родами и обусловл бак инф. Этиология: собственная микрофлора,

артериальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной

педиатра и невропатолога.

эндогенные возбудители: трепт, стаф, эшерихии, клостридии.

защиты нередко нарушается микробная колонизация кишечника, что

Прогноз зависит от тяжести асфиксии, полноты и своевременности

Классификация(выделяют этапы инф процесса):

приводит к развитию дисбактериоза. В течение первых 5-7 дней

лечебных мероприятий. При первичной асфиксии для определения

1)инф огранич областью родовой раны

жизни сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся

прогноза состояние новорожденного повторно оценивают по шкале

2)инф распростран-ся за пределы род раны, но остается локализованной( метритнакоплением,

в организме ребенка кислых продуктов обмена,

Апгар I через 5 мин после рождения. Если оценка возрастает, I

параметрит)

мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным

прогноз для жизни благоприятный. В течение первого года жизни у

3)инф по клин проявлениям сходна с генерализованной ( разлитой притонитдефицитом)

калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого

детей, перенесших асфиксию, могут наблюдаться признаки гипо- и

4) генерализованная( септицемия, септикопиемия)

снижения диуреза после 2-3-го дня жизни у новорожденных

гипервозбудимости, гипертензионно-гидроцефальный, судорожный,

86.асфиксия

развивается отечный синдром.

диэн-цефальный синдромы и др.

новорожденных.этиология,клиника,лечение,реабилитация.

Диагноз асфиксии и ее тяжесть устанавливают на основании

Профилактика включает своевременное выявление и лечение

клинический синдром, возникающий при рождении и в первые дни

определения в 1-ю минуту после рождения степени нарушения

экстрагенитальных заболеваний у беременных, патологии

жизни, характеризующийся отсутствием или несостоятельностью

дыхания, изменений частоты сердечных сокращений, мышечного

беременности и родов, предупреждение внутриутробной гипоксии

самостоятельного дыхания при наличии других признаков жизни.

тонуса, рефлексов, цвета кожи. О степени тяжести перенесенной

плода, особенно в конце II периода родов, отсасывание слизи из

Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и

асфиксии свидетельствуют также показатели кислотно-основного

верхних дыхательных путей сразу после рождения ребенка.

дни жизни) асфиксию новорожденного.

состояния. Так, если у здоровых новорожденных рН .крови, взятой из

87. Роль обсервационного отделения

Этиология. Причинами первичной асфиксии новорожденного

вены пуповины, 7,22-7,36, BE (дефицит оснований) колеблется от —

являются острая и хроническая внутриутробная кислородная

9 до — 12 ммоль/л, то при легкой асфиксии и асфиксии средней

Показаниями к госпитализации в обсервационное акушерское

недостаточность — гипоксия плода, внутричерепная травма,

тяжести рН пуповинной крови уменьшается до 7,19-7,11, BE

отделение служат:

иммунологическая несовместимость крови матери и плода,

возрастает до - 13 до — 18 ммоль/л; при тяжелой асфиксии рН менее

- острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.),

внутриутробная инфекция, полная или частичная закупорка

7,1, BE от - 19 ммоль/л и ниже. Тщательное неврологическое

проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний

дыхательных путей плода или новорожденного слизью,

обследование новорожденного, УЗИ головного мозга позволяют

(пневмония и др.) в случае отсутствия в населенном пункте

околоплодными водами (аспирационная асфиксия), пороки развития

дифференцировать гипоксическое и травматическое поражение ЦНС.

специализированного акушерского стационара;

плода. Возникновению асфиксии новорожденного способствуют

При преимущественно гипоксическом поражении очаговая

- лихорадочные состояния (температура тела выше 37,6 градусов) при

экстрагенитальные заболевания беременной (сердечно-сосудистые,

неврологическая симптоматика у большинства детей не выявляется,

отсутствии клинически выраженных других симптомах;

особенно в стадии декомпенсации, тяжелые заболевания легких,

развивается синдром повышенной нервно-рефлекторной

- длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 и

выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, инфекционные

возбудимости, в более тяжелых случаях — синдром угнетения ЦНС.

более часов до поступления в стационар);

болезни и др.), гестоз, перенашивание беременности,

У детей с преобладанием травматического компонента (обширные

- внутриутробная гибель плода;

преждевременная отслойка плаценты, патология пуповины, плодных

субдуральные, субарахноидальные и внут-риже луд очковые

- грибковые заболевания волос и кожи, кожные заболевания другой

оболочек и плаценты, осложнения в родах (несвоевременное излитие

кровоизлияния и др.) при рождении могут наблюдаться

этиологии (дерматит, экзема, псориаз и др.);

околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, несоответствие

гипоксемический сосудистый шок со спазмом периферических

- гнойно-воспалительные поражения кожи, подкожно-жировой

размеров таза роженицы и головки плода, неправильные вставления

сосудов и выраженной бледностью кожи, гипервозбудимость.

клетчатки;

головки плода и др.). Вторичная асфиксия может быть связана с

Нередко отмечаются очаговая неврологическая симптоматика и

- острый и подостный тромбофлебит;

нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмо-

судорожный синдром, возникающий через несколько часов после

- острый пиелонефрит, другие инфекционные заболевания

патиями и др.

рождения.

мочевыделительной системы в стадии обострения;

Патогенез. Независимо от причин кислородной недостаточности в

Лечение. Дети, родившиеся в асфиксии, нуждаются в

Обсервационное отделение представляет собой самостоятельный

организме новорожденного происходит перестройка обменных

реанимационной помощи. Эффективность ее в значительной мере

родильный дом в миниатюре, т. е. имеет полный набор всех

процессов, гемодинамики и микроциркуляции. Степень

зависит от того, насколько рано начато лечение. Реанимационные

необходимых помещений и оборудования.

выраженности их зависит от интенсивности и длительности

мероприятия проводят в родильном зале под контролем основных

В отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц,

гипоксии. Развивается метаболический или респираторно-

параметров жизнедеятельности организма: частоты дыхания и его

которые могут быть источником инфекции для окружающих

метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией,

проводимости в нижние отделы легких, частоты сердцебиения,

(лихорадка неясной этиологии, ОРВИ, мертвый плод, безводный

азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия.

показателей АД, гематокрита и кислотно-основного состояния.

промежуток свыше 12 часов, родившие вне родильного дома). Также

Дисбаланс электролитов и метаболический ацидоз приводят к

Реанимация новорожденных включает обеспечение проходимости

в отделение переводят заболевших беременных из отделения

клеточной гипергидратации. При острой гипоксии возрастает объем

дыхательных путей, активное согревание ребенка (предпочтительнее

патологии и родильниц из физиологического послеродового

циркулирующей крови в основном за счет увеличения объема

источником лучистого тепла), тактильную стимуляцию дыхания. При

отделения при осложненном течении послеродового периода

циркулирующих эритроцитов. Асфиксия новорожденного,

отсутствии или нерегулярном самостоятельном дыхании через 20 с

(эндометрит, нагноение швов промежности, швов после кесарева

развившаяся на фоне хронической гипоксии плода, сопровождается

после рождения, брадикардии (менее 100 сердечных сокращений в 1

сечения и т. п.). В обсервационном отделении находятся дети,

гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличивается се

мин) начинают масочную вентиляцию легких 90-100% кислородом с

родившиеся в этом отделении, дети, матери которых переведены из

вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов и

частотой 40 вдохов в 1 мин. При аспирации околоплодных вод,

первого акушерского отделения, дети, переведенные из родильного

тромбоцитов. В головном мозге, сердце, почках, надпочечниках и

потребовавшей санации трахеи, неэффективности масочной И В Л в

блока с врожденным везикулопустулезом, уродствами, "отказные"

печени новорожденных в результате микроциркуляторных

течение 1 мин, подозрении на диафрагмальную грыжу, неадекватном

дети, дети, родившиеся вне родильного дома.

расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии,

самостоятельном дыхании у ребенка, гестационный возраст которого

Правила содержания обсервационного отделения. Уборку палат

развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и

менее 28 нед, проводят интубацию трахеи и ИВЛ через

проводят 3 раза в сутки: 1 раз с моющими средствами и 2 раза с

периферическая гемодинамика, что проявляется снижением ударного

эндотрахеальную трубку. Если частота сердечных сокращений менее

дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным

и минутного объемов сердца и падением АД. Расстройства

80 в 1 мин, на фоне ИВЛ начинают закрытый массаж сердца, а в

облучением, 1 раз в 7 дней проводят дезинфекцию палат.

метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции служат причиной

случае его неэффективности в течение 30 секунд в вену пуповины

Инструменты дезинфицируют в отделении, затем передают в

нарушения мочевыделительной функции почек.

или эндотрахеально вводят раствор адреналина (1:10 000) в дозе 0,1-

центральную стерилизационную. При переходе медперсонала в

0,3 мл/кг (возможно повторное введение через каждые 5 дин). При

обсервационное отделение - смена халата и обуви (бахилы).

Клиническая картина. Ведущий симптом асфиксии новорожденного

сохраняющейся брадикардии (менее 80 сердечных сокращений в 1

Сцеженное молоко для кормления детей не используют

— нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной

мин) и подозрении на гиповолем-ический шок и декомпенси-

деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной

рованный метаболический ацидоз на фоне продолжающейся ИВЛ и

88. Классификация послеродовых септических заболеваний по

проводимости и рефлексов. Степень тяжести асфиксии определяют

закрытого массажа сердца в вену пуповины вводят один из растворов

Сазонову-Бартельсу. Особенности течения септической

по шкале Апгар в первую минуту после рождения ребенка. Шкала

для восполнения объема циркулирующей крови (например, 5%

послеродовой инфекции.

Апгар основана на оценке по трехбалльной системе (0; 1; 2) пяти

раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия в дозе 10

важнейших признаков: сердечного ритма, дыхательной активности,

мл/кг в течение 5-10 мин) и 4% раствор гидрокарбоната натрия (4

Для клинических целей можно рекомендовать классификацию

мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и цвета кожи. У

мл/кг не быстрее чем за 2 мин). После восстановления дыхания,

Бартельса - Сазонова, исходящую из представления о послеродовой

здорового новорожденного общая сумма баллов по шкале Апгар на 1-

сердечной деятельности и стабилизации состояния ребенка его

инфекции как едином, динамически протекающем процессе.

й минуте жизни составляет 8-10. В соответствии с Международной

переводят в палату интенсивной терапии отделения новорожденных,

Различные формы инфекционных заболеваний распределяются по

статистической классификацией болезней и проблем, связанных со

где осуществляются мероприятия, направленные на предотвращение

этапам в зависимости от распространения и тяжести патологического

здоровьем (10-й пересмотр, 1995), выделяют асфиксию

и ликвидацию отека головного мозга, восстановление гемодинамики

процесса:

новорожденного среднюю (синюю) и тяжелую (белую); оценка по

и микроциркуляции, нормализацию газового гомеостаза,

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны

шкале Апгар на 1-й минуте после рождения соответственно 7-4 и 3~0

метаболизма и функции почек. Объем лечебных мероприятий и их

(послеродовая язва, послеродовой эндомиометрит).

баллов. В клинической практике принято различать три степени

продолжительность определяются состоянием ребенка. При

Второй этап - инфекция распространилась за пределы раны, но

тяжести асфиксии: легкую (оценка по шкале Апгар на 1-й минуте

сохранении клинических и лабораторных признаков гипоксемии

осталась локализованной (метрит, метрофлебит, параметрит,

после рождения 7-6 баллов), средней тяжести (5-4 балла) и тяжелую

необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию через

сальпингоофорит, пельвиоперитонит, отграниченный тазовый

(3-1 балл). Общая оценка 0 баллов свидетельствует о клинической

кислородную палатку, маску или носовой катетер. Эффективно,

тромбофлебит, тромбофлебит вен нижних конечностей).

смерти. При легкой асфиксии новорожденный делает первый вдох в

особенно при частичных ателектазах легких у недоношенных детей,

Третий этап - инфекция по тяжести близка к генерализованной,

течение 1-й минуты после рождения, но дыхание у него ослабленное,

дыхание с положительным давлением на выдохе в пределах 2-6 см

(разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический

отмечаются акроцианоз и цианоз носогубного треугольника,

вод. ст. Нарастание симптомов дыхательной недостаточности и

шок).

некоторое снижение мышечного тонуса. При асфиксии средней

гипоксемии требует 1 проведения ИВЛ. Для коррекции и

Четвертый этап - генерализованная инфекция (сепсис).

тяжести ребенок делает первый вдох в течение 1-й минуты после

профилактики нарушений системной и церебральной гемодинамики,

Особенности течения

рождения, дыхание ослаблено (регулярное или нерегулярное), крик

метаболичес- | ких расстройств практически все дети, родившиеся в

Как локализованных, так и генерализованных формы послеродовых

слабый, как правило, отмечается брадикардия, но может быть и

состоянии тяжелой асфиксии, нуждаются в проведении \

заболеваний имеют ряд характерных симптомов: повышение

тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, кожа синюшная,

инфузионной капельной терапии. В качестве стартового h

температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение,

иногда преимущественно в области лица, кистей рук и стоп,

используют 10% раствор глюкозы. При нарушениях

нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие

пуповина пульсирует. При тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное

микроциркуляции показаны препараты, улучшающие j реологические

аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение

(отдельные вдохи) либо отсутствует, ребенок не кричит, иногда

свойства крови (реополиглюкин, трен-тал), при артериальной

артериального давления (при септическом шоке, сепсисе).

стонет, сердцебиение замедлено, в ряде случаев сменяется

гипотензии (систолическое АД меньше 50—55 мм рт. ст.) — дофамин

Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий

единичными нерегулярными сокращениями сердца, наблюдается

(3-5 мкг/кг/мин 1 и более). В случае необходимости со 2-3-х суток I

(физиологические послеродовые выделения из матки, состоящие из

мышечная гипотония или атония, рефлексы отсутствуют, кожа

используют растворы белковых препаратов (плазма, \ альбумин,

крови, слизи и нежизнеспособных тканей отпадающей

бледная в результате спазма периферических сосудов, пуповина не

аминокислоты), электролитов. Гипоглике- ] мию (содержание

(децидуальной) оболочки) или обильные гноевидные лохии в

пульсирует; часто развивается надпочечниковая недостаточность. В

глюкозы менее 2 ммоль/л) корригируют 15-20% растворами глюкозы.

неприятным запахом, субинволюция матки (замедленное обратное

первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию,

Суточный объем вводимой жидкости с учетом кормления должен

развитие матки после родов или аборта), нагноение ран

развивается постгипоксический синдром, основным проявлением

состав- j лять 30-50 мл/кг в 1-е сутки жизни, 60-70 мл/кг — на 2-е

(промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева

которого служит поражение ЦНС. При этом у каждого третьего

сутки, 80-90 мл/кг — на 3-й сутки, с 4-5-х суток -100-120 мл/кг.

сечения).

ребенка, родившегося в состоянии асфиксии средней тяжести,

Необходимыми условиями для успешного выхаживания детей,

Диагноз ставят при осмотре промежности, влагалища и шейки матки

наблюдается нарушение мозгового кровообращения I—II степени. У

перенесших асфиксию, являются максимально щадящий уход,

зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую