Средства для лечения хронич. серд. недостаточности

26.11.2013

Фармакодинамика и АПФ

Антиишемическое действие в миокарде

•¯ активности АПФ в эндотелии коронарных артерий

•­ уровня брадикинина, ­ синтеза NO в эндотелии

•Расширение коронарных сосудов

•¯ пред- и постнагрузки на миокард

•Торможение прогрессирования коронарного атеросклероза

•Повышение образования тканевого активатора плазминогена (профилактика тромбообразования)

Улучшение баланса потребности и поступления кислорода в миокарде

Фармакодинамика и АПФ

Кардиопротективное действие

•¯ массы миокарда левого желудочка (ЛЖ)

•Замедление и обратное развитие процессов ремоделирования в сердце, предупреждение ремоделирования миокарда после инфаркта

•Обратное развитие гипертрофии ЛЖ и гиперплазии гладкомышечных клеток и интимы сосудов

•¯ симпатических влияний на миокард

Фармакодинамика иАПФ

Антиатерогенное действие

•Антипролиферативное и антимиграционное действие :

–¯ пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки, улучшение функции эндотелия

–¯ миграции ГМК в очаг атеросклеротического поражения

•Уменьшениеатерогенностиплазмы

•¯ оксидативного стресса и окисления ЛНП

•¯ активности молекул адгезии и воспаления

•¯ активации моноцитов и макрофагов

Замедление прогрессирования атеросклероза и предупреждение образования новых атером

11

26.11.2013

Фармакодинамика иАПФ

Нефропротективное действие

•Увеличение почечного кровотока (¯ вазоконстрикции выносящих артериол клубочков, ¯ внутриклубочкового давления), улучшениефильтрации

•¯ проницаемости стенки клубочковых капилляров , уменьшениепротеинурии

•¯ реабсорбции натрия в обмен на ионы калия

•¯ фиброза клубочков, антипролиферативное действие на мезангиальные клетки

Замедление прогрессирования ХПН

В основе классификации ингибиторов АПФ лежит способность препаратов проявлять биологическую активность в неизменном виде, либо после превращения в активную форму.

К числу соединений первой группы относятся каптоприл и лизиноприл,

к соединениям второй группы – эналаприл,рамиприл,периндоприл,цилазоприл,квиноп рил

Ингибиторы АПФ

SH-группа Карбоксильная группа Фосфорсодержащие

12

26.11.2013

Гемодинамическойосновойантигипертензивногодействия ИАПФ является снижение общего периферического сопротивлениякровотоку. Оно проявляетсяужепри однократномприемепрепаратов .

Безусловным преимуществомингибиторов АПФ перед другими соединениями, использующимися для лечения артериальных гипертензий, является отсутствие тахикардии , что можетбыть объясненоснижениемактивности симпатическойнервной системы при уменьшении концентрацииангиотензина II.

Абсолютных противопоказанийк назначению ингибиторовАПФ нет. Необходимособлюдать осторожность при их назначении пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или одностороннимстенозом артерииединственнойпочки (вследствиевозможногонарушения механизмовауторегуляции почечного кровотокаи экскреторнойфункции почек ).

Осторожности требует назначение ИАПФ больным, предварительнополучавшим значительные дозы диуретиков или β – адреноблокаторов. В этом случаедаже при однократном приеме ИАПФ возможно резкое снижение артериального давления.

Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ людям с хроническимизаболеваниямипечени и хроническойпочечной недостаточностью, а также беременным женщинам .

Частота побочных эффектов при применении ИАПФ определяется дозой препаратов , длительностью его применения и состояниемэкскреторнойфункциипочек .

Все осложнения можно разделить на две больших группы : связанные с фармакологическим действием препаратов (гипотензия,почечнаянедостаточность , кашель, ангионевротическийотек) и

« нефармакологические » (сыпи, нарушение вкуса, нейтропения, астения, головныеболи). Наиболее часто встречаются сыпи и кожныйзуд, нарушение вкуса, кашель.

13

26.11.2013

Метаболические эффекты ингибиторов АПФ

•Уменьшение инсулинорезистентности, повышение чувствительности тканей к инсулину

•Снижение ЛНП, триглицерола (атерогенные фракции липидов), повышение ЛВП

•Антиоксидантное и противовоспалительное действие

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов

Антагонисты ангиотензина II делятся на две группы – соединения, являющиесяпептидами, и препараты непептидной природы.

Типичнымпредставителем первойгруппы является саралазин - блокирующийдействие ангиотензина II на уровне рецепторовк ангиотензину из -за конкурентного связывания с ними.Это действие распространяется как на рецепторы сосудистой стенки , так и на рецепторы в надпочечниках , контролирующиесинтез и освобождениеальдестерона. Крометого, саралазин блокируети другие рецепторы к ангиотензину (мозг, внутрипочечные).

Саралазин эффективентолько при внутривенномвведении .

Из препаратов другого ряданеобходимовыделить два соединения – лозартан и ирбесартан как производные бифенилтетразола , и валсартан (диован) как негетероциклическоесоединение.

Особенностью этих препаратов является их способность оказывать эффектпри приемевнутрь .

Препараты хорошо переносятся больнымии не вызывают серьезных осложнений. Считается, что не существует абсолютных противопоказаний для их применения .

14

26.11.2013

Антагонисты рецепторов ангиотензина II – особенности фармакодинамики

•Эффект развивается постепенно (дни), нет

эффекта первой дозы

•Метаболически нейтральны

•Нет синдрома отмены

•Нет кашля

•Переносимость существенно лучше, чем у других классов антигипертензивных средств

СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕДИУРЕЗ (САЛУРЕТИКИ)

Производныебензотиазидов Бензотиазиды

Хлортиазид

Гидрохлортиазид

Тиазидоподобные

сульфонамиды

Индапамид

Хлорталидон

Петлевые диуретики

Фуросемид (лазекс), Торасемид

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Широко распространенным препаратом является триметазидин (предуктал).Препарат коррегирует нарушения ионного транспорта и поддерживает клеточный метаболизм во время ишемии : уменьшает внутриклеточный ацидоз, тормозит внутриклеточную аккумуляцию Cа++ и Na+ , сохраняя внутриклеточный К+.

Триметазидин препятствует токсическому действию свободных радикалов и влиянию локальных факторов,усугубляющих ишемию.

Препарат не влияет на потребность миокарда в кислороде.

Побочные эффекты после применения триметазидина возникают редко ( диспептические нарушения), препарат совместим с любыми другими лекарственными средствами.

Противопоказаний к назначению триметазидина нет.

15

26.11.2013

Милдронат – структурный аналог гаммабутиробетаина.

Препарат обратимо угнетает активность гамма – бутиробетаингидроксилазы, превращающей гамма – бутиробетаин в карнитин, вследствие чего уменьшается скорость карнитинзависимого окисления жирных кислот.Одновременно стимулирует аэробный гликолиз в зоне ишемии, нормализует реологические свойства крови и способствует более эффективному транспорту кислорода.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь и его биодоступность составляет 78%.

Милдронат применяется в комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Ограничением к применению милдроната является беременность и кормление грудью .

Препарат усиливает эффекты нитроглицерина , нифедипина, β – адреноблокаторов.

Неотон – фосфокреатин, является субстратом для образования аденозин-три-фосфорнойкислоты .

Физиологическая роль фосфокреатина заключается в обеспечении внутриклеточного транспорта энергии от мест ее производства к местам использования.Снижение содержания фосфокреатина в клетке приводит к депрессии сократимости даже при сохранении значительного внутриклеточного запаса основного энергетического субстрата - аденозин-три-фосфорнойкислоты .

Однако возможности неотона как лекарственного препарата шире и основанием для использования соединения является защита мембран и ферментных систем кардиомиоцитов от ишемического , реперфузионного и стрессорного повреждения миокарда, предотвращение перегрузки миокарда ионами Са и коррекция внутриклеточного энергодефицита .

Неотон применяется внутривенно, длительность действия препарата составляет несколько часов.

Выводится препарат почками.

Показанием для применения неотона является острый инфаркт миокарда, интраоперационная ишемия миокарда, хроническая сердечная недостаточность.

Противопоказанием для назначения препарата является гиперчувствительность к неотону. Возможным побочным эффектом является гипотензия при быстром введении неотона.

16