Патологическая анатомия / Пат.анатомия Болезни почек

что при мочеиспускании отверстие мочеточника не закрывается и моча под давлением поступает в мочеточники из пузыря. Рефлюкс мочи в почки приводит к повышению внутрилоханочного давления, однако внутрипаренхимальный рефлюкс является решающим фактором в развитии пиелонефрита. Для внутрипаренхимального рефлюкса основное значение имеет изменение конфигурации сосочков, основное количество которых обнаруживается на полюсах почек, где и наблюдается более выраженное поражение.

Морфология. Поражение почек обычно асимметричное, определяется различной степени выраженности сморщивание почек в основном на полюсах. Часто наблюдается деформация чашечно-лоханочной системы. Хронический пиелонефрит отличается от хронического гломерулонефрита асимметричностью поражения и наличием глубоких рубцов в коре. В области сморщивания наблюдается деформация и расширение чашечек. Микроскопически определяется интерстициальный фиброз с атрофией и расширение

трубочек, в которых обнаруживаются эозинофильные цилиндры, что приводит к появлению своеобразной гистологической картины, напоминающей строение щитовидной железы, поэтому такие изменения называются “тиреоидизацией” почек.

При микроскопии обнаруживаются очаги воспаления и фиброза в интерстиции. Воспалительный экссудат в основном состоит из лимфоцитов и плазмоцитов с небольшой примесью нейтрофилов. Перигломерулярный склероз прогрессирует с развитием глобального склероза нефрона. Может наблюдаться гипертрофия и дилатация выживших канальцев (этот процесс называется тиреодизацией, т.к. на первый взгляд многочисленные плотно расположенные расширенные канальцы напоминают фолликулы щитовидной железы. При иммунофлюоресценции и электронной микроскопии не обнаруживаются иммунные комплексы в клубочках.

При преобладании в экссудате макрофагов, имеющих пенистую цитоплазму, говорят о ксантогранулематозном пиелонефрите. Ксантогранулематозный пиелонефрит – это редкое состояние, которое развивается у больных с хроническим пиелонефритом, вызванном Proteus и E. coli. При ксантогранулематозном воспалении происходит увеличение почек и образование в лоханке больших коралловидных камней. Клиническое значение данного состояния состоит в том, что его можно спутать с раком почки. Часто воспалительный процесс распространяется на окружающие органы (например, кишечник, кожу спины, диафрагму и плевру). Иногда могут формироваться фистулы между лоханкой почки и этими органами.

Вирусное повреждение почек встречается довольно часто. Доказано поражение клубочков и канальцев вирусами при кори, вирусном паротите, опоясывающем герпесе и других вирусных заболеваниях. При инфицировании цитомегаловирусом появляются характерные ацидофильные включения в цитоплазме и ядрах клеток канальцев. Тем не менее вирусы не приводят к развитию пиелонефрита.

МИКРОПРЕПАРАТЫ

1. Острый пиелонефрит.

Макро: почка увеличена в размерах, дряблая. На разрезе ткань почки пестрая, желтосерые участки окружены зоной полнокровия и геморрагии, встречаются абсцессы. Полости лоханок и чашечек расширены, заполнены мутной мочой или гноем, их слизистая оболочка тусклая с очагами кровоизлияний.

Микро: (окр. гем. -эоз.) строма почки, слизистая и подслизистая оболочки лоханки пронизаны инфильтратом, состоящим из нейтрофильных лейкоцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитарных элементов, эритроцитов. Кое-где встречаются очаги деструкции с большим количеством лейкоцитов (абсцедирование).

Рис. 1 Острый пиелонефрит (малое увеличение)

2. Подострый эксракапиллярный гломерулонефрит.

Макро: "большие, пестрые почки" - почки увеличены в объеме и массе (до 400 г), на поверхности разреза имеют пестрый вид, обусловленный чередованием анемических, бледных участков с участками большого кровенаполнения. В пирамидах венозный застой.

Микро: (окр. гем.-эоз.) на препарате выявляется большое количество увеличенных в объеме резко измененных клубочков почек. Характерными изменениями для экстракапиллярного нефрита являются пролиферация эпителия париетального листка капсулы клубочков в виде полулуний.

Рис. 2 Подострый экстракапиллярный гломерулонефрит (малое увеличение)

Рис. 2 «а» Подострый экстракапиллярный гломерулонефрит (большое увеличение)

3. Почки при острой почечной недостаточности (некронефроз).

Макро: наблюдается при острых отравлениях и любых шоковых ситуациях, приводя к развитию «шоковой почки». Некронефроз является морфологическим проявлением острой почечной недостаточности. Почки несколько увеличены в размерах, на разрезе – корковый слой истончен, бледно серого цвета, пирамиды – темно-красные.

Микро: (окр. гем.-эоз) эпителиоциты проксимального отдела канальцев лишены ядер, набухшие, отечные, границы их плохо различимы или совсем не контурируются, просвет канальцев сужен.

Рис. 3 Некронефроз (большое увеличение)

ИЛЛЮСТРАТИВНЫЙ МАТЕРИАЛ (МАКРОПРЕПАРАТЫ)

Рис. 1 Внешний вид почки (нормальное строение)

Рис. 2 Большая пестрая почка

Рис. 3 Иммунофлуоресцентная реакция при гломерулонефрите

Рис. 4 Отеки при патологии почек

Рис. 5 Острый пиелонефрит

Рис. 6 Вторично-сморщенные почки

Рис. 7 Камень лоханки почки

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

У молодой женщины после самолечения сульфаниламидами развилась олигоанурия, а через два дня - анурия, азотемия, отеки. Терапевтическая стимуляция диуреза оказалась без эффекта. Больная умерла. На вскрытии: почки массой 370 г, кора расширена, бледносерая, пирамиды темно-красные. При микроскопии в эпителии извитых канальцев ядра отсутствуют, в просвете цилиндры, отек интерстиция с лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагии.

Вопросы:

1.К какой группе нефропатий относится указанное поражение почек?

2.Назовите основной морфологический субстрат данного состояния.

3.Какому клинико-анатомическому синдрому он соответствует?

4.Какова причина подобного состояния эпителия канальцев?

5.Какой процесс развился бы в канальцах, если бы больная осталась жить?

Задача 2

Мужчина 24 лет болен около года, поступил с жалобами на сонливость, отеки, ухудшение зрения. При исследовании выявлены гипертония, увеличение остаточного азота крови. В моче - белок, тени эритроцитов. Несмотря на терапию, наступила смерть. При аутопсии: масса сердца 400 г, толщина стенки левого желудочка 2 см. На эпикарде, слизистой

дыхательных путей и толстого кишечника - сероватого цвета пленки. Почки увеличены, на разрезе с пестрым рисунком. При гистологическом исследовании - пролиферация клеток капсулы клубочков с образованием полулуний.

Вопросы:

1.От какого заболевания больной погиб?

2.Какая его форма по течению, по локализации изменений в клубочках?

3.Какой патологический процесс в миокарде?

4.Следствием чего он явился?

5.Какой патологический процесс наблюдался в эпикарде и слизистых оболочках?

6.Признаками какого синдрома являются изменения эпикарда и слизистых оболочек?

Задача 3

У мужчины 20 лет обострение заболевания проявилось в отеке лица, туловища, болями в поясничной области. Развилась анурия. Наступила смерть. На вскрытии: отек подкожножировой клетчатки, фибринозные пленки на слизистой толстого кишечника и эпикарде. Почки увеличены, дряблые, кора утолщена, с красным крапом. Мозговое вещество темнокрасное. Гистологически в клубочках отмечается пролиферация клеток капсулы Шумлянского с образованием полулуний, отдельные клубочки гиалинизированы.

Вопросы:

1.Какое заболевание у больного?

2.Чем это подтверждается?

3.Что явилось причиной его смерти?

4.Какие морфологические проявления ее обнаружены на вскрытии?

5.Как называется почка, обнаруженная на вскрытии?

Задача 4

Больной 52 лет с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких погиб от легочносердечной недостаточности. На вскрытии: почки увеличены, плотные, с сальным блеском на разрезе. При гистологическом исследовании в большинстве клубочков, стенках артерий, в собственных мембранах канальцев и строме обнаружены гомогенные массы, дающие реакцию метахромазии с метилвиолетом. В эпителии канальцев - жировая, гиалиново-капельная и вакуольная дистрофия.

Вопросы:

1.Какой группе заболеваний почек свойственны изменения, выявленные у умершего?

2.Каким синдромом сопровождаются подобные изменения в почках?

3.Как называется такая почка?

4.Чем обусловлен внешний вид почки и ее название?

5.Какой стадии соответствуют выявленные морфологические изменения в почках?

6.Назовите следующую стадию этого синдрома.

Задача 5

У женщины после обширного термического ожога развилась картина шока, снизилось кровяное давление, развилась олигурия, затем анурия, впоследствии больная умерла. На вскрытии: почки увеличены, набухшие, корковое вещество бледно-серого цвета, мозговое - красно-синюшного.

Вопросы:

1.Какой синдром послужил причиной смерти?

2.Каковы морфологические субстраты этого синдрома и его название?

3.Является ли данное заболевание самостоятельной нозологической единицей? Ответ мотивируйте.

4.Каков патогенез выявленного синдрома?

5.В какую фазу заболевания больная умерла?

Задача 6

У мужчины, страдавшего в течение 15 лет гломерулонефритом, после очередного переохлаждения резко ухудшилось состояние: повысилось кровяное давление, развилась олигоанурия, а затем анурия, азотемия. Через 2 дня больной погиб. На вскрытии: почки значительно уменьшены, поверхность их неравномерно зернистая, капсула снимается с трудом. На разрезе корковое вещество истончено. Масса сердца 450 г, толщина миокарда левого желудочка 1,8 см. На плевре, слизистых дыхательных путей сероватого цвета пленки. Селезенка увеличена.

Вопросы:

1.Какой патологический процесс наблюдается в почках?

2.Как называют такие почки?

3.Исходом какого заболевания почек является этот процесс?

4.Какой патологический процесс отмечается в миокарде?

5.Проявлением какого синдрома являются изменения плевры и слизистых оболочек?

6.При каком другом заболевании почки имеют сходную анатомическую картину?