Неотложные состояния и анестезия в акушерстве_Лысенков С._2004

Тромболитическая терапия за счет уменьшения зоны некроза также дает обезболивающий эффект, и ее следует начинать как можно раньше. Восстановление перфузии в первые 4 — 6 часов ограничивает зону некроза и способствует снижению частоты ос­ ложнений острого инфаркта. Однако из-за возможных осложне­ ний тромболитики применяются, например, в США всего в 25 — 35% случаев. Во многих клиниках достаточно мощной альтернати­ вой стал метод баллонной коронарной ангиопластики (БКА), ко­ торый позволяет восстановить перфузию в 95%. Особенно БКА показан больным, которым по каким-либо причинам нельзя на­ значить тромболитики.

При назначении тромболитической терапии для лечения ин­ фаркта миокарда, развившегося на фоне беременности, конечно, должна учитываться акушерская ситуация — вероятность начала родовой деятельности или необходимость в оперативном родоразрешении, когда применение тромболитиков противопоказано. Аб­ солютным противопоказанием к тромболитической терапии явля­ ются склонность к кровотечениям, расслаивающаяся аневризма аорты, предшествовавшая за 3 недели операция, желудочно-ки­ шечное кровотечение, инсульт.

У больных с гипертонией (АД сист. > 200 мм рт. ст., АД диаст. > 120 мм рт. ст.) тромболитическая терапия также не проводится. Однако, если на фоне антигипертензивного лечения получена по­ ложительная динамика и системное артериальное давление имеет динамику снижения, на этом фоне допустима тромболитическая терапия, хотя БКА предпочтительнее.

Тромболитики назначаются при систолическом артериальном давлении менее 90 мм рт. ст., не поддающемся коррекции инфу­ зионной терапией. При явном кардиогенном шоке доказано боль­ шое преимущество БКА (увеличение выживаемости на 50%).

В настоящее время широкое распространение в качестве тром­ болитиков получили препараты нативной стрептокиназы — альтеплаза, ретеплаза, урокиназа, проурокиназа, тканевый актива­ тор плазминогена.

Существуют различные схемы введения тромболитиков, они описаны в специальных руководствах.

Доказана эффективность использования аспирина по 325мг для рассасывания, жевания или проглатывания. Затем назначают по 80 — 125 мг внутрь 1 раз в сутки. Действие ацетилсалициловой кислоты заключается в предотвращении образования тромбокса­ на А^, вызывающего коронаспазм. Надо обратить внимание на то, что большие дозы (1,5 г/сут) — напротив, увеличивают продук­ цию тромбоксана А^.

340

Антикоагулянтная терапия гепарином или низкомолекулярными гепаринами назначается для профилактики внутрисердечного тром­ боза и тромбоза в коронарных артериях. Особенно назначение гепа­ рина показано больным с передними обширными инфарктами, при фибрилляции предсердий, при постинфарктной стенокардии.

Начинают введение гепарина из расчета 80 ЕД/кг, а затем до­ водят дозу до 18 ЕД/кг/ч под контролем тромбопластинового вре­ мени, которое должно быть в 1,5 — 2 раза выше контрольного.

Считается целесообразным включение в комплексное лечение острого инфаркта миокарда В-адреноблокаторов. Их применение про­ диктовано способностью этих препаратов снижать частоту сердеч­ ных сокращений и уменьшать потребность миокарда в кислороде. Эти свойства дают в совокупности хороший антиангинальньгй эф­ фект. Кроме того, Р-блокаторы предупреждают развитие аритмий и увеличивают порог фибрилляции желудочков. Особенно показаны р-блокаторы при обширных инфарктах миокарда с зубцом Q.

Наибольшее распространение получил обзидан. Вводят обзидан дробно по 1 мг (в ампуле 5 мг) с интервалом в 3 — 5 минут до уменьшения частоты сердечных сокращений 55 — 60 уд/мин. В пос­ ледующем переходят на пероральный прием в дозе 40 — 320 мг/сут.

Внастоящее время введение р-адреноблокаторов считается обя­ зательным и ограничивается лишь относительным противопока­ занием — низкой (менее 30%) фракцией выброса.

По данным В. А. Боброва с соавт. (В. А. Бобров, П. А. ГаленкоЯрошевский, С. М. Лемкина и др., 2000) применение р-адрено- блокаторов позволило снизить смертность в течение 1-й недели на 28%, частоту реинфарктов на 18%, а вероятность остановки сердца — на 15%.

Вменьшей степени (или не применяются) используются анта­ гонисты кальция — дилтиазем, верапомил, нифедипин. Результаты пос­ ледних клинических исследований не подтвердили какую-либо эф­ фективность антагонистов кальция у больных с ИМ. Более того назначение антагонистов кальция у больных с низким сердечным выбросом (менее 40%) может усугубить нарушения гемодинамики.

Данные многоцентровых исследований SAVE, TRACE и др. показали хорошую эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в плане профилактики развития постинфарктного ремоделирования, дилатации левого желудочка

иразвития хронической сердечной недостаточности.

Достаточно четких показаний к назначению ингибиторов АПФ нет, но наиболее выраженный клинический эффект отмечен у боль­ ных с сердечной недостаточностью или с дисфункцией левого желу­ дочка и фракцией выброса ниже 40 — 50%. Противопоказаны инги­ биторы АПФ при кардиоген ном шоке и артериальной гипотензии.

341

Каптоприл применяют, начиная с дозы 6,25 мг (per os), через 2 ч назначают еще 12,5 мг, спустя 12 ч назначают 25 мг, а далее по 20 — 50 мг 2 раза в сутки в течение длительного времени.

Эналаприл назначают в дозе 5 мг, а затем по 10 мг 1 раз в сутки на длительное время.

В ряде исследований доказано уменьшение смертности при ис­ пользовании магния сульфата, хотя это лечение нельзя признать

сообразным и даже вредным. В результате проведенных многоцен­ тровых исследований доказано увеличение смертности больных, получавших лидокаин. Лидокаин остается резервным препаратом лечения желудочковых аритмий.

Лечение кардиогенного шока.

Лечение рефлекторной формы шока не представляет особых труд­ ностей, если оно начато своевременно и включает следующие мо­ менты: обезболивание; введение прессорных препаратов; введе­ ние плазмозамещающих препаратов с целью коррекции несоот­ ветствия между циркулирующим объемом крови и величиной сосудистого русла.

Истинный кардиогенный шок представляет реальную угрозу жизни больного; летальность при данном осложнении достигает от 50% до 100%.

Алгоритм лечения заключается в следующем:

—нормализация пред нагрузки;

—купирование аритмий;

—решение вопроса о катетеризации легочной артерии;

—восстановление инотропной активности миокарда.

В настоящее время для обеспечения гемодинамической раз­ грузки миокарда используются вазодилаторы в сочетании с добутамином или допамином.

Периферические вазодилаторы способствуют улучшению кро­ вообращения в миокарде (в коронарных артериях), что положи­ тельно сказывается на инотропной активности миокарда. Подроб­ нее фармакодинамика периферических вазодилятаторов изложе­ на нами выше: см. «Отек легких».

Выведение из шока начинают с инфузии допамина в началь­ ной дозе 1—5 мкг/кг/мин, а затем подключают нитропруссид на­ трия в дозе 0,5 мкг/кг/мин. Следует помнить, что допамин может вызвать тахикардию, экстрасистолию, появление приступов сте­ нокардии.

342

Некоторые клиницисты отдают предпочтение добутамину — более сильному синтетическому симпатомиметику, стимулирую­ щему Р-адренорецепторы. Препарат обладает значительным инотропным эффектом, слабо влияет на частоту синусового ритма и несколько снижает периферическое сопротивление. Такое сочета­ ние фармакологических эффектов оказалось очень уместным при лечении кардиогенного шока. Добутамин (добутрекс) вводят внут­ ривенно с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин, с увеличением дозы на 2,5 мкг/кг/мин через каждые 15 — 30 минут. Обычно доза не превышает 15 мкг/кг/мин. В отдельных случаях доза добутамина может быть увеличена до 40 мкг/кг/мин. Уход от инотропной сти­ муляции добутамином осуществляется со скоростью 1,6 — 2,6 мкг/ кг/мин на каждый час. В случае отсутствия эффекта или появления побочных эффектов можно прибегнуть к одновременному введе­ нию дофамина и добутрекса, либо дофамина или добутрекса с норадреналином (8 мкг/кг/мин).

Вслучае отсутствия указанных фармакологических средств можно использовать норадреналин в дозе, не превышающей 16 мкг/кг/мин.

Отсутствие эффекта от введения симпатомиметиков говорит о развитии «рефрактерного шока», летальность при котором чрез­ вычайно велика.

Впоследнее время для лечения синдрома низкого сердечного выброса используют принципиально новую группу негликозидных инотропных средств — ингибиторов фосаЪодиэстеразы: амринона, милринона, эноксимона. Эти препараты увеличивают сердеч­ ный выброс, уменьшают давление заклинивания легочных капил­ ляров и в низких дозах мало изменяют частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

При явлениях гиповолемии (снижении центрального венозно­ го давления ниже 10 мм рт. ст.) обязательным компонентом ин­ тенсивной терапии должно быть введение жидкостей, в настоя­ щее время предпочтение отдается растворам гидроксиэтилкрахмала (500 мл 6% или 10%) со скоростью введения до 50 мл в мин, применяются также реополиглюкин или полиглюкин в той же дозе. Уровень ЦВД при проведении инфузионной терапии не должен превышать 15 мм рт. ст.

Нормализация реологических свойств крови проводится гепа­ рином, фибринолитиками, антиагрегантами.

Несмотря на достаточно мощный фармакологический арсенал для лечения шока, госпитальная летальность остается высокой (до 100%). Убедительной альтернативой консервативным методам ле­ чения является интракоронарная баллонная ангиопластика.

Влечении аритмического шока первостепенное значение для купирования гемодинамических нарушений имеют антиаритми-

343

ческие препараты. Наряду с ними широко используется электро­ импульсная терапия и электростимуляция сердца.

16.7. Кардиомиопатии

Эта группа заболеваний неясной этиологии связана с первич­ ным невоспалительным некоронарогенным поражением миокарда. Различают гипертрофическую, дилятационную и рестриктивную кар­ диомиопатии. Кроме того, существует еще одна форма этого заболе­ вания — перипартальная (послеродовая) кардиомиопатия, возни­ кающая в период от 35—36 нед. беременности до 5 — 6 месяцев пос­ леродового периода, последняя проявляется сердцебиением, резкой слабостью, застоем в малом круге кровообращения, одъшгкой и кро­ вохарканьем. Характеризуется высоким уровнем смертности.

Гипертрофическая кардиомиопатия подразделяется на обструк­ тивную (идиопатический гипертрофический субаортальный сте­ ноз) и необструктивную и является патологией, при которой раз­ вивается диастолическая сердечная недостаточность. Беременность противопоказана, кроме легких случаев необструктивной формы без декомпенсации кровообращения. При вынашивании беремен­ ности прогрессирует сердечная недостаточность — усиливается одышка, развивается стенокардия, появляются аритмии. Терапия включает применение р-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол, соталол) и антагонистов кальция (верапамил). При аритмиях эффективен ритмилен или кордарон. Противопоказано назначе­ ние инотропных средств (сердечных гликозидов, р-адреномиме- тиков) и вазодилятаторов, способных усугубить обструктивные нарушения. Противопоказано применение эпидуральной анесте­ зии, следует избегать гиповолемии. Родоразрешение проводится через естественные родовые пути с выключением потуг.

Дилятационная кардиомиопатия характеризуется расширением всех камер сердца и развитием систолической сердечной недоста­ точности. Кроме декомпенсации кровообращения и аритмий за­ болевание осложняется тромбоэмболическими осложнениями. Беременность, безусловно, противопоказана. При лечении исполь­ зуют сердечные гликозиды (при мерцательной аритмии), кардиоселективные Р-адреноблокаторы, вазодилятаторы смешанного действия, диуретики. Эффективно назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, хотя они противопоказаны при беременности. Профилактика тромбоэмболии проводится непря­ мыми антикоагулянтами. Родоразрешение проводят с выключе­ ние потуг, у больных III и IV ФК — путем кесарева сечения.

Лечение перипартальной кардиомиопатии аналогично терапии дилятационной кардиомиопатии.

344

Глава 17

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

ВАКУШЕРСТВЕ

17.1.Причины РДС. Метаболические функции легких

Впервые эта патология описана D. Ashbaugh (1967) как клини­ ческий синдром, состоящий из одышки, тахипноэ, рефрактерно­ го к кислороду цианоза, потери комплайнса легких и диффузной инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки.

Для обозначения острых поражений легочной паренхимы ис­ пользуются такие понятия, как респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), «шоковое легкое», синдром острого легочного повреждения (СОЛП), за рубежом это осложнение обычно назы­ вают acute respiratory distress syndrom (ARDS). В нашей литературе чаще всего применяется термин «респираторный дистресс-синдром»

— РДС, мы далее также будем использовать эту аббревиатуру. Приняты следующие критерии респираторного дистресс-син­

дрома:

—наличие факторов риска;

—острое начало;

—артериальная гипоксемия Ра02 < 75 мм рт. ст. при подаче 02

- 5 0 % и ПДКВ +5 см вод. ст.;

—двусторонняя инфильтрация легких на фронтальной рент­ генограмме грудной клетки > 20%;

—давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) > 18 мм

рт.ст.

РДС или шоковое легкое, как правило, развивается вторично. Легочными причинами этого состояния в акушерстве являются синдром Мендельсона (аспирация желудочного содержимого), эмболия околоплодными водами, жировая эмболия, генерализо­ ванные легочные инфекции, длительная ингаляция кислорода >

345

40%; внелегочными — шок различной этиологии, сепсис, эклам­ псия, ДВС-синдром, антифосфолипидный синдром, массивные гемотрансфузии. Летальность при РДС, в зависимости от тяжести поражения, составляет от 10 до 90%.

В большинстве случаев развития РДС в акушерских ситуациях имеет место не столько распространение первичного патологи­ ческого процесса по воздухоносным путям, сколько эндотоксемия вследствие выхода в циркуляцию продуктов воспаления, мик­ роорганизмов и их токсинов, приводящих к нарушению проница­ емости клеточных мембран эндотелия с выходом в интерстиций не только жидкой части крови, но и белка.

При таком осложнении беременности, как гестоз, изменения в легких характеризуют как «хронически протекающий РДСВ в стадии компенсации» (А. В. Облывач, 1989): происходит снижение легочного кровотока на фоне повышения сосудистого сопротив­ ления, повышения проницаемости, выхода вазоактивных веществ; нарушается соотношение «вентиляция/ кровоток». Основой РДС при эклампсии является нарушение легочного микроциркулятор-

.• Ї ого кровообращения в результате повреждения или перенапря­

проницаемости сосудистой стенки, шунтированию, гипоксии, на­ рушению питания легочной ткани, снижению продукции сурфак-

Таким образом, поражение легких при критических состояни­ ях обусловлено, с одной стороны, той ролью, которую они игра­ ют, являясь своеобразным фильтром на границе малого и боль­ шого круга кровообращения и, с другой стороны, нарушением их метаболических функций.

По аналогии с синдромом эндотоксикоза, развитие которого в большой мере зависит от барьерной функции легких в отноше­ нии биологически активных веществ (БАВ), иммунологически чужеродного белка, ферментов свертывающей, противосвертываюшей и фибринолитической систем, развитие полиорганной недостаточности при РДСВ также связано с нарушением мета­ болической функции легких.

Метаболические функции легких.

Установлено, что в легких синтезируются простагландины PgE2, PgF,a, PgD2, Pgl2 и TxA2 (вещества, влияющие на агрегацию тром­ боцитов и регулирующие сосудистый тонус) и происходит удале-

346

ниє 90% этих соединений, инактивирующихся внутриклеточны­ ми ферментами; легкие участвуют в регуляции калликреин-кини- новой системы. Учитывая известную роль простагландинов в осу­ ществлении регуляции сосудистого тонуса и агрегационной спо­ собности тромбоцитов, а также универсальный характер влияния калликреин-кининовой протеолитической системы, как на про­ цессы свертывания, так и на фибринолиз, можно предположить, что эти механизмы участвуют в регуляции тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза в легких. Нарушение соотношения меж­ ду системами коагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой при РДС сопровождается повышенным кининогенезом, усиливающим процессы коагуляции и замед­ ляющим фибринолиз.

Серотонин, простагландины, брадикинин, почти полностью инактивирующиеся в легких, являются местными, «венозными» гормонами. Частично инактивируется норадреналин; концентра­ ция гистамина, адреналина, вазопрессина не изменяется (это циркуляторные, «артериальные» гормоны). Механизм инактивации

—для низкомолекулярных веществ (серотонин, норадреналин)

—поглощение и внутриклеточное разрушение; для более слож­ ных (брадикинин, простагландины, ангиотензин-1) — метабо­ лизм под действием ферментов на поверхности эндотелия.

Барьерная функция легких может нарушаться при ряде пато­ логических состояний, когда происходит повышение содержа­ ния в артериальной крови «местных» гормонов. Изменяется син­ тез, депонирование и активация БАВ в легких, нарушается актив­ ность ферментных систем легочной т к а н и , происходит

секвестрация в легочном микроциркуляторном русле лейкоцитов и тромбоцитов с высвобождением и активацией лизосомальных ферментов, нарушением активности ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) и детоксикационной функции легочной ткани. Причем, высвобождение БАВ из клеточных агрегатов является более важным звеном развития «шокового легкого», чем возникающие механические препятствия легочному кровотоку. Важную роль иг­ рает РЭС легких, осуществляющая фагоцитоз, фиксацию токси­ нов, активацию плазминогена, удаление чужеродных коллоидов.

Метаболическая активность легких зависит не только от лока­ лизации и активности ферментных систем (изменение активности ферментов за счет влияния специфических и неспецифических ингибиторов, изменения химической структуры ферментов; ингибирование системы трансмембранного переноса), но и от характе­ ра легочной гемодинамики, изменения формы и размеров эндотелиоцитов, нарушения оптимальных условий функционирования ферментных систем (рН, р02, рС02, концентрации ионов).

347

Выявлено достоверное влияние легких на сосудисто-тромбо- цитарное звено гемостаза, имеются сведения об участии тромбо­ цитов в формировании микротромбов в самих легких в условиях ДВС-синдрома и микроциркуляторных нарушений. Это подтвер­ ждается фактом «захвата» тромбоцитов легкими при развитии РДСВ. Наряду с тромбоцитами в формировании микротромбоза прини­ мают участие и другие клеточные элементы и субстраты: описана секвестрация и апоптоз нейтрофилов в легких при микроэмболии и их взаимодействии с фибрином. Микроэмболия сама по себе не всегда сопровождается острой дыхательной недостаточнос­ тью. Легкие без значительного ущерба способны задерживать и инактивировать из циркулирующей крови клеточные агрегаты, если их число не превышает критический уровень.

Эндотелий легких способен синтезировать факторы как свер­ тывающей (тромбопластин, фУП, фУІП), так и противосвертывающей (гепарин) систем крови, активатор плазминогена и ин­ гибиторы активатора плазминогена. Однако обычно легкие рас­ сматриваются, прежде всего, как коагулолитический фильтр, снижающий гемостатический потенциал и повышающий фибринолитическую активность крови.

Значительная роль в нарушении внутрилегочных механиз­ мов регуляции свертывающей системы отводится тучноклеточному аппарату, продуцирующему гепарин, причем отмечается, что активность кофакторов свертывания и антикоагулянтов на­ растает в легочной ткани по направлению к альвеолам. Нару­ шение вышеуказанных механизмов играет большую роль в развитии тромбоэмболии, жировой эмболии, синдрома «гиа­ линовых мембран».

При развитии РДС легкие теряют способность снижать кон­ центрацию фибриногена в крови. В условиях поражения легких концентрация фибриногена и продуктов деградации фибрина в артериальной и венозной крови практически не отличалась. Об­ наружена взаимосвязь между продуктами гемокоагуляции и фиб­ ринолиза и газообменной функцией легких: растворимые ком­ плексы мономеров фибрина и продукты деградации фибрина, образующиеся в процессе свертывания крови и являющиеся его маркерами, коррелировали с развитием легочных осложнений и одновременно являлись медиаторами повреждения легких.

Клинические исследования показали, что фибринолитическая активность после прохождения крови через легкие может как по­ вышаться за счет повышения активности плазминогена, так и оставаться на прежнем уровне (О. Г. Гаврилов, 1980). Более того, в ряде случаев содержание плазминогена и его активаторов может снижаться.

348

Под влиянием различных факторов вначале происходит акти­ вация фибринолитической системы, что приводит со временем к истощению фибринолиза. Кроме того, повреждение эндотелия под влиянием провоспалительных цитокинов (при гестозе, эндоген­ ной интоксикации) вызывает высвобождение ингибитора акти­ ватора плазминогена I типа (PAI-1), подавляющего фибринолиз, что приводит к отложению фибрина в сосудах легочной микроциркуляции.

С другой стороны, описано усиление продукции интерлейки- на-1 (ИЛ-1) альвеолярными макрофагами в ответ на стимуляцию фактором активации тромбоцитов, увеличение генерации плазмина под действием интерлейкина-1 и, как результат, раство­ рение альвеолярного фибрина. Таким образом, в зависимости от того, в каких условиях и какими клетками продуцируются цито­ кины, они могут стимулировать как продукцию плазмина, так и синтез ингибиторов фибринолиза.

Изучение нейрогуморальных механизмов регуляции водно-со­ левого обмена в легких (С. П. Лысенков, Л. 3. Тель, 1996) показа­ ло, что нарушение проницаемости аэро-гематического барьера при нейрогенном отеке легких происходит на фоне активации фибри­ нолитической системы. Фибринолиз может стимулироваться об­ разованием брадикинина, и посредством такой регуляции уста­ навливаются физиологические взаимоотношения между гормона­ ми, сосудистым тонусом, проницаемостью, кровенаполнением и жидким состоянием крови.

Исследование содержания антикоагулянтов (антитромбина-Ш, протеина С) и антифибринолитиков (а2-плазмин-ингибитора) в легочной вене, легочной артерии и периферической вене, пока­ зало значительное уменьшение их после манипуляций на легком, как в эксперименте, так и в клинике.

Перегрузка, истощение и затем — повреждение фибринолитических механизмов легких являются одним из основных патоге­ нетических моментов в развитии РДС. Аргументом в пользу этого положения может служить также то, что у 60% больных с РДС выявляются признаки полиорганной недостаточности и при ее развитии 75% больных с РДС умирают от ПОН, а не от дыхатель­ ной недостаточности.

Нами исследована гемостазрегулирующая функция легких у больных с РДС (В. В. Батайкина, 2000). Анализ показателей гемо­ стаза выявил следующие изменения (см. табл. 17.1.1): при развитии и прогрессировании РДС отмечается достоверное снижение числа тромбоцитов, угнетение их агрегационной способности, гипокоагуляция с активацией фибринолиза в венозной крови и истоще­ ние антикоагулянтной системы. Все эти нарушения характерны

349