оперативная урология Лопаткин
.pdfСВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА |
329 |
|
|
|
|
184 .
medwedi.ru
330 |
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ |
186. Операция А. П. Фрумкина по закрытию уретроректапьного свища с применением мышечного лоскута. Объяснение в тексте.
СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА |
331 |
187. Закрытие уретроректапьного свища с применением жирового лоскута, а — прямая
кишка и уретра разделены, дефект прямой кишки ушит двухслойным швом, ушивание дефекта уретры; 6 — между уретрой и прямой кишкой проложен жировой лоскут из ректальной ямки и подшит к окружающим тканям, обе ножки певатора сближенынадпрямойкишкойотдельнымишвами.
ща уретры иссекают и ушивают кетгутом. Прямую кишку отделяют от сфинктера и низводят вниз (рис. 185,6). Производят резекцию прямой кишки выше свищевого отверстия, и проксимальный ее конец фиксируют к анальному отверстию (рис. 185, в, г). Моча отводится наложением надлобкового мочепузырного свища.
Операция А. П. Фрумки- н а — закрытие уретроректального свища с прокладкой мышцы бедра. Предварительно моча отводится наложением надлобкового мочепузырного свища. Целесообразно также накладывать и противоестественный задний проход. Обнажаются якореобразным разрезом и выделяются со всех сторон уретра и прямая кишка до уретрокишечного соустья. Последнее разъединяется, и свищи
уретры и прямой кишки ушиваются (рис. 186, а, б). Затем производят линейный разрез на внутренней поверхности бедра и обнажают тонкую мышцу. У коленного сустава ее пересекают и выделяют из ложа на 2/з длины. Вслед за этим в верхней трети бедра по внутренней поверхности делают подкожный туннель по направлению к операционной ране и протаскивают через него мышцу (рис. 186, в). Выведенную в рану мышцу фиксируют кетгутовыми швами к передней поверхности прямой кишки выше свищевого отверстия, прикрывая последнее, а передней поверхностью закрывая свищ уретры (рис. 186, г). Устанавливают дренажи и послойно ушивают раны. Схема расположения мышечного лоскута между уретрой и прямой кишкой показана на рис. 186, д.
Операция при у р е т р о - ректальном свище с п р о - кладкой жирового лоскута. Моча предварительно отводится путем наложения эпицистостомы. При больших дефектах прямой кишки накладывается и противоестественный задний проход. Кожным
medwedi.ru
332 |
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ |
188. Техника закрытия уретровагинапьного :вища.
Объяснение в тексте.
разрезом промежности для подхода к задней уретре обнажается соустье уретры и прямой кишки. Для ориенгировки на этом этапе операции вводят II палец кисти в прямую кишку, а в уретру — металлический инструмент. Препаровку облегчает освобождение уретры в направлении луковицы. Прямую кишку и уретру по возможности больше мобилизуют в обе стороны от свищевого гоустъя. Свищевые ходы иссекают. Свищ прямой кишки ушивают двухрядным швом (хромированный кетгут на слизистую оболочку и нейлон на мышечный слой). Уретру ушивают кетгутом (рис. 187, а). Чтобы швы прямой кишки и уретры не ле-
жали один на другом, между ними прокладывают и пришивают к окружающим тканям жировой лоскут, выкроенный из глубины седалищнопрямокишечной ямки. Помимо этого, над прямой кишкой сближают по мере возможности ножки мышцы, поднимающей задний проход (рис. 187,6). Послойно ушивают рану, вводят дренажи в нижний угол раны.
Мочиться разрешается через 6 — 8 нед, после чего закрывается надлобковый мочепузырный свищ. Спустя 3 нед закрывают противоестественный задний проход.
Операции п р и уретровагинальных с в и щ а х . К чисто уретровагинальным свищам относятся свищи, располагающиеся на протяжении уретры и не затрагивающие область сфинктера.
СВИЩИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
189. Образование мочеиспускательного канала по А. В. Люлько. Объяснение в тексте.
После проверки проходимости мочеиспускательного канала производят разрез, окаймляющий свищ. Затем в обе стороны от свища поперечно или продольно рассекают переднюю стенку влагалища и отсепаровывают ее от уретры (рис.
333
188, а, б). Освеженные края свища сшивают, не захватывая слизистую оболочку, в поперечном направлении, а при значительных размерах дефекта, когда это не удается, — в продольном. Некоторые авторы предлагают вместо этого накладывать одинарный или двойной кисетный шов (рис. 188, в). Ушитый свищ укрывают отсепарованной ранее стенкой влагалища. Мочу отво-
medwedi.ru
334 |
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕ |
дят с помощью постоянного катетера в течение 8 — 10 дней.
При обширных разрушениях мочеиспускательного канала без повреждения сфинктера выполняют операции, заключающиеся в формировании его из передней стенки влагалища и подкреплении вновь созданного канала луковично-кавернозной мышцей или слизистой оболочкой влагалища.
А. В. Люлько предложил следующую методику. Производится дугообразный разрез через всю длину передней стенки влагалища до ее свода (рис. 189, а). Влагалищный лоскут отсепаровывают и из него формируют мочеиспускательный канал (рис. 189,6). Сформированный канал подкрепляют лоскутом слизистой оболочки влагалища, выкроенным ниже дефекта уретры
(рис. 189, а, в, г).
В послеоперационном периоде при хирургическом лечении мочевых свищей необходимо обращать внимание на хорошую работу дренажей, отводящих мочу, предохранять рану от попадания в нее мочи, проводить профилактику уретритов, выдерживать сроки удаления постоянных катетеров (трубок) и дренажей, а также закрытия надлобкового или промежностного свищей и противоестественного заднего прохода, вести борьбу с инфекцией.
Осложнениями при хирургическом лечении мочевых свищей могут
быть: возникновение воспаления
вместе операции и расхождение швов, восстановление свищевого хода, образование стриктур уретры
вместе иссеченного свища, образование камней.
Предупреждение возникновения' воспалительных процессов предусматривает мероприятия по отведению мочи и предупреждению попадания ее в операционную рану, применение антибиотиков, в том числе и местное, уход за операционной раной.
Рецидивы свищей могут явиться следствием воспаления в месте операции с расхождением швов, технически неправильно выполненной операции, применения неадекватного шовного материала.
Эти же причины могут вызвать и образование стриктур мочеиспускательного канала.
Камни уретры образуются, как правило, при использовании непригодного шовного материала.
Лечение свищей является длительным и сложным процессом. Для закрытия свищей предложено много способов, что говорит о том, что этот вопрос еще достаточно не изучен и не решен. Не имея большого опыта в лечении этого вида патологии, мы не можем отдавать предпочтение какому-либо способу лечения и рекомендовать его. Вероятно, здесь должен выдерживаться принцип индивидуального лечения.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЛОВОМ ЧЛЕНЕ |
337 |
|
|
|
|
пелем, сохраняя в целости уздечку |
Операция Г о с с е (спираль- |
и кайму крайней плоти из обоих |
ная пластика крайней плоти). Разрез |
листков вокруг шейки головки ши- |
обоих листков крайней плоти осу- |
риной 0,5 — 1 см. Выполняют тща- |
ществляется от ее отверстия длиной |
тельный гемостаз. В области^ уздеч- |
около 1 см по спинальной поверхно- |
ки накладывают П-образный шов |
сти (рис. 191, а). После отведения |
(рис. 190,6), и оба листка крайней |
крайней плоти (рис. 191,6) рассе- |
плоти сшивают кетгутом (рис. |
кают подлежащие слои фимозного |
190, в). |
кольца, и рана принимает форму |
На рану накладывают асептиче- |
ромба (рис. 191, в). Верхний и ниж- |
скую повязку. |
ний углы ромба сшивают кетгутом, |
medwedi.ru