Закрытая травма живота

Лапароскопический доступ является наименее травматичным. Преимущества обнаруживаются при удалении селезенки нормальных размеров и при умеренной спленомегалии (длина селезенки менее 21 см, вес менее 1200–1500 г). Противопоказаний к применению лапароскопической спленэктомии становится все меньше: портальная гипертензия, тяжелые сопутствующие заболевания сердца и легких, а также, не всеми причисляемые к противопоказаниям, беременность на поздних сроках и массивный спаечный процесс после операций на органах брюшной полости. Доступ, без увеличения общей травматичности, позволяет выполнять сочетанные операции на органах брюшной полости и малого таза. К факторам повышенного риска осложнений при лапароскопической спленэктомии относят ожирение, опухолевую инфильтрацию сосудистой ножки селезенки, периспленит, тромбоцитопению, недостаточную квалификацию хирурга.

Причинами конверсии лапароскопической спленэктомии считают:

1) струйное кровотечение, при котором темп кровопотери не позволяет аспирировать кровь без потери “рабочего пространства”;

2) повреждение полого органа (относительное показание, зависит от опыта и мастерства хирурга);

3) избыточное развитие жировой клетчатки в желудочно‑селезеночной связке и инфильтрация связки опухолью, затрудняющие идентификацию сосудов;

4) массивный спаечный процесс в левом поддиафрагмальном пространстве.

После сообщения в 1952 г. King и Shumacher о фатальном постспленэктомическом сепсисе принятая доктрина, диктующая спленэктомию травматически поврежденной селезенки, впервые подверглась критике. С этого момента расширилось изучение иммунологических и физиологических функций селезенки в свете постспленэктомических осложнений. В настоящее время все клинические проявления, в той или иной мере связанные со спленэктомией, объединены в синдром постспленэктомического гипоспленизма. Постспленэктомический гипоспленизм в раннем послеоперационном периоде определяется повышенной восприимчивостью к хирургической инфекции, легочно­плевральными осложнениями; в отдаленном периоде — молниеносным сепсисом, снижением противомикробной и антибластической резистентности, а также развитием астенического синдрома. Восприимчивость к инфекции в раннем послеоперационном периоде, по разным данным, проявляется развитием гнойно-­воспалительных осложнений в 13—30 % наблюдений с летальностью 16—30 %, а также в 20 % и 37 % с летальностью от 1,4 до 10,2 %. Среди гнойно-­воспалительных осложнений преобладают лёгочно-плевральные, реже развиваются раневые и внутрибрюшные процессы, а также при обширных повреждениях и после больших оперативных вмешательств отмечаются тромбоэмболические осложнения.В отдаленном периоде серьезную опасность представляет постспленэктомический сепсис — крайняя форма проявления инфекционного процесса с быстрым прогрессированием и высокой летальностью (50—70 %), а от возникновения первых симптомов до летального исхода проходит несколько часов. Кроме того, увеличивается вероятность развития ДВС-­синдрома, который утяжеляет течение сепсиса, а также сам по себе является грозным патологическим состоянием, приводящим к высокой летальности. В ряде наблюдений возникновение сепсиса отмечалось в течение 2 лет после спленэктомии, в то же время в 50 % наблюдений наблюдалось 6 лет спустя, в 29 % — через 10 лет, даже через 25 лет после спленэктомии описаны наблюдения сепсиса. В качестве основного возбудителя постспленэктомической инфекции более чем в 50 % наблюдений традиционно рассматривают Streptococcus pneumoniae, а также Hemophilus influenzae и Neisseria meningitidis. Описаны также инфекционные постспленэктомические осложнения, вызванные разнообразными возбудителями хирургической инфекции. Риск развития молниеносного сепсиса, особенно у перенесших спленэктомию по поводу болезней крови или злокачественных заболеваний органов брюшной полости, составляет 2,3—15,3 %. В диагностическом плане предвестниками сепсиса могут быть увеличение количества лейкоцитов или тромбоцитов, а также уменьшение соотношения тромбоцитов и лейкоцитов. Более четкое представление о возможных причинах вышеуказанных осложнений может дать исследование функций селезенки. Многогранность защитной функции свидетельствуют о том, что возможной причиной указанных патологических состояний после спленэктомии является иммунодефицит. Однако вопросы о том, какому именно нарушению иммунитета принадлежит приоритет в развитии осложнений, а также компенсируются ли и в каком объеме выпадающие функции другими функциональными системами организма, остаются открытыми. Ответить на некоторые вопросы, вероятно, можно, рассматривая иммунную реакцию на антигенное раздражение в каждом отдельном ее звене. В частности, дисбаланс в экспрессии рецепторного аппарата и сдвиг в соотношении популяций лимфоцитов могут указывать на нарушение иммунитета. Так, после спленэктомии выявляется стойкое снижение CD3 и CD4 и компенсаторное увеличение CD16. Кроме того, отмечается снижение количества Т-­супрессов. Однако в отношении абсолютного числа Т­ и В ­лимфоцитов получены разноречивые данные — как уменьшение, так и отсутствие каких-­либо значимых изменений. Идентичная картина иммуносупрессии наблюдается в постспленэктомическом периоде после радикальных операций при раке желудка. Полученный результат послужил основанием для вывода о том, что спленэктомия приводит к ослаблению Т-­клеточных реакций, и в качестве потенциального способа коррекции этой дисфункции у пациентов после спленэктомии рекомендовалась аутотрансплантация селезенки. Кроме качественного и количественного состава клеточных элементов, целесообразно изучение регуляции иммунной функции. В условиях асплении после радикальных операций при раке желудка наблюдается эффект достоверного снижения основных регуляторных цитокинов ИЛ-­1, ФНО (фактор некроза опухоли) и ИНФ ]. Однако есть данные об увеличении ФНО и ИНФ­]. Малоизученным остается вопрос об изменении цитокинового статуса организма в условиях спленэктомии при травме селезенки. Нет четкого суждения о возникающем дисбалансе иммуноглобулинов (Ig) как в раннем, так и в отдаленном периодах после спленэктомии. В отдаленном постспленэктомическом периоде разными авторами отмечается как уменьшение концентрации IgG в плазме крови, так и ее увеличение. Подчеркивается увеличение содержания IgA и IgM как уменьшение, так и увеличение содержания IgE. Есть также данные об отсутствии каких-­либ о колебаний уровня иммуноглобулинов всех классов]. Выпадение фильтрационной функции селезенки приводит не только к уменьшению элиминации антигенных частиц, но и к тромбоцитозу и гиперкоагуляции с повышенным риском тромботических осложнений в после­операционном период]. Интересным представляется также тот факт, что при сепсисе у пациентов, перенесших спленэктомию, бактериемия в 1000 раз выше, чем у обычного больного с селезенкой, что прежде всего связано с отсутствием ее фильтрационной функции. Не менее перспективно изучение особенностей иммунного статуса у больных после органосохраняющих операций на селезенке при травме.

Существует три принципиально различных способа сохранения селезенки:

- без редукции центрального кровотока — при незначительных разрывах селезенки и малом гемоперитонеуме можно использовать консервативное лечение или гемостаз (швы, биологические клеи, коагуляция и т. д.). В нашей клинике приняты клеевая аппликация ксеногенной брюшиной раны селезёнки, либо пластика последней с использованием ксеногенной брюшины.

- с редукцией центрального кровотока — при более серьезных повреждениях возможна резекция органа или выполнение гемостаза после лигирования селезеночной артерии.

- аутотрансплантация ткани селезенки.

Очевидно, что изучение иммунного статуса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах актуально для органосохраняющих операций. Так, установлено, что при резекции селезенки оставшаяся ее часть выполняет важную роль в обеспечении иммунного статуса организма и сохраняет фильтрационную функцию. При лигировании селезеночной артерии с последующей спленорафией или резекцией селезенки у детей также отсутствуют нарушения иммунного статуса и наблюдается полное восстановление кровотока и фильтрационной функции. При сплен­эктомии с последующей аутотрансплантацией ткани селезенки к 21-­му дню полностью восстанавливаются иммунологические показатели как в эксперименте, так и в клинике. Однако существует риск некроза трансплантата или нарушения его гистологической структуры, что в свою очередь приводит к гипофункции. Целесообразно также упомянуть об исследованиях, проведенных в раннем и отдаленном послеоперационных периодах и не выявивших существенных различий в результатах иммунологических и лабораторных показателей у больных после спленэктомии и органосохраняющих операций. Современные представления исследователей о возможных схожести и различиях неоднозначны. Обоснования результатов противоречивы. В то же время обнаруженное “отсутствие различий” в иммунологических показателях, по результатам исследований, чаще не достигало 100 %, а составляло лишь 60—80 % общей группы оперированных. Нам представляется, что вероятное обоснование противоречивости в иммунологических показателях после операции в разные сроки обусловлены несколькими факторами, среди которых: 1) различный объем вмешательства при органосохраняющих операциях; 2) наличие не выявленной интраоперационно добавочной селезенки; 3) развитие спленоза. Последний представляет собой очаги регенерации селезеночной ткани, диссеминированной во время травмы и кровотечения в брюшную полость, или остаток фрагмента ткани селезенки на своем месте как неудаленный участок, чаще в связи с технической погрешностью в выполнении манипуляций. Частота развития спленоза при травме селезенки колеблется от 67 % в случаях обычной спленэктомии до 80 % в случаях лапароскопической спленэктомии.

Таким образом, обзор научной литературы свидетельствует о появлении отчетливой тенденции к поиску наиболее рационального хирургического лечения и строго индивидуального подхода к каждому отдельному больному с сочетанной и изолированной травмой живота и повреждением селезенки. Одной из наиболее перспективных органосохраняющих операций является лигирование селезеночной артерии рассасывающимся материалом с хирургической остановкой кровотечения из мест разрыва селезенки, особенно выполненной лапароскопически. Однако опыт таких операций невелик, а сроки наблюдения обычно не превышают 2—3 лет. Мнение каждого автора, изучающего проблему иммунного статуса оперированных больных, становится весомым, а различие в определении объема операции, основывающееся на клинических исследованиях без привлечения современных высокоинформативных методов диагностики, приводит к неоднозначной трактовке показаний к объему хирургического пособия и его результатов. Только комплексное клинико-­инструментальное обследование больных, проводимое в различные сроки после операции, позволит составить четкое представление о недостатках и преимуществах органосохраняющих операций, что имеет большое научное и практическое значение и позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с сочетанной и изолированной травмой живота с повреждением селезенки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

При нарушении целостности полого органа клиническая картина определяется локализацией повреждения, его характером, временем, прошедшим с момента получения травмы, исходным состоянием больного. В целом, на первый план, как правило, выступают признаки перитонита. Язык суховат, обложен. Нередко наблюдается рвота. Пульс вначале может быть редким, затем учащённым. Артериальное давление падает. Характерно повышение температуры тела, лейкоцитоз. Боль в животе разлитая, без чёткой локализации, при этом пострадавшие стремятся лежать неподвижно, т.к. при любом изменении положения боль усиливается. При осмотре живот равномерно вздут, в акте дыхания не участвует. Пальпаторно отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, при перкуссии - исчезновение или уменьшение печёночной тупости. Определяются положительные с-мы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Раздольского, Гефтера-Шипицына, Джойса).

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить свободный газ под правым куполом диафрагмы, УЗИ – свободную жидкость в брюшной полости. Важное значение для постановки правильного диагноза имеют лапароцентез с применением «шарящего катетера» и видеолапароскопия.

Повреждение полого органа является абсолютным показанием к экстренной операции. Объём хирургического вмешательства должен быть минимальным, особенно у больных с сочетанными или множественными повреждениями. Наиболее частым видом операции является ушивание дефекта полого органа. Резекцию кишки допустимо производить только при множественных её ранениях, расположенных близко друг от друга, при обширных разрывах кишечной стенки или отрывах кишки от брыжейки. При обширном повреждении нисходящей ободочной кишки на фоне перитонита выполняют её резекцию, центральный отдел выводят в виде одноствольной колостомы, периферический ушивают и погружают в брюшную полость по типу операции Гартмана.

ЗАПРОГРАММИРОВАННОЕ МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ («damage control»)

Выживаемость после получения тяжелых сочетанных травм (политравм) в последнее десятилетие увеличилась в связи с развитием системы неотложной специализированной медицинской помощи. На это повлияло создание в 80-х годах XX столетия в США, а затем и в странах Западной Европы новой прогрессивной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой. Существенное значение приобрели такие факторы, как строительство современных травматологических центров, эффективное догоспитальное обеспечение высококвалифицированными специалистами первой врачебной помощи, отработка систем коммуникаций, а также внедрение новейших принципов и технологий лечения травм. Эта область здравоохранения приобретает для страны первостепенное значение, в ее задачу сегодня входит разработка мер по снижению летальности от травм и уменьшение таким образом огромного ущерба от гибели самого трудоспособного слоя населения.

Реализация современной доктрины лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени сегодня дополняется тактикой запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, получающей все более широкое применение в хирургии повреждений. Появление ее было обусловлено возрастающей тяжестью повреждений, более быстрой доставкой пострадавших в травматологические центры, а также интенсивным развитием хирургии, анестезиологии, новых медицинских технологий. Данная тактика активно апробировалась в 80-е годы прошлого столетия при тяжелых сочетанных абдоминальных повреждениях, были выделены основные этапы данной тактики, включавшей сокращенную лапаротомию с последующей запрограммированной релапаротомией. Новый подход получил название «damage control» («контроль повреждения»). В настоящее время под данным термином подразумевается запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии, применение у которых традиционных подходов неизменно ассоциируется с неблагоприятным исходом.

На 37-м Всемирном конгрессе хирургов в 1997 г. такой подход получил всестороннее одобрение. Было определено, что «damage control» — это осуществление сокращенной лапаротомии и временной интраабдоминальной тампонады для сохранения жизни пострадавшему, находящемуся в критическом

состоянии, с последующим выполнением специализированной реконструктивно-восстановительной операции и окончательным устранением последствий тяжелой сочетанной травмы.

В англо-американской научной литературе, посвященной тяжелой травме, данное определение было заимствовано из терминологии специалистов военно-морского флота и относился к тактике спасения серьезно поврежденного в бою судна, стремящегося самостоятельно дойти до своей гавани. В хирургии «контроль повреждения» рекомендован как альтернатива традиционному лечению политравмы и тяжелого ранения. Впрочем, весь опыт специалистов хирургии повреждений, медицины катастроф, военно-полевой хирургии во всех странах подводил к данной программе, позволяющей сегодня спасать значительную часть когда-то «безнадежных» раненых и пострадавших, погибавших ранее на этапах эвакуации, а в настоящее время доставляемых в специализированный стационар в течение 15—60 мин после травмы. В военно-полевой хирургии это касается в первую очередь множественных проникающих ранений, взрывной травмы, тяжелых повреждений с массивной кровопотерей, обширной контаминацией и длительной гипотонией. При хирургической травме тактика «damage control» первоначально включала проведение экстренных мероприятий при тяжелом повреждении органов и магистральных сосудов брюшной полости. Реальными моделями таких травм служили: 1) повреждения магистральных сосудов брюшной полости в сочетании с множественными висцеральными травмами; 2) ишемия органов брюшной полости в сочетании с сопутствующими висцеральными повреждениями; 3) множественные повреждения органов брюшной полости в сочетании с конкурирующими по тяжести приоритетными травмами (например, тяжелая закрытая травма головы, органов средостения, перелом таза). Такие повреждения возникали при тупой травме туловища в случае высокой энергии повреждающего фактора, а также при множественных и сочетанных приникающих ранениях с развитием крайне тяжелого состояния.

В настоящее время данный подход распространен на тяжелые травмы других локализаций, и успешный опыт отечественных и зарубежных военных хирургов, травматологов-ортопедов Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показывает его перспективность.

Новый подход показан самому тяжелому контингенту пострадавших с политравмой, составляющих 15 %. По данным H. Pape и C. Krettek, этому соответствует критическое состояние пострадавших, при котором балл по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Scale) составляет >40, а по шкале ком Глазго GCS (Glasgow Coma Scale) <7, что в отечественной классификации ВПХ-СП соответствует 32—45 баллам (крайне тяжелое состояние) и >45 (критическое). Остальные контингенты пострадавших можно спешить лечить, используя традиционные подходы.

Одна из главных проблем заключается в принятии решения, когда следует прибегнуть к выбору многоэтапной хирургической тактике. Проблемы возникают, если все повреждения можно радикально устранить, но для этого понадобится слишком много времени. Наличие гемодинамической неустойчивости, проявляющейся тахикардией, гипотензией, тахипноэ и угнетением сознания, подводит к необходимости отказа от традиционной тактики одномоментного устранения всех последствий повреждения. При этом могут быть расширены показания к запрограммированному многоэтапному хирургическому лечению и для групп пострадавших с пограничным (средней тяжести) и нестабильным (тяжелым) состоянием.

Основными показаниями к применению запрограммированного многоэтапного хирургического лечения являются

1) невозможность остановить кровотечение прямым способом, особенно при наличии многоочаговых и многополостных источников геморрагий (повреждения печени, нижней полой вены, вен малого таза и др.);

2) сочетанные и множественные повреждения нескольких анатомических областей, равноценные по тяжести и приоритетности;

3) повреждения, при которых требуются сложные реконструктивные вмешательства (панкреато-дуоденальная резекция, сложные сосудистые операции);

4) большой объем повреждений внутренних органов, при которых радикальная коррекция превышает физиологические пределы пострадавшего;

5) нестабильность гемодинамики (АД<70 мм рт.ст.), электрическая нестабильность миокарда;

6) наличие острой массивной кровопотери (2—4 л);

7) тяжелые расстройства гомеостаза с развитием гипотермии (температура тела <35° С), тяжелого ме-

таболического ацидоза (рН<7,30), выраженной коагулопатии;

8) наличие дополнительных отягощающих факторов у пациента в критическом состоянии: время оперативного вмешательства более 90 мин, объем произведенной гемотрансфузии более 10 доз эритроцитной массы.

Лечебная тактика при «контроле повреждения» разделяется на три фазы.

Первая фаза заключается в выполнении «сокращенной» экстренной операции для диагностики катастрофических повреждений с применением простейших методов для остановки кровотечения и быстрым устранением выявленных повреждений с использованием современных аппаратов. Окончательная реконструкция при этом отсрочена.

Вторая фаза предусматривает продолжение проведения мероприятий интенсивной терапии специалистами-реаниматологами с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения ИВЛ; также продолжается идентификация имеющихся повреждений.

Третья фаза, наступающая после достижения стабильности физиологических показателей организма, заключается в выполнении реоперации (релапаротомия при травме живота), удалении временных устройств, примененных при экстренном вмешательстве (тампоны, временные сосудистые шунты и пр.), повторной ревизии и проведении восстановительной операции. Кроме этого, может возникнуть необходимость в хирургических вмешательствах для устранения последствий других ранений, выявленных при лечении пострадавшего в ОРИТ.

Все подходы четко регламентированы, предусматривают проведение сортировки раненых с определением характера ранения, развившегося осложнения, оценкой критических патофизиологических показателей организма, а также включают технические требования к экстренной тактике хирургического гемостаза и предупреждения генерализации раневой инфекции. Такая строгая регламентация всех действий специалистов направлена на максимальное сокращение тактических и технических ошибок, каждая из которых может приводить к непоправимым последствиям.

Успех данной тактики зависит от правильной сортировки пострадавших, основанной на оценке патофизиологических нарушений, развивающихся вследствие глубокой гипоперфузии. В процессе исследований был идентифицирован ряд важных факторов при проведении сортировки, определены строгие критерии и критические факторы. Обязательными являются:

1) определение характера ранения или травмы;

2) установление тяжести развившихся осложнений;

3) оценка патофизиологических критических показателей организма.

Данный подход включает также технические требования к экстренной тактике остановки опасного для жизни кровотечения из магистральных сосудов и паренхиматозных органов, а также требования по предупреждению генерализации раневой инфекции.

Выделяются критические патофизиологические факторы, которые прогностически свидетельствуют о возникновении крайней опасности для жизни пострадавшего. К этим факторам относятся:

1) тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,30);

2) гипотермия (температура <35° С);

3) коагулопатия как свидетельство развития немеханического кровотечения, которая фиксируется при повышении протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, при развитии тромбоцитопении, при проведении массивных гемотрансфузий (более 10 упаковок эритроцитной массы);

4) факт оживления пострадавшего, а также продолжительность операции свыше 90 мин.

I фаза. Первичная экстренная операция. На первом этапе используются наиболее простые методики, позволяющие максимально сократить время вмешательства и выполнить только жизненно необходимые операции, заключающиеся при «сокращенной» лапаротомии в остановке кровотечения и устранении загрязнения брюшной полости содержимым поврежденных полых органов.

Остановка кровотечения является главной задачей хирурга при выполнении неотложной операции при политравме. Основное внимание уделяется остановке внутриполостных кровотечений, а время, затрачиваемое на обработку некровоточащих повреждений, максимально сокращается. Используются следующие подходы:

а) начальный контроль повреждений сосудов, заключающийся в наложении на кровоточащий сосуд лигатуры, зажимов, в использовании сосудистого шва (бокового), а также временного шунтирования (стентирование).

Сложная реконструкция сосудов обычно невыполнима, к ней не рекомендуется прибегать на этом этапе.

Перевязывать можно только сосуды, нарушение кровоснабжения по которым не приведет к тяжелой ишемии органа. Так, без выраженных функциональных повреждений может быть перевязана селезеночная артерия (имеется анастомоз с левой желудочно-сальниковой артерией), левая и правая желудочные артерии, верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, кишечные ветви верхней брыжеечной артерии (кроме средней толстокишечной артерии) и даже основной участок чревного ствола. Относительно безопасной может быть перевязка правой и левой печеночных артерий, верхней брыжеечной артерии (после отхождения от нее хотя бы одной кишечной ветви и в са

мом ее начале за поджелудочной железой). Однако при выполнении релапаротомии проходимость верхней брыжеечной артерии должна быть восстановлена. Впрочем, во всех ситуациях прибегать к временному шунтированию (стентированию) поврежденных сосудов.

б) остановка кровотечения из поврежденного органа (печень, селезенка, почки). При этом проводятся простые мероприятия (резекция, тампонада, применение гелей, тромбина). Повреждения селезенки и почки устраняются с помощью быстро выполненной резекции, тяжелые повреждения печени — тампонадой с использованием многослойных марлевых тампонов или различных специальных материалов. Не рекомендуется прибегать к анатомической резекции печени, комплексной хирургической обработке ран, гепаторафии.

в) первостепенное значение для выявления источников кровотечения имеет инвазивная радиология: ангиография должна выполняться всегда при продолжающемся кровотечении, которое имеется, несмотря на проведенное хирургическое вмешательство.

Прекращение бактериального загрязнения ран является второй по приоритетности хирургической задачей, хорошо представленной в работах, посвященных травме органов живота. В процессе сокращенной лапаротомии предотвращается дальнейшее загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, мочой, желчью, при этом целенаправленно отказываются от реконструкции полых органов, отнимающей много времени.

Ранения полых органов устраняются путем наложения лигатуры, аппаратной резекции, закрытия степлером. Гастроинтестинальное восстановление откладывается, формирования стом не производит-

ся. При повреждении общего желчного протока осуществляется дренирование или формирование концевой холедохостомы или простое дренирование. При повреждении поджелудочной железы возможно выполнение простой резекции, но решающим условием контроля над выделением панкреатического секрета является формирование широкого закрытого аспирационного дренажа.

Временное закрытие брюшной полости. Послойное ушивание лапаратомной раны занимает много времени, а из-за повышенного внутрибрюшного давления возможно развитие прогрессирующего некроза апоневроза, что в последующем приводит к эвентрации внутренних органов. Для быстрого закрытия брюшной полости используется ряд методов. Наиболее предпочтительно ушивание только кожи непрерывным швом нитями из нерассасывающегося материала. В ряде ситуаций, когда из-за массивного висцерального отека это становится невыполнимым, возможно наложение на переднюю брюшную стенку многослойных клеящихся повязок, тонкой адгезивной пластиковой пленки, импрегнированной йодопироном, или подшивание к краям кожи сетки типа Gore-tex, Marlex. Для защиты кишки широко используется мягкий полиэтиленовый пакет для инфузионных растворов (Bogota bag), который прикладывается к краям кожи лапаротомного разреза и прошивается непрерывным обвивным швом.