Детская терапевтическая стоматология_Национальное руководство

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

воспаления, постинфекционным лимфаденитом. В дальнейшем продукция антител постепенно нарастает, достигая максимума к 14-16 годам.

Определяющее значение в формировании иммунологических реакций после рождения ребенка имеет состояние вилочковой железы — центрального органа иммунитета. Она продуцирует Т- лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты) и секретирует гормоноподобный фактор тимозин, способствующий созреванию Т-лимфоцитов. К иммунокомпетентным органам относят также лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) подслизистого слоя стенки тонкой кишки, костный мозг, лимфатические узлы и селезенку.

Начало иммунной реакции — генерация из стволовых клеток костного мозга двух типов лимфоидных клеток. Из одного типа клеток развиваются в тимусе Т-лимфоциты трех популяций: Т- хелперы, Т-эффекторы, Т-супрессоры. Клетки второго типа дают начало костномозговым В- лимфоцитам, способствующим накоплению плазматических клеток — продуцентов антител (иммуноглобулинов трех основных классов — А, М, G).

Система комплемента — комплекс белков и гликопротеинов крови, осуществляющий функцию естественного иммунитета. Активация комплемента приводит к различным биологическим реакциям: лизису сенсибилизированных антителами клеток и микроорганизмов, активации воспалительного процесса и регуляции его течения, усилению фагоцитоза бактерий, дрожжей и сенсибилизированных антителами эритроцитов. У новорожденных активность комплементарной системы по сравнению со взрослыми снижена, но в дальнейшем эти отличия стираются.

Нарушение работы любого иммунного механизма приводит к развитию первичного или вторичного иммунодефицитного состояния.

• Первичные иммунодефицитные состояния обусловлены генетически. Возможны нарушения развития Т- лимфоцитов, В-лимфоцитов, нарушение выработки иммунноглобулинов в ответ на антигенную стимуляцию или их полное отсутствие, нарушения в системе фагоцитоза. Клиническая картина характеризуется низкой сопротивляемостью инфекциям, повышением частоты гнойно-воспалительных заболеваний. Дефект клеточного иммунитета сопровождается склонностью к вирусным инфекциям, грибковым поражениям слизистых оболочек.

• Вторичные иммунодефицитные состояния могут быть вызваны истощением, интоксикацией, авитаминозами, тяжелыми инфекционными заболеваниями. Иногда их рассматривают как аутоиммунные заболевания, развивающиеся при недостаточной функции Т-супрессоров или при снижении активности Т-хелперов. Наиболее часто у новорожденных и грудных детей встречается транзиторный синдром дефицита антител вследствие временной недостаточности синтеза гамма-глобулина.

Среди детей с заболеваниями челюстно-лицевой области вторичный иммунодефицит наблюдают у больных хроническими воспалительными заболеваниями, при врожденной расщелине губы и нёба, при некоторых других синдромах.

81

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 10

Закладка и формирование временных и постоянных зубов

Образование, дифференцировка и созревание тканей зуба - единый физиологический процесс, который начинается на 6-7-й неделе внутриутробного развития и заканчивается в постнатальном периоде после прорезывания зуба. Развитие всех тканей зуба, количество зубов, форма зубных коронок, топография пульпарной камеры, форма, количество и длина корней разных групп зубов определены генетически и осуществляются специальными клетками.

В основе развития зубов лежат сложные процессы взаимодействия различных тканевых элементов. Ткани зуба - производные развивающейся слизистой оболочки полости рта зародыша. Зубы

развиваются из зубных зачатков. в формировании которых участвуют эктодерма и мезодерма. Выделяют три основных компонента зубных зачатков:

•эмалевый орган (образуется из эпителиальной выстилки полости рта);

•зубной сосочек (образован мезенхимой, заполняющей полость эмалевого органа);

•зубной мешочек (производное мезенхимы, конденсирующейся вокруг эмалевого органа).

Перечисленные компоненты в течение всего периода одонтогенеза находятся в постоянном взаимодействии.

Видно, что только зубная эмаль формируется из эпителия, все остальные ткани развиваются из мезенхимы.

Развитие зуба — непрерывный процесс, в котором условно выделяют три периода, плавно переходящих друг в друга:

•период закладки и образования зубных зачатков;

•период дифференцировки клеточных элементов зубных зачатков;

•период гистогенеза зубных тканей.

ПЕРИОД ЗАКЛАДКИ ЗУБНЫХ ЗАЧАТКОВ

Первые признаки начала развития зубов у человека заметны на 6-7-й неделе эмбриональной жизни. На этой стадии начинают проявляться взаимодействия эпителиальных и мезенхимных клеток.

Образование зачатков зубов начинается с формирования так называемой зубной пластинки из эпителия первичной ротовой полости, вросшего в подлежащую мезенхиму челюстей. Постепенно вдоль свободного края зубной пластинки на ее передней (вестибулярной) поверхности образуются разрастания эпителия, имеющие форму колбовидных выпячиваний, которые в дальнейшем превращаются в эмалевые органы временных зубов. В каждой челюсти возникает по десять таких образований соответственно количеству временных зубов.

На 10-й неделе эмбрионального развития в каждый эмалевый орган начинает снизу врастать мезенхима, которая дает начало зубным сосочкам. В результате эмалевые органы приобретают вид колпачков. Очертания зубных сосочков напоминают форму коронок будущих временных зубов.

Эмалевый орган увеличивается в размерах и начинает обособляться от зубной пластинки. К концу 3- го месяца эмбрионального развития эмалевый орган соединяется с зубной пластинкой только с помощью тонкого тяжа эпителиальных клеток (шейки эмалевого органа). Одновременно с этим мезенхима вокруг эмалевого органа конденсируется, образуя зубной мешочек.

У основания зубного зачатка ткани мешочка сливаются с мезенхимой зубного сосочка, а на остальном протяжении прилежат к наружной поверхности эмалевого органа.

В результате сложных клеточных перемещений образуется зубной зачаток, который состоит из эпителиального эмалевого органа и мезенхимальных клеток зубного сосочка и мешочка. На этом заканчивается первая стадия развития зуба — образование и обособление зубных зачатков.

Необходимо отметить, что закладка зачатков различных зубов происходит не одновременно. Первыми закладываются нижние временные резцы, последними — вторые временные моляры.

Если в этот период на плод будут воздействовать различные неблагоприятные факторы, возможно нарушение процесса закладки зачатков зубов, развитие гиподентии или адентии временных зубов.

ПЕРИОД ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ЗУБНЫХ ЗАЧАТКОВ

Образовавшиеся зачатки временных зубов вступают в следующую стадию своего развития - период дифференцировки клеточных элементов, когда происходят значительные изменения как в самом зубном зачатке, так и в окружающих его тканях.

Впервоначально однородном эмалевом органе эпителиальные клетки разделяются на несколько

слоев.

Всостав эмалевого органа на этой стадии входят следующие элементы.

•Наружные эмалевые клетки лежат на наружной поверхности эмалевого органа, соприкасаясь с клетками зубного мешочка.

•Внутренние эмалевые клетки лежат на базальной мембране и прилегают к поверхности зубного сосочка, они дают начало амелобластам, а также клеткам. принимающим участие в образовании эмали.

•Промежуточный слой клеток расположен между слоем внутренних клеток и пульпой эмалевого органа.

•Пульпа эмалевого органа - сеть звездчатых клеток, расположенных в центральной части эмалевого органа между наружным и промежуточным слоями.

Дифференцировку клеток эмалевого органа регулируют факторы роста:

-инсулиноподобный фактор роста-1;

-трансформирующий фактор роста-β;

-эпидермальный фактор роста.

82

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Почти одновременно начинается процесс дифференцировки клеток зубного сосочка. Зубной сосочек увеличивается, в него проникают кровеносные сосуды и нервные волокна. Внутренние эмалевые клетки оказывают индуцирующее влияние на прилежащие к ним клетки зубного сосочка. На поверхности зубного сосочка образуется ряд клеток-преодонтобластов, остальные клетки остаются сравнительно мало дифференцированными.

Параллельно изменяется форма зубного сосочка и пограничных с ним сдоев эмалевого органа. Их контуры точно соответствуют форме коронки развивающегося зуба. Вокруг зачатков в мезенхиме активно образуется костная ткань челюстей.

К концу 3-го месяца зубные зачатки полностью обособляются от зубной пластинки. сама она прорастает мезенхимой и частично рассасывается. Сохраняются и растут только задние отделы зубной пластинки и ее нижний край, дающие в дальнейшем начало зачаткам постоянных зубов.

ПЕРИОД ГИСТОГЕНЕЗА ТКАНЕЙ ЗУБА Формирование коронки зуба

К концу 4-го месяца эмбриональной жизни начинается период гистогенеза тканей зуба, который заканчивается к моменту рождения ребенка.

При развитии коронки временного зуба раньше всего появляется дентин, активно образуемый одонтобластами. Образование дентина начинается на верхушке зубного сосочка (соответственно будущему режущему краю или жевательному бугорку) и распространяется к его основанию. В зубах с несколькими жевательными бугорками образование дентина начинается независимо в каждом из участков, соответствующих будущим бугоркам, распространяясь по краям бугорков до слияния. Сначала формируется основное вещество дентина (органический матрикс, или предентин), обызвествление которого начинается в конце 5-го месяца эмбриональной жизни. Процесс обызвествления заключен в отложении минеральных солей в основном веществе дентина. Образование органической матрицы дентина протекает быстрее обызвествления, поэтому его внутренний слой всегда остается неминерализованным. Одонтобласты в состав основного вещества дентина не входят.

Дентин состоит из основного вещества, пронизанного множеством тонких дентинных канальцев, в полости которых находятся цитоплазматические отростки одонтобластов. Отростки осуществляют питание вещества зуба и снабжают его минеральными солями.

Одонтобласты, расположенные в несколько рядов в периферических отделах пульпы, сохраняют способность к регенерации после прорезывания зуба.

При кариесе, стирании или эрозии эмали активность одонтобластов повышается. На внутренней стенке полости зуба они образуют слой так называемого заместительного дентина, при этом объем пульповой камеры уменьшается.

После отложения дентина начинается образование эмали на вершине зубного сосочка. Образование эмали происходит за счет деятельности амелобластов. Процесс образования дентина и эмали начинается в области режущих краев передних зубов и жевательных бугров моляров, затем постепенно распространяется на боковые поверхности коронки. В развитии эмали различают три стадии.

•образование органической матрицы эмалевых призм и их первичное обызвествление;

•созревание (вторичная минерализация эмали);

•окончательное обызвествление эмали (третичная минерализация эмали).

В первой стадии амелобласты секретируют органическую основу эмали, которая почти сразу же подвергается первичной минерализации. В этот период формируется сравнительно мягкая ткань, содержащая много органических веществ. Такая эмаль имеет консистенцию хряща и не может выполнять свою функцию. Незрелая эмаль состоит на 70% из минеральных солей и на 30% из органических веществ.

Полноценная минерализация, делающая ткани зуба более резистентными к кариесу, может происходить только на правильно сформированном белковом матриксе.

Во второй стадии амелогенеза (стадия вторичной минерализации) в эмали продолжается дальнейшее обызвествление путем включения в ее состав минеральных солей и удаления большей части органического матрикса (преимущественно белков и воды). Зрелая эмаль на 95% образована минеральными солями, на 1,2% - органическими веществами, на 3,8% — водой.

Третья стадия формирования эмали (третичная минерализация) осуществляется после прорезывания зуба, особенно интенсивно в течение первого года нахождения коронки в полости рта. Основной источник поступающих в эмаль неорганических веществ — слюна, поэтому ее минеральный состав (концентрация ионов кальция, фосфора и фтора) имеет особое значение для формирования полноценной эмали. Одновременно небольшое количество минеральных веществ может поступать со стороны дентина.

Обызвествление зачатков временных зубов начинается с 4-4,5 мес эмбриональной жизни. К моменту рождения ребенка минерализована большая часть коронки резцов, половина коронки клыков, жевательная поверхность моляров. Из постоянных зубов на девятом месяце эмбриональной жизни начинают минерализоваться только первые моляры, а иногда это происходит лишь после рождения ребенка.

В процессе построения эмали все энамелобласты преобразуются в эмалевые призмы коронки зуба, поэтому эмаль не регенерирует при частичном ее разрушении. Ядра амелобластов сливаются с другими клеточными и бесклеточными остатками эмалевого органа и в виде тонкой (0,2 мкм) прозрачной кутикулы покрывают эмаль прорезавшегося зуба. Кутикула в виде тонких фибрилл проникает в поверхностный слой эмали. В процессе жевания кутикула постепенно стирается.

На протяжении жизни количество минеральных солей увеличивается, а доля воды и органических веществ уменьшается.

Толщина эмали в различных участках коронки зуба неодинакова. Самый толстый слой находится в области бугров коронки моляров (до 1,7 мм), самый тонкий — у шеек зубов (0,01 мм). Слой эмали в области фиссур имеет среднюю толщину (0,5-0,6 мм).

83

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Минерализация эмали неравномерна. Наибольшее количество минеральных соединений содержится в поверхностном слое эмали, несколько меньше — у эмалево-дентинного соединения, меньше всего - в подповерхностном слое.

Пульпа зуба развивается из мезенхимы зубного сосочка. Процесс дифференцировки клеток начинается в области верхушки зубного сосочка и распространяется к основанию. Еще до появления первых одонтобластов в базальную часть сосочка врастает кровеносный сосуд, который у верхушки сосочка образует ветви, подходящие к слою одонтобластов. Это служит толчком к дифференцировке центральных отделов пульпы. Почти одновременно происходит врастание в зубной сосочек нервов. Параллельно с образованием одонтобластов в центре зубного сосочка мезенхимные клетки увеличиваются, отодвигаются друг от друга, между ними появляется основное аморфное вещество. Вскоре в нем возникают тонкие фибриллы. Постепенно мезенхима центральных отделов зубного сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую фибробластами и гистиоцитами, а также кровеносными сосудами и нервами. Корневая пульпа содержит меньше клеточных элементов и больше волокнистых структур, чем коронковая. Это различие незначительно в формирующихся зубах и более выражено в зубах сформированных, особенно многокорневых.

Еще до отложения первых слоев дентина вокруг зубного зачатка образуются костные перекладины, из которых строится альвеолярный отросток. Установлено, что наряду с образованием зубных зачатков происходит самостоятельное развитие «альвеолярной кости». Сначала она окружает зубные фолликулы, а к 6-му месяцу внутриутробной жизни сливается с челюстной костью на всем протяжении.

Формирование корня зуба

Когда коронки временных зубов сформированы, начинается развитие корня зуба, которое происходит в постэмбриональном периоде незадолго до прорезывания и продолжается после прорезывания зуба. Прорезывание зуба начинается, когда корень сформирован на 25-50%.

Клетки эмалевого органа, покрывающего сформированную коронку зуба, утрачивают характерную дифференцировку, редуцируются и превращаются в эпителиальный пласт, состоящий из нескольких слоев уплощенных клеток. Зона активности сохраняется в области краев эмалевого органа (область шейки зуба), где соединяются наружный и внутренний слои клеток эмалевого органа. Края эмалевого органа начинают усиленно разрастаться, внедряясь в подлежащую мезенхиму, образуя эпителиальное (гертвиговское) корневое влагалище. Это образование в виде удлиняющейся юбки спускается от эмалевого органа к основанию зубного сосочка. Корневое влагалище состоит из двух рядов клеток эмалевого органа (наружного и внутреннего), которые тесно соприкасаются. Пульпа эмалевого органа и промежуточный слой клеток здесь отсутствуют.

По мере образования корневого влагалища его внутренние клетки индуцируют дифференцировку периферических клеток зубного сосочка, которые превращаются в одонтобласты.

Основу формирующегося корня зуба составляет дентин. Механизм образования дентина корня не отличается от такового в коронке зуба. Окончательное формирование корневого дентина завершается после прорезывания зубов: во временных зубах — приблизительно через 1,5-2 года, в постоянных — через 2-3 года от начала прорезывания. Образование дентина продолжается до приобретения зубом окончательной анатомической формы.

Одонтобласты образуют дентин корня, который откладывается по краю эпителиального корневого влагалища. Образованный слой основного вещества дентина располагается между одонтобластами и эпителиальными клетками корневого влагалища. Вскоре после этого в эпителиальное корневое влагалище в различных участках врастает мезенхима зубного мешочка, вследствие чего оно распадается на отдельные эпителиальные островки - островки Малассе. Исследования показали, что островки Малассе — постоянные компоненты периодонта. Наиболее часто они локализуются в пришеечной и периапикалыюй части периодонта. Наибольшее количество эпителиальных островков обнаруживают в периодонте детей и молодых людей, с возрастом их количество уменьшается.

Эпителиальные островки Малассе играют важную роль в развитии патологии, так как они могут стать центром формирования цементиклей и источником развития кист и опухолей. Знание этих гистологических аспектов имеет большое клиническое значение для дифференциальной диагностики периапикальных гранулем и кист. Так, рентгенологически гранулема практически идентична кисте. Однако границей гранулемы является грануляционный вал, формирующийся по мере распространения воспалительного процесса в костной ткани, тогда как оболочкой кисты становятся пролиферировавшие эпителиальные клетки из островков Малассе.

При формировании корня растущий край эпителиального корневого влагалища может встретить на своем пути кровеносный сосуд или нерв. Тогда он обрастает во краям эти структуры, причем в области их расположения наружные клетки, зубного сосочка не соприкасаются с внутренним слоем эпителиального влагалища. Именно поэтому периферические клетки зубного сосочка не превращаются в одонтобласты, в данном участке корня образуется дефект дентина — латеральный канал корня зуба, связывающий пульпу с окружающей зуб соединительной тканью периодонта.

Данный факт имеет большое практическое значение, так как при проведении эндодонтического лечения зуба такие каналы являются дополнительным источником инфекции и путями ее распространения.

В результате распада корневого эпителиального влагалища малодифференцированные мезенхимные клетки зубного мешочка вступают в контакт с дентином корня и дифференцируются в цементобласты. Цементобласгы начинают вырабатывать органический матрнкс цемента — цементоид. Цементоид откладывается поверх дентина корня и вокруг пучков волокон формирующегося периодонта. Вторая фаза образования цемента - минерализация цементоида путем отложения в нем кристаллов гидроксиапатита. Наружная поверхность цементоида покрыта цементобластами. Между ними в цемент вплетаются соединительнотканные волокна периодонта.

84

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 10-12. Последовательные стадии образования корня зуба (по Быкову ВЛ, 1999), индукция дифференцировки периферических клеток зубного сосочка в одонтобласты клетками эпителиального корневого влагалища. Условные обозначения: ЭБЛ — энамелобласты; Э — эмаль; ОБЛ - одонтобласты; Д - дентин; НЭК — наружные эмалевые клетки; ЭКВ — эпителиальное (гертвиговское) корневое влагалище; ЭД - эпителиальная диафрагма; ДОБЛ — дифференцирующиеся одонтобласты; ЭОМ - эпителиальные остатки Малассе; ЗС - зубной сосочек; ШП - шеечная петля.

По мере образования цемента цементобласты смещаются на периферию или замуровываются в нем, располагаясь в лакунах и превращаясь в цементоциты. Первым образуется бесклеточный цемент (первичный), он медленно откладывается по мере прорезывания зуба, покрывая 2/3, ближайшей к коронке поверхности корня. После прорезывания зуба образуется цемент, содержащий цементоциты (вторичный цемент), расположенный в апикальной трети корня. Образование вторичного цемента — непрерывный процесс, поэтому с возрастом слой цемента увеличивается. Вторичный цемент участвует в адаптации поддерживающего аппарата зуба к изменяющимся нагрузкам, а также в репаративных процессах.

Из оставшейся после начала образования цемента части зубного мешочка образуется плотная соединительная ткань периодонта. Развитие периодонта осуществляется из двух источников - со стороны строящегося цемента и со стороны альвеолярной кости. Постепенно фрагменты пучков, идущие от цемента и альвеолярной кости, удлиняются и встречаются в средней части периодонтальной щели.

На начальных этапах формирования корня отверстие корневого канала отличается значительной шириной, но постепенно оно сужается за счет отложения новых масс дентина и цемента. В верхушечной части корня край корневого влагалища загибается внутрь, охватывает апикальное отверстие формирующегося корня зуба, образуя своеобразную эпителиальную диафрагму. Диаметр апикального отверстия уменьшается за счет сближения зон активного дентиногенеза.

При формировании корней многокорневых зубов первоначально формируется широкое корневое влагалище. Еще до начала развития тканей корня зуба широкий корневой канал подразделяется на два или три корневых канала за счет выростов краев эпителиальной диафрагмы, которые в виде двух или трех язычков направляются навстречу друг другу, а затем срастаются. Первоначально единое отверстие делится на два или три.

К моменту окончания формирования корня эпителиальная диафрагма прорастает мезенхимой (как и эпителиальное корневое влагалище), а на поверхности дентина откладывается слой цемента.

Процесс формирования зуба можно представить в виде многокомпонентной системы, в которой взаимодействие частей зависит от их влияния друг на друга. Любое ослабление такой системы взаимодействий может повлиять на степень зрелости и дифференцировки клеток и привести к нарушению адаптационнокомпенсаторных процессов в сформированных тканях.

Закладка и образование зачатков постоянных зубов

Развитие постоянных зубов сходно с таковым временных. Источником их формирования служит та же эпителиальная зубная пластинка.

Постоянные зубы делят на две группы:

•замещающие постоянные зубы (резцы, клыки, премоляры) - зубы, сменяющие временные;

•дополнительные постоянные зубы (моляры) — зубы, у которых отсутствуют временные предшественники. Зачатки, лающие начало замещающим постоянным зубам, возникают вследствие усиленной

пролиферации клеток зубной пластинки вблизи эмалевых органов временных зубов и ее разрастания в виде замещающей зубной пластинки. В результате роста этой части зубной пластинки формируются эмалевые органы постоянных зубов, в которые снизу врастает мезенхима, образуются зубные сосочки. Зачатки постоянных зубов расположены с язычной стороны временных; сначала они находятся в одной альвеоле, а в дальнейшем полностью окружаются костной тканью. Их последующее образование практически не отличается от развития временных зубов, но протекает медленнее. Например, период роста временных резцов составляет 2 года, а постоянных — порядка 10 лет.

Начальное развитие дополнительных постоянных зубов отличается от описанного выше. На 5-м месяце внутриутробного развития плода зубная пластинка продолжает расти кзади, а по краю ее в

85

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

каждой челюсти образуются эмалевые органы зачатков первого, второго и третьего постоянных моляров.

Поздняя закладка дополнительных постоянных зубов связана с необходимостью предварительного роста и удлинения челюстей, так как у плода челюсти относительно короткие и в них нет места для зачатков данной группы зубов. По мере роста и удлинения челюстей удлиняются кзади и зубные пластинки. Лишь после закладки зачатков 2-го и 3-го постоянных моляров зубная пластинка рассасывается. Иногда материал зубной пластинки расходуется раньше, чем она достигает области формирования зачатка третьего моляра, в результате чего данные зубы не развиваются.

В настоящее время дополнительные постоянные зубы рассматривают с точки зрения гистологии как поздно прорезавшиеся временные. Поскольку эмалевые органы постоянных моляров развиваются не из замещающей, а из «материнской» зубной пластинки, которая дает начало эмалевым органам временных зубов, эти зубы эмбриологически следует относить к генерации временных, а не постоянных зубов.

Процесс гистогенеза постоянных зубов и развитие их корней идет таким же образом, как и временных, но в различное время. В период, когда временные зубы проходят последние стадии своего развития, в челюстях располагаются находящиеся на более ранних стадиях зачатки постоянных зубов.

Строение временных и постоянных зубов

Развитие у человека двух генераций зубов - временных и постоянных - явление. связанное с адаптацией размеров и количества зубов к размерам челюсти. Постоянные зубы крупнее временных, их количество больше, поэтому если бы у ребенка сразу появлялись постоянные зубы, они не смогли бы разместиться в недостаточно крупных челюстях. Из-за этого в маленьких челюстях образуются первоначально более мелкие временные зубы в уменьшенном числе, и лишь в дальнейшем, по мере роста челюстных костей, в них образуется большее количество более крупных постоянных зубов. В конечном итоге размеры и функция зубов соответствуют размерам челюстей.

Хотя развитие временных и постоянных зубов протекает однотипно, они имеют ряд особенностей как на отдельных этапах развития, так и после его завершения. Различия между полностью сформированными временными и постоянными зубами касаются и анатомических признаков, и микроскопической структуры.

Анатомические отличия

Временные зубы отличаются от постоянных меньшими размерами и числом.

Как правило, временные зубы по размерам в два раза меньше замещающих их постоянных.

•Форма коронки временных зубов сферическая, более выпуклая, чем у соответствующих постоянных зубов, а

вобласти шейки отмечено значительное сужение.

•Корни временных зубов длинные и тонкие. Корни временных моляров широко расходятся, что способствует расположению подлежащих зачатков постоянных зубов и обеспечивает их защиту.

•Толщина эмали и дентина временных зубов меньше, чем постоянных.

•Временные зубы белее постоянных, нередко имеют голубоватый оттенок.

Микроскопические отличия

• Эмаль. Толщина эмали временных зубов в 2 раза меньше таковой постоянных. Эмаль временных зубов слабее минерализована, линии Ретциуса выражены слабо. Слой беспризменной эмали не выражен, поэтому эмалевые призмы хорошо прослеживаются на поверхности. В эмали временных зубов много пластинок и пучков, на поверхности - много микротрещин и пор.

• Дентин во временном зубе содержится в меньшем количестве, он в два раза тоньше, что обусловлено менее длительным периодом отложения и меньшим временем функционирования временного зуба по сравнению с постоянным. Дентин временных зубов светлее, он менее минерализован, мягче, препарируется легче, чем дентин постоянных зубов. Скорость образования вторичного и третичного дентина во временных зубах выше.

• Пульпа временного зуба из-за меньшей толщины слоев эмали и дентина расположена ближе к поверхности. Она занимает больший относительный объем в зубе, заполняя сравнительно крупную пульповую камеру. Выросты коронковой пульпы (рога пульпы) длиннее, что создает большую опасность при препарировании твердых тканей зуба. Во временных зубах корневые каналы и апикальное отверстие корня шире, чем в постоянных. Соединительная ткань пульпы временных зубов более рыхлая. Отличия в строении коронковой и корневой пульпы менее выражены.

•Цемент во временных зубах образует более тонкий слой, чем в постоянных, преобладает бесклеточный цемент, клеточный встречается только в апикальной трети корня.

•Периодонт временных зубов имеет меньшую степень организации. Он образован более рыхлой соединительной тканью и сильнее васкулярнзован, заполняет широкое, по сравнению с постоянным зубом, периодонтальное пространство.

Рентгенологические отличия временных и постоянных зубов:

•меньшие размеры временных зубов;

•временные зубы имеют низкие и широкие коронки;

•корни временных зубов менее массивны;

•корни временных моляров значительно расходятся:

•у временных зубов большая полость зуба с широкими корневыми каналами;

•для временных зубов характерна небольшая толщина твердых тканей зуба.

86

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Глава 11

Прорезывание зубов (клинико-гистологические характеристики)

Прорезывание зуба - процесс его осевого (вертикального) перемещения из места закладки и развития внутри челюсти до появления коронки в полости рта.

Теории прорезывания зубов

Предложено значительное количество теорий, объясняющих механизмы прорезывания зубов. Наибольшее внимание заслуживают четыре из них, в которых к основным механизмам относят:

•рост корня зуба;

•повышение гидростатического давления в периапикальной зоне или в пульпе зуба;

•перестройку костной ткани;

•тягу периодонта.

Единая универсальная теория прорезывания зубов, способная дать удовлетворительное объяснение многочисленным фактическим данным, полученным в ходе изучения нормального развития зуба и его разнообразных нарушений, отсутствует. Вместе с тем постулируемые различными теориями механизмы не обязательно исключают друг друга. Прорезывание зубов может быть многофакторным процессом, сочетающим действие нескольких механизмов.

Рост корня зуба

Теория роста корня зуба основана на представлении о том, что удлиняющийся корень упирается в дно альвеолы и обусловливает появление силы, выталкивающей зуб вертикально.

Данная теория имеет ряд серьезных возражений. Установлено, что некоторые зубы при прорезывании проделывают путь, по длине намного превышающий размеры их корня. Кроме того, давление корня на дно альвеолы неизбежно вызовет резорбцию костной ткани, вследствие чего кость будет неспособна обеспечить необходимую опору отталкивающемуся зубу. Указанная теория не дает объяснения и сложным движениям, которые проделывают зачатки некоторых зубов в челюсти до начала их прорезывания, а также фактам прорезывания зубов с несформированным корнем.

Гидростатическое давление

Теория гидростатического давления существует в двух вариантах. Первый вариант.

Прорезывание зуба происходит вследствие увеличения давлении тканевой жидкости в периапикальной зоне корня, что создает усилие, выталкивающее зуб в направлении полости рта. Причину повышения гидростатического давления большинство исследователей усматривают в локальном усилении кровоснабжения периапикальной зоны в ходе развития. Косвенным подтверждением можно считать то. что зуб совершает колебательные движения в зубной альвеоле в соответствии с пульсовой волной. Вместе с тем хирургическое удаление растущего корня и окружающих тканей и сосудов не препятствует прорезыванию. Повышение периапикального гидростатического давления может быть связано и с усилением проницаемости сосудов, приводящим к накоплению жидкости между дном альвеолы и концом корня. Главный носитель жидкости при этом - основное вещество, обладающее высокой гидрофильностью. Скопления содержащей белок тканевой жидкости под корнем прорезывающегося зуба часто обнаруживают в гистологических препаратах.

Второй вариант Пульпа зуба, образуемая в результате дифференцировки зубного сосочка, резко увеличивается в

объеме, особенно в области верхушки сосочка, создавая давление внутри зубного зачатка. При этом зуб перемещается к свободному краю десны. С указанных позиций формирование корня не причина, а следствие прорезывания зуба.

Перестройка костной ткани

Теория перестройки костной ткани предполагает, что прорезывание обусловлено сочетанием избирательного отложения и резорбции костной ткани в стенке альвеолы. Она основана на наблюдениях характера перестройки альвеолы, сопровождающей прорезывание. Предполагают, что растущая на дне альвеолы кость способна выталкивать зуб в сторону полости рта. Однако существует мнение, что образование и резорбция костной ткани вокруг корня прорезывающегося зуба — следствие, а не причина его прорезывания. Более того, при прорезывании некоторых зубов между апикальной частью корня и дном альвеолы сохраняется значительное расстояние.

Тяга периодонта

Теория тяги периодонта в последние годы получила значительное распространение. В соответствии с ее главным положением формирование периодонта является основным механизмом, обеспечивающим прорезывание зуба. Согласно одному варианту этой теории, тяга периодонта обеспечивается синтезом коллагена, сопровождающим укорочение пучков волокон периодонта.

Другой вариант указывает на сократительную активность фибробластов (миофибробластов) периодонта как на ведущий механизм прорезывания. Совратительные усилия отдельных миофибробластов периодонта объединяются благодаря межклеточным связям и. передаваясь на коллагеновые волокна, преобразуются в тягу, обеспечивающую прорезывание. Существует мнение, что эта тяга создается не вследствие сокращения фибробластов, а в результате их миграции. Необходимое условие правильного приложения тяги в этом варианте данной гипотезы. как и в предыдущем. - косое расположение волокон периодонта. Нарушение развития или повреждение периодонта останавливает прорезывание зуба.

87

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Прорезывание временных зубов в норме и патологии ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У РЕБЕНКА

После завершения формирования коронки развивающийся зуб совершает небольшие движения, сочетающиеся с ростом челюсти.

При прорезывании зуб проделывает в челюсти значительный путь. Основные изменения, происходящие в процессе миграции зуба, следующие:

•развитие корня зуба;

•развитие периодонта;

•перестройка альвеолярной кости.

Перестройка альвеолярной кости сочетает быстрое отложение костной ткани в одних участках с ее активной резорбцией в других. Локализация и выраженность изменений альвеолярной кости варьирует в различное время и для разных зубов. При формировании корня зуба он достигает дна костной ячейки и вызывает резорбцию костной ткани, в результате освобождается место для окончательного формирования корня.

Отложение костной ткани обычно проявляется образованием костных трабекул. В многокорневых зубах отложение костной ткани наиболее интенсивно происходит в области будущей межкорневой перегородки. Костная ткань откладывается в тех участках костной лунки, от которых происходит смещение зуба, а резорбируется в тех участках, в сторону которых мигрирует зуб. Рассасывание костной ткани освобождает место растущему зубу и ослабляет сопротивление на пути его движения.

Изменения тканей, покрывающих зуб. включают перестройку соединительной ткани и эпителия .

При приближении зуба к слизистой оболочке полости рта происходят регрессивные изменения разделяющей их соединительной ткани. Процесс ускоряется следствие ишемии, обусловленной давлением прорезывающегося зуба на ткань.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У РЕБЕНКА

Анатомо-физиологическая особенность челюстно-лицевой области детей — прорезывание зубов.

У новорожденного в полости рта зубы отсутствуют. В этот период покрывающая край альвеолярного отростка слизистая оболочка образует поверх него плотный валик.

Слизистая оболочка полости рта у новорожденных имеет сходное строение во всех отделах, различия появляются позже.

Десна у грудных детей отличается по своему строению от десны взрослых: соединительная ткань нежнее, меньше эластических волокон, больше клеточных элементов. В конце первого года жизни ребенка происходит заметное увеличение эластичной ткани в деснах. В окружающих зуб мягких тканях до прорезывания отмечена небольшая гиперемия.

По мере развития фолликулов зубов альвеолярный отросток начинает приподниматься над уровнем дна полости рта и твердого нёба. На местах прорезывания зубов появляются небольшие возвышения - выпячивания десны над приблизившимися к поверхности зубами.

Прорезывание - одна из стадий развития зуба. Развитие зуба начинается во внутриутробном периоде и продолжается в течение нескольких лет после прорезывания. Этот процесс связан с ростом и развитием всего организма ребенка. Прорезывание зубов идет медленно.

Зубы считают прорезавшимися, когда они достигают окклюзионной поверхности, то есть контактируют с зубами противоположной челюсти. При этом часть эмали в пришеечной области остается под десной.

Временные зубы начинают прорезываться у ребенка в 6-7 мес. Сроки формирования зубов, их прорезывания, образования и резорбции корней у каждого ребенка индивидуальны, поэтому разные авторы указывают различные данные. Общепринятые сроки прорезывания зубов представлены в табл. 11-1.

ГЕЛЬ ДЛЯ МАССАЖА ДЕСЕН У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ ПАНСОРАЛ Первые зубы

Прорезывание первых зубов происходит между первым и шестым месяцами жизни ребенка, однако этот срок может колебаться от трех месяцев до года. Появление первых зубов сопровождается различными побочными проявлениями. чаще всего встречаются:

•отек и покраснение десен:

•незначительные расстройства пищеварения (жидкий стул, потеря аппетита):

•сыпь на ягодицах;

•усиленное слюноотделение и слюнотечение, ребенок кусает кулачки.

Показания: гель для массажа десен ПАНСОРАЛ Первые зубы применяют при прорезывании у младенца первых зубов.

Противопоказания: не выявлены.

Способ применения: выдавить небольшое количество геля на кончик пальца и нанести массирующими движениями на десну ребенка. Рекомендуется регулярное использование.

Свойства: гель поможет ребенку легче перенести неприятный период прорезывания зубов. Гель содержит жидкий экстракт:

•ромашки римской (пупавки - anthemis nobilis)

•алтея лекарственного (просвирник - althea officinalis).

Ромашка и алтей, известные своим успокаивающим и смягчающим действием. широко используются в лечении заболеваний полости рта. Раньше детям давали жевать корень алтея, чтобы облегчить прорезывание зубов.

Состав: вода, глицерин, алтей лекарственный {althea officinalis), ромашка римская (anthemis nobilis), карбомер, триэтаноламин, ирландский мох (chondrus crispus), шафран посевной (crocus sativus), сахарин натрия, метилпарабен натрия, пропилпарабен натрия, бензоат натрия.

Форма выпуска: туба 15 мл.

88

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Предложены следующие данные, характеризующие стадии формирования временных зубов (табл. 11-2, 11-

3).

Сроки прорезывания временных зубов — одна из морфофункциональных констант детского организма, поэтому исследованием этого процесса занимаются не только стоматологи, но и педиатры. В педиатрической практике используют данные о сроках прорезывания временных зубов, представленные в табл. 11-4.

Таблица 11 -2. Стадии формирования временных зубов

С конца XIX в. во всех экономически развитых странах мира, независимо от их географического положения, климата и этнического состава населения, наблюдалась так называемая акселерация. Акселерация (от лат. acceleratio

— «ускорение») - ускорение роста и развития детей и подростков по сравнению с предшествующими поколениями. Это понятие введено в 1935 г. немецким гигиенистом Кохом. Акселерация проявлялась в том, что у новорожденных отмечались большая масса тела и несколько большая длина тела, чем это было прежде, у младенцев раньше происходил перекрест величины окружности головы и груди, наблюдалось более раннее прорезывание зубов (особенно постоянных), дети и подростки всех возрастов имели большие размеры тела. По литературным данным, в последние годы в популяции отмечена тенденция к ретардации, то есть к снижению темпов физического и психического развития нынешнего поколения детей. В 80-е годы XX в. появились первые сообщения о стабилизации и затухании ускорения роста и развития организма человека. Предполагают, что в XXI в. произойдет дальнейшее замедление темпов роста и развития детского организма.

Ретроспективный анализ литературных данных позволил выявить колебания полученных разными исследователями сроков прорезывания временных зубов (табл. 11-5).

89

ПАТОЛОГИЯ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ Раннее прорезывание временных зубов

Прорезывание временных зубов у здоровых детей обычно протекает в пределах средних сроков, однако возможны некоторые отклонения.

Более раннее прорезывание временных зубов может неблагоприятно отразиться на резистентности их тканей к действию неблагоприятных факторов. При прорезывании зубов у ребенка в возрасте 3 мес из-за несовершенства структуры, недостаточной минерализации твердых тканей и отсутствия гигиенического ухода возможно более раннее поражение временных зубов кариесом.

Особое внимание следует обратить на внутриутробно прорезавшиеся временные зубы. Чаще всего это нижние центральные резцы, очень редко — верхние. Структура внутриутробно прорезавшихся зубов неполноценна, корни у них еще не сформировались. Наличие таких временных зубов приводит к осложнениям как со стороны матери, так и со стороны ребенка. При сосании зубы травмируют сосок, что нередко становится причиной мастита. Такие зубы следует удалять вскоре после рождения. Общепризнанного объяснения причин преждевременного прорезывания в настоящее время нет.

Задержка прорезывания временных зубов

При нормальном развитии ребенка прорезывание временных зубов происходит в средние сроки. Значительная задержка начала прорезывания свидетельствует о нарушении физического развития ребенка, о каком-либо нарушении обмена веществ или общесоматическом заболевании.

90