mes

Если пациент реагирует на внешние раздражители, то необходимо срочная оценка соматического состояния пациента: Вторичный осмотр (не более 2-3 минут).

Оценить состояние пострадавшего (в сознании, без сознания, пульс, частота дыхания), перед началом оказания помощи и транспортировкой в больницу.

-Оценить величину зрачков и реакцию их на свет.

-Выяснить механизм травмы.

-Определить время, прошедшее с момента травмы или начала заболевания. Спросить: что беспокоит в настоящий момент; что привело к травме или заболеванию.

Осмотреть, прослушать, потрогать "От головы - до пят".

Установить предварительный диагноз или ведущий признак повреждения. Действовать в соответствии с навыками или по обстоятельствам.

Нарушения витальных функций организма, выявляемые при первичном осмотре пострадавших, позволяют определить степень и характер обструкции дыхательных путей, гипоксию, заподозрить наличие синдрома внутриплеврального напряжения, выявить степень шока.

По экстренности диагностики и начала проведения лечебных мероприятии все угрожающие состояния в зависимости от вероятности летального исхода условно делят на три группы:

1.Летальный исход возможен в течение 10 минут (клиническая смерть, электротравма, утопление, острая асфиксия, синдром внутриплеврального напряжения, кровотечение из магистрального сосуда, анафилактический шок).

2.Летальный исход вероятен в течение нескольких часов или суток (глубокая кома, декомпенсированный шок любой этиологии, отек легких).

3.Экстренная, угрожающая жизни ситуация (обширный ожог, острые отравления, боль в грудной клетке, абдоминальная боль, сильная головная боль с рвотой).

После проведения первичного осмотра немедленно приступайте к сердечнолегочной реанимации, если это необходимо.

КОНСТАТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

Для установления факта клинической смерти достаточно трёх основных признаков:

1.Отсутствие сознания.

2.Редкое поверхностное дыхание менее 8 раз в минуту или его отсутствие.

3.Отсутствие пульса на сонных артериях.

Дополнительные признаки:

• Синюшный кожный покров.

Внимание: При отравлении окисью углерода (СО) цвет кожного покрова – розовый. При отравлении нитритом натрия кожный покров фиолетовосинюшный.

• Широкие зрачки и отсутствие их реакции на свет.

12

Внимание: Широкие зрачки могут быть широкими при введении больному атропина, при тяжелой черепно-мозговой травме. Если больной страдает глаукомой, то оценка этого признака затруднена.

ПРИЗНАКИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться по наличию достоверных признаков, а до их появления - по совокупности признаков. Достоверные признаки биологической смерти:

1.Трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца.

2.Трупное окоченение - проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.

Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:

1.Отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на сонных артериях, тоны сердца не выслушиваются).

2.Время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено более 30 минут в условиях нормальной (комнатной) температуры окружающей среды.

3.Отсутствие дыхания.

4.Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

5.Отсутствие роговичного рефлекса.

6.Наличие посмертного гипостаза (темно-синих пятен) в отлогих частях тела.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (t°тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств.

Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата сердечно легочной реанимации. От момента остановки сердца до начала базовой СЛР должно пройти не более 2 минут.

ПРОСТЕЙШИЕ МЕТОДЫ СЕРДЕЧНО ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ (СЛР)

От правильности проведения начальных приемов нередко зависят исход реанимации и дальнейшая судьба пострадавшего.

Три основных правила проведения базовой СЛР обозначаются английскими заглавными буквами АВС, что означает:

A - airways (воздушные пути) - обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;

B - breathing (дыхание) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); С - circulation (кровообращение) - начать закрытый массаж сердца.

13

Пострадавшим без сознания для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей проводится тройной приём Сафара:

-Предотвращает закупорку верхних дыхательных путей корнем языка.

-Обеспечивает свободное дыхание.

Методика предусматривает:

1.Разгибание головы в шейном отделе позвоночника.

2.Выдвижение нижней челюсти вперёд и вверх.

3.Открытие рта.

Каждый раз, запрокидывая голову пострадавшему, следует одновременно осмотреть его рот и, увидев инородное тело (например, обломки зубов или выпавший зубной протез), удалить его. Прием очищения ротовой полости пальцами вслепую больше не применяется. Съемные зубные протезы, которые держатся на месте, не удалять, т.к. они формируют контуры рта, облегчая герметизацию при вентиляции.

У пациента с подозрением на травму шейного отдела позвоночника используется только выдвижение нижней челюсти (без запрокидывания головы). Но, если не удается обеспечить свободную проходимость дыхатель-

травмированных пациентов. При наличии достаточного количества спасателей один из них должен вручную обеспечить стабилизацию движения головы пострадавшего по осевой линии, чтобы минимизировать наносимый вред.

Ситуации, когда есть подозрение на повреждение шейного отдела позво-

ночника:

•Автомобильные аварии.

•Падение с высоты, даже с высоты собственного роста.

•Ныряние и повешение.

•Хулиганская травма.

•Спортивная травма.

•Травмированный пострадавший с неизвестным механизмом травмы.

Проверить признаки клинической смерти: адекватность дыхания и пульса у взрослого без сознания, потратив не более 5 секунд, можно прием «Вижу, слышу, ощущаю». Сохраняя дыхательные пути открытыми:

Встаньте с правой стороны от пострадавшего.

Наклоните свою голову так, чтобы левое ухо было надо ртом пострадавшего, а взгляд устремлен на грудную клетку.

Пальцы поставьте на сонную артерию, у детей до года - на плечевую.

Оцените состояние больного.

Вижу - проверить наличие дыхательных движений грудной клетки и живота.

Слышу - ухом послушать дыхание у рта.

14

Ощущаю - ощутите дыхание кожными покровами, прощупайте пульс на сонной артерии, у детей до года - на плечевой.

Ротоглоточный воздуховод (S-образная трубка):

1. Используется у пострадавших с угнетением сознания для предотвращения западения корня языка.

1.Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха пострадавшего до угла рта.

2.Перед введением воздуховода проверьте ротовую полость пострадавшего на предмет наличия инородных тел, вставной челюсти.

3.Возьмите воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к нёбу.

4.Введя воздуховод приблизительно на половину длины, поверните его на

180° и продвиньте вперёд (фланцевый конец прижимается к губам пострадавшего).

Если нет воздуховода:

Взрослым производится искусственное дыхание "Рот в рот"- зажмите нос пострадавшему и вдувайте воздух. Или "Рот в нос"- при этом закройте пострадавшему рот.

Детям до года воздух вдувается одновременно и в рот и в нос.

ЗАКРЫТЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Пострадавший должен лежать на жестком основании.

Приподнять ноги пострадавшему (обеспечивается приток крови к головному мозгу).

Если человек находится на земле или на полу, переносить его не надо. Встаньте сбоку от пострадавшего, положите основание ладони на середину грудины, вторая кисть кладется поверх первой, так, чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пострадавшего.

Резкое нажатие на грудину прямыми руками с использованием массы тела, приводит к сжатию грудной клетки на 4-5 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником.

Закрытый массаж сердца необходимо проводить с достаточной, но не избыточной силой (Не сломайте пострадавшему ребра!).

Эффективность базовой СЛР возрастает при соблюдении следующих правил:

1.Частота компрессий - декомпрессий примерно 100 в минуту.

2.Глубина продавливания грудной клетки 4-5 см.

3.Усилие компрессии 40 - 50 кг.

4.Соотношение времени компрессии - декомпрессии 1:1.

5.Проводящие СЛР должны чаще меняться (метод требует больших физических затрат).

Смена проводится быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца.

При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком

15

сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.

Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости.

Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ)

Искусственная вентиляция эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха.

Восстановите проходимость дыхательных путей.

При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани, удалите их. Голова пострадавшего запрокидывается максимально назад, чем обеспечивается свободный доступ воздуха в трахею.

Встаньте сбоку от пострадавшего, одной рукой зажмите нос, а другой откройте рот, слегка надавливая на подбородок пострадавшего. Рот прикрыть марлей, бинтом, (носовым платком).

Сделайте глубокий вдох, плотно прижмитесь губами ко рту пострадавшего и энергично выдохните, затем осуществляющий помощь отнимает губы ото рта пострадавшего и отводит свою голову в сторону.

ИВЛ проводят в режиме, обеспечивающем медленное и глубокое наполнение

шим или резким. Объем вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл. Следует избегать превышения частоты, силы или объема вдуваний воздуха, но при этом надо стремиться выполнять искусственное дыхание как можно быстрее (например, 2 вдувания за менее чем 10 секунд), чтобы свести к минимуму паузы в непрямом массаже сердца. Как только это станет возможным необходимо дополнительно подключить кислород.

Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 10 в 1 мин.

Следует чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца. Соотношение компрессий грудной клетки и вдуваний. В 2005 году установлено новое единое соотношение количества компрессий грудной клетки и вдуваний независимо от количества реаниматоров как 30:2. Каждые 2 минуты или каждые 5 циклов сер- дечно-легочной реанимации реаниматор, выполняющий непрямой массаж сердца, должен быть сменен. Смена спасателей должна занимать менее 5 секунд.

Если дыхание отсутствует, но есть пульс на сонной артерии, то необходимо начать искусственное дыхание с частотой 10 вдуваний воздуха в

16

минуту и повторно проверять пульс через каждые 10 вдуваний.

Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции методом "рот в рот".

Аналогично методу "рот в рот" проводится дыхание "рот в нос", при этом рот больного закрывают ладонью либо прижимают нижнюю губу к верхней пальцем.

-изменение ранее расширенных зрачков,

-уменьшение цианоза (синюшности кожи),

-пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа,

-появление самостоятельных дыхательных движений.

Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 8090 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа, является показанием к продолжению непрямого массажа сердца.

ОСЛОЖНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Осложнения сердечно-легочной реанимации не являются показанием для прекращения реанимационных мероприятий.

•Переломы ребер.

•Перелом грудины.

•Разрыв легких или сердца.

•Травма печени.

КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Реанимация может быть прекращена только в следующих случаях:

-если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана;

-если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 минут;

-при наличии (возникновении) опасности для здоровья проводящих реанимацию;

-при возникновении ситуации, представляющей угрозу для жизни окружающих.

Особенности организации оказания медицинской помощи детям в ЧС.

Среди пострадавших в условиях катастроф нередко значительную долю составляют дети. При организации первой медицинской помощи в экстремальных ситуациях у детей исключается такой элемент, как самопомощь, и в большинстве случаев — взаимопомощь. Поэтому экстренная медицинская помощь детям, как в очагах поражения, так и на этапах медицинской эвакуации оказывается в первую очередь. Оказание медицинской помощи детям проводится с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма.

17

К ним в первую очередь относятся диффузная и генерализованная реакция нервной системы на различные раздражения, в частности болевые. Даже после сравнительно небольших стрессовых воздействий (переохлаждение, инфекция, умеренная боль или травма) у ребенка может развиться бурная реакция с гипертермическими и судорожными синдромами, резкими изменениями дыхания и другими нарушениями.

Следует также учитывать особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей. Частота пульса у детей различного возраста колеблется от 120-140 в минуту у новорожденных, до 75-85 в 10-летнем возрасте. У детей относительно более широкие артерии: отношение их просвета к просвету вен почти вдвое больше, чем у взрослых. Величина нормального АД у детей в значительной степени отличается от таковой взрослых. В возрасте до 1 года оно равно 90/55, 3 года - 100/60 и 10 лет -105/70 мм рт. ст. Дети весьма чувствительны к потере крови даже в незначительных количествах. У новорожденного ребенка потеря 50 мл крови приравнивается к потере крови у взрослого до 600 -

1000мл.

Слизистая оболочка ВДП у детей склонна к отекам. Частота дыхательных движений у детей 2-3 лет составляет 25 в минуту, а у новорожденных она равна

40-45.

Почки детей младшего возраста работают с большим наполнением, как обмен воды у них повышен, поэтому существует опасность дегидратации или обезвоживания.

Пластичность брюшины и короткий сальник обуславливают неблагоприятное течение поражений органов брюшной полости.

Костная система у детей отличается высокой эластичностью и гибкостью, что связано с меньшим количеством минеральных солей в костях и хорошо развитой надкостницей. Эпифизы трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом. Эта анатомическая особенность, с одной стороны, снижает частоту переломов у детей, с другой - обуславливает типичные для детского возраста повреждения скелета (надломы, переломы, надкостничные переломы). Кроме того, детям, особенно младшего возраста (2- 3 года), в значительной степени свойственно упрямство, что осложняет работу медицинского персона по лечению и уходу.

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ

Контроль пульса у детей до года лучше проводить не на сонной артерии, а на плечевой, прижимая её по внутренней поверхности плеча в средней его части к плечевой кости.

При проведении ИВЛ детям грудного возраста воздух вдувают через нос и рот одновременно, ограничиваясь тем объёмом, который необходим для поднятия грудной клетки ребенка.

Более целесообразно, при возможности, использовать специальные детские "Мешки AMBU".

18

Сердце у маленьких детей расположено несколько выше, чем у взрослых. Точка компрессии находится под линией, соединяющей соски ребенка (нижняя треть грудины).

Закрытый массаж сердца детям до года проводят двумя пальцами, продавливая грудину на 1,5-2 см.

У детей после года - на 3 см.

Детям дошкольного возраста закрытый массаж сердца проводят основанием одной ладони.

Школьникам - так же, как и взрослым. Прекардиальные удары детям не производят!

После стабилизации жизненно-важных функций переходим к вторичному осмотру.

2. Вторичный осмотр пострадавшего с целью выявления скрытых повреждений и травм. Определение уровня потери сознания.

Физикальное обследование проводят по анатомическим областям с целенаправленным поиском признаков угрожающего состояния. Обследование начинают с повторной проверки жизненно важных функций организма (алгоритм АВС).

Затем приступают к осмотру кожи. Пациента следует раздеть и тщательно осмотреть (с головы до пят). Обращают внимание на цвет кожи, наличие кровоподтеков, петехий, ссадин, ран.

Осмотр головы и шеи. Голову и шею осматривают в поисках следов травмы. Осмотр и пальпацию свода черепа проводят на наличие припухлостей, уплотнений, открытых ран или вдавлений, двухсторонний осмотр ушных раковин — на наличие выделений крови или ликвора из наружных слуховых каналов, осмотр сосцевидного отростка — на наличие признаков повреждения, осмотр и пальпацию костного скелета лица — на наличие деформаций, отечности, рваных ран, изменения нормальной окраски кожи, осмотр ноздрей — на наличие крови или ликвора, осмотр ротовой полости — на наличие крови, инородных тел, которые могут вызвать обтурацию дыхательных путей (расшатанных зубов, коронок, сгустков крови, кровотечения), осмотр ключицы и лопаток— на наличие смещений или деформаций.

После стабилизации шейного отдела позвоночника (если в этом была необходимость) целенаправленно ищут подкожную эмфизему, гематомы или локализованные участки боли в области шеи. Вновь пальпируются остистые отростки шейного отдела позвоночника. Осмотр шеи позволяет выявить ряд угрожающих признаков, например набухание вен шеи, что свидетельствует о затрудненном сердечном возврате.

Осмотр грудной клетки. При осмотре оценивают равномерность участия обеих половин грудной клетки в дыхании, характер одышки, а также проводят поиск проникающих ранений. Обращают внимание на наличие асимметрий или болезненных участков либо патологической подвижности ребер грудной клетки. Отставание в дыхании одной из половин грудной клетки может быть симптомом пневмогемоторакса. С помощью пальпации грудной клетки выявляют

19

локальную болезненность и крепитацию в области перелома ребер. Особое внимание уделяют выявлению подкожной эмфиземы в над- и подключичных областях или по передней поверхности грудной клетки, что свидетельствует о повреждении плевры.

Пневмо- и гемоторакс подтверждают на основании ослабления или отсутствия дыхательных шумов на стороне поражения, а проекция тонов сердца отражает положение средостения.

Осмотр живота. Точный нозологический диагноз повреждения органов брюшной полости на 1-м этапе медицинской эвакуации не нужен, но врач во время сортировки должен решить, есть ли показания для срочного хирургического вмешательства. Осмотр и пальпацию всех четырех квадрантов и боковых поверхностей живота производят для выявления участия передней брюшной стенки в акте дыхания, локальной болезненности, вздутия, напряжения брюшных мышц, наличия или отсутствия перитонеальных симптомов, притупления перкуторного звука в отлогих местах живота, с помощью аускультации выявляют наличие и характер кишечных шумов.

Осмотр позвоночника и костей таза. Осмотр спины проводят после ос-

мотра живота, для чего пострадавшего переворачивают. Обращают внимание на деформацию и локальную болезненность в области позвонков, напряжение спинных мышц, ограничение подвижности пострадавшего. Проверку целостности костей таза проводят путем осторожного сдавливания гребней подвздошной кости. Прощупывают пульс на бедренных артериях с обеих сторон. Осматривают промежность для исключения ее разрывов, гематом, продолжающегося кровотечения.

Осмотр верхних и нижних конечностей. При осмотре конечностей об-

ращают внимание на наличие ссадин, ушибов, гематом. Оценивают положение конечности, наличие деформаций и сохранность движений. При пальпации выявляют признаки нарушения целостности кости: локальную болезненность, крепитацию костных отломков, укорочение конечности. Обращают внимание на состояние периферических артерий, цвет кожных покровов, наличие отечности конечностей. Оценивают кожную чувствительность на конечностях, мышечную силу и симметричность движений.

Оценка нервной системы. Заключают осмотр неврологическим обследованием. Его проводят последовательно с оценкой функции черепных нервов, периферической двигательной активности и чувствительности. Уровень сознания определяют по шкале Глазго.

Определение уровня потери сознания.

Уровень сознания является своеобразным интегральным показателем тяжести гипоксии, состояния кровообращения и тяжести травмы. Для быстрого и количественного установления степени нарушения сознания используют различные шкалы оценки. Наиболее часто — шкалу комы Глазго, по которой количественно определяют уровень сознания у пострадавших в зависимости от реакции и ответов на звук, болевые раздражители. Ответы оценивают по открыванию глаз, двигательному и словесному контакту. За каждый ответ на оп-

20