5C - EPC PAR RUS 09.08
.pdf
Модуль 5С
Результаты нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку методологическое качество 20 проведенных исследований (6135 участниц) варьируется. Использование во время родов любой из вертикальных позиций или позиции на боку, по сравнению с позицией на спине (литотомической), способствует: сокращению продолжительности второго периода родов (9 исследований: в среднем 4,28 минут, 95% ДИ 2,95 – 5,64 минут) – в основном по причине значительного снижения числа женщин, использовавших во время родов подушку; небольшим уменьшением числа инструментальных пособий при вагинальных родах (19 исследований: ОР 0,80, 95% ДИ 0,69 – 0,92); снижением частоты эпизиотомии (11 исследований: ОР 0,83, 95% ДИ 0,75 – 0,91); увеличением частоты разрывов промежности второй степени (11 исследований: ОР 1,23, 95% ДИ 1,09 – 1,39); повышением частоты кровопотерь свыше 500 мл (11 исследований: ОР 1,63, 95% ДИ 1,29 – 2,05); снижением болевых ощущений во время второго периода родов (одно исследование: ОР 0,73, 95% ДИ 0,60 – 0,90); снижением частоты нарушений сердечного ритма плода (одно исследование: ОР 0,31, 95% ДИ 0,08 – 0,98)
Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.
Слайд 5С-37 Вертикальные позиции во втором периоде родов
Одним из ключевых преимуществ вертикальных позиций является значительное уменьшение частоты нарушений сердечного ритма плода.
Хотя некоторые медицинские работники сообщают о неудобствах, связанных с ведением родов в вертикальных позициях, роженицы высказывают удовлетворение ими.
Предварительные результаты одного систематического обзора подтвердили ряд возможных преимуществ вертикальных позиций, даже при условии повышения
вероятности кровопотери объемом свыше 500 мл. Рожениц следует побуждать выбирать те позиции, в которых им удобнее всего. До того, как преимущества и недостатки различных позиций будут оценены с большей достоверностью, женщинам следует предоставлять возможность принятия информированного решения о позициях во время родов.
Gupta JK, Hofmeyr GJ, Smyth R. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007, Issue 1.
5C - 21
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 5С-38 Позиции во втором периоде родов (1)
Следует избегать позиции лежа на спине, при которой не работает сила тяжести, а у плода могут возникнуть нарушения сердечного ритма.
Позиция лежа на спине, традиционно и повсеместно использовавшаяся в прошлом столетии, наименее пригодна для успешных родов. Если она всетаки применяется, ноги женщины не следует располагать на подставкахстременах, поскольку это самая унизительная позиция из всех возможных
во время родов. Ноги можно поставить на кровать, а если требуется поддержка, лучше, чтобы она была предоставлена непосредственно медицинским работником.
Слайд 5С-39 Позиции во втором периоде родов (2)
Женщине следует позволить самой выбирать удобную для себя позицию. Вместе с тем ее нужно предупредить, что при положении лежа на спине может развиться синдром нижней полой вены. Многим роженицам удобны вертикальные позиции, способствующие опусканию плода. Во время второго периода родов также приемлемы положения стоя, сидя, на коленях или на корточках. Неоценимую помощь и поддержку роженице в выборе позиций во время родов может оказать партнер.
Слайд 5С-40 Выбор удобной позиции во втором периоде родов (1)
На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции во втором периоде родов.
5C - 22
Модуль 5С
Слайд 5С-41 Выбор удобной позиции во втором периоде родов (2)
На фото показан пример помощи женщине в поиске удобной позиции во втором периоде родов.
Слайд 5С-42 Ведение второго периода родов
Нет доказательств того, что политика раннего начала потуг имеет какиелибо преимущества для матери или ребенка.
При раннем начале активных потуг во втором периоде родов возможно повышение частоты нарушений сердечного ритма плода, а также возможны осложненные или инструментальные роды.
Таким образом, в пассивной фазе второго периода родов (от полного раскрытия шейки матки до того момента, когда женщина начинает ощущать сильные позывы тужиться) предпочтителен выжидательный (без активных потуг) подход, если проводится постоянный мониторинг состояния матери и плода и их состояние не ухудшается.
Второй период родов
•Влагалищный осмотр с целью подтверждения полного раскрытия шейки матки – это ЕДИНСТВЕННЫЙ точный метод диагностики
•Фаза 1 (пассивная) от полного раскрытия шейки матки до момента опускания предлежащей части плода на тазовое дно.
•Фаза 2 (активная, потужная) с окончания фазы 1 до рождения ребенка.
•Продолжительность: Исторически принятые рамки, которые не всегда оправданы, таковы: (A) первородящие: 2 часа и (Б) повторнородящие: 1 час.
•Однозначные «допустимые» рамки продолжительности второго периода родов определить нельзя.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
5C - 23
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 5С-43 Второй период родов: методы, эффективность которых маловероятна
Данные практики в сочетании с позицией роженицы на спине являются факторами, которые увеличивают риск развития дистресса плода, а не продолжительность второго периода родов, как считалось ранее.
Согласно современных подходов, ограничение длительности второго периода родов носит рекомендательный характер, а не воспринимается как жесткие рамки, указывающие на потребность во вмешательстве. Состоя-
ние матери и ребенка является лучшим индикатором необходимости вмешательства, чем просто период истекшего времени.
Гибкость ведения второго периода родов, а именно, вертикальное положение роженицы, адекватная анальгезия, а также нерегулируемые потуги снижают число оперативных вмешательств при вагинальных родах. Одно мультицентровое рандомизированное исследование показало, что у женщин, которым проводилась эпидуральная анестезия, реже возникала необходимость в оперативных вмешательствах, если во втором периоде родов они не тужились до тех пор, пока не ощущали к этому сильных позывов или до истечения 2 часов. Гибкость касательно ограничений длительности второго периода родов также важна. Число оперативных вагинальных родоразрешений снижается, когда отбрасывается установка на двухчасовое ограничение второго периода родов при наличии прогресса родов.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Operative vaginal delivery. London (UK): RCOG Press, 2005, Guideline no. 26.
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for operative vaginal birth. Clinical practice guideline No 148, J Obstet Gynaecol Can, August 2004, 26, 747-53.
Слайд 5С-44 Продолжительность второго периода родов
Результаты исследований, проведенных в течение последних 30 лет, подтверждают допущение, что не следует прекращать или ускорять течение родовой деятельности только потому, что продолжительность второго периода родов превысила «норму».
Действительно, нет оснований прекращать или ускорять роды только потому, что второй период затянулся. В одном исследовании был проведен анализ акушерских данных 4403 пер-
вородящих женщин, с целью определить, влияет ли продолжительность второго периода родов на перинатальные исходы или частоту заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, у матерей. Не было отмечено существенного повышения уровня перинатальной смертности, смертности новорожденных или частоты рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар на 5 минуте. Повышение частоты рождения детей с низ-
5C - 24
Модуль 5С
кой оценкой по шкале Апгар на 1 минуте наблюдалось за счет тех детей, за которыми во время родов не было адекватного мониторинга. Увеличение числа кровотечений, сопровождающихся повышением температуры тела после родов, наблюдалось только у тех женщин, у которых второй период превышал по продолжительности 3 часа, и которым было проведено наложение акушерских щипцов. С учетом этих данных, не целесообразно завершать роды только лишь на том основании, что продолжительность второго периода родов превысила «норму».
Другое РКИ проводилось с целью изучения взаимосвязи между продолжительностью второго периода родов и ранней неонатальной заболеваемостью и заболеваемостью матерей. В ходе исследования были проанализированы данные 25069 женщин, которые рожали в сроке беременности 37 недель и более, с головным предлежанием плода и спонтанным началом родовой деятельности. Продолжительность второго периода родов имела, с учетом других факторов, существенную связь с риском как послеродовых кровотечений, так и развития инфекций у матери. Однако, наблюдался сходный или больший риск послеродового кровотечения в связи с оперативными вмешательствами при родах или рождением ребенка с массой тела больше 4000 г. Такие факторы, как повышение температуры у матери при родах и первая по счету беременность, могли повлиять на повышение риска развития инфекции после родов у женщин в большей степени, чем продолжительность второго периода родов, хотя все эти факторы были статистически значимыми. С другой стороны, с учетом всех факторов, не было получено доказательств, что продолжительность второго периода родов повышает риск рождения ребенка с низкими баллами по шкале Апгар или риск перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии. Продолжительность второго периода родов имеет непосредственную связь с ранней заболеваемостью матерей в послеродовом периоде.
В настоящее время доказано отсутствие связи между продолжительностью второго периода родов, с одной стороны и частотой рождения детей с низкими баллами по шкале Апгар или количеством случаев перевода детей в отделение интенсивной терапии новорожденных, с другой стороны.
Долгие годы считалось, что во время второго периода родов плод особенно подвержен риску возникновения асфиксии. Этим воображаемым риском оправдывали ограничение продолжительности второго периода родов и высокий уровень оперативных вмешательств при вагинальных родах.
Целью еще одного РКИ стало определение того, ухудшаются ли перинатальные исходы по мере увеличения продолжительности второго периода родов. 5-летнее исследование в одной университетской клинике охватывало 6041 первородящих женщин, беременных одним плодом с предполагаемой массой тела не менее 2500 г, у которых к началу второго периода родов плод был жив и находился в головном предлежании. Был проведен ретроспективный обзор перинатальной заболеваемости и смертности, а также результатов, имеющих отношение к продолжительности второго периода родов.
Второй период родов продолжался > 3 часов у 11% женщин и > 5 часов у 2,7% первородящих женщин, участвовавших в исследовании. Случаев перинатальной гибели плода, не имеющих отношения к врожденным порокам, выявлено не было. Также не было выявлено существенной связи между продолжительность второго периода родов и частотой рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар на 5 минуте, частотой случаев судорог у новорожденных или частотой перевода детей в отделение интенсивной терапии новорожденных.
Таким образом, оперативные вмешательства во втором периоде родов не целесообразны только лишь на том основании, что продолжительность второго периода родов превысила «нормальную» продолжительность.
Cohen WR. Influence of the duration of second stage labor on perinatal outcome and puerperal morbidity. Obstet Gynecol, 1977, 49(3), 266-9.
5C - 25
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Menticoglou SM et al. Perinatal outcome in relation to second-stage duration. Am J Obstet Gynecol. 1995, 173(3 Pt 1), 906-12.
Saunders NS et al. Neonatal and maternal morbidity in relation to the length of the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol. 1992, 99(5), 381-5.
Слайд 5С-45 Управление потугами
При управлении потугами наблюдается только одно преимущество – сокращение продолжительности второго периода родов, тогда как недостатки имеют большую клиническую значимость.
Управление потугами, наряду с задержкой дыхания, может очень негативно повлиять на состояние плода.
С каждой схваткой женщина обычно испытывает непреодолимое желание тужиться. Лучше дать ей возможность
тужиться естественно, чем советовать ей глубоко вдохнуть и тужиться (было обнаружено, что это приводит к снижению поступления кислорода к плоду). После врезывания головки мать просят часто дышать или глубоко выдыхать, обеспечивая медленное продвижение головки и сводя к минимуму риск повреждения головки плода и родовых путей матери.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
Слайд 5С-46 Отсроченные потуги
Целью этого исследования было сравнение акушерских исходов при родах с управлением потугами и без него во втором периоде родов. Дизайн исследования был таким: к моменту начала второго периода родов, первородящие женщины с неосложненной беременностью и не получавшие при родах эпидуральной анестезии, от которых предварительно было получено согласие на участие в исследовании, путем случайной выборки были распределены в группы, в которых проводилось (163 женщинам) или не
проводилось (157 женщинам) управление потугами. Женщины группы с управляемыми потугами получали от сертифицированных акушерок стандартные указания по поведению при потугах и обязательной задержке дыхания, а также советы глубоко дышать в перерывах между схватками. Эти же акушерки присутствовали при родах у женщин другой группы и следили за тем, чтобы роженицы вели себя естественным образом.
Результаты: в группе с управлением потугами второй период родов был короче приблизительно на 13 минут (p = 0.01). Других существенных клинических различий в материнских или неонатальных исходах между двумя группами выявлено не было.
5C - 26
Модуль 5С
Выводы: хотя управление потугами и приводит к незначительному укорочению второго периода родов, оно не дает иных преимуществ, а отказ от данной практики не сопровождается нанесением вреда.
Bloom Steven L.; Casey Brian M.; Schaffer Joseph I.; Mcintire Donald D.; Leveno Kenneth J. Coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labour: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2002, 99(6), 1031-5.
Leah L. Albers, Kay D. Sedler; Edward J. Bedric, Dusty Teaf, Patricia Peralta. Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. Journal of Midwifery & Women's Health, 2005, 51(5), 365-372.
Слайд5С-47 Уходзапромежностью(1)
Было проведено РКИ, в котором исследовалась эффективность защиты промежности. Результаты этого исследования показали, что боль в промежности отмечали больше женщин, которым не проводилась защита промежности по сравнению с группой, в которой защита промежности проводилась: 910 (34,1%) женщин по срав-
нению с 823 (31,1%) (ОР 1,10, 95% ДИ 1,01 – 1,18). ЧБНЛ=33. Частота прове-
дения эпизиотомии в группе без защиты промежности была существенно ниже. (ОР 0,79, 99% ДИ 0,65 – 0,96, P
= 0.008).
Однако, частота ручного отделения плаценты в данной группе была существенно выше (ОР 1,69, 99% ДИ 1,02 – 2,78; P = 0,008). Других статистически значимых различий в группах с применением этих двух методов выявлено не было.
McCandlish R, Bowler U, van Asten H et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105(12), 1262-72.
Слайд 5С-48 Уход за промежностью
(2)
Фактически, защита промежности имеет очень мало преимуществ перед ведением родов без защиты промежности; применение данной процедуры не должно мешать свободному выбору позиции во время родов.
McCandlish R, Bowler U, van Asten H et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol, 1998, 105(12), 1262-72.
5C - 27
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 5С-49 Эпизиотомия при вагинальных родах (1)
Были проанализированы результаты шести исследований. В группе с рутинной эпизиотомией данная проце-
дура проводилась 72,7% (1752/2409)
женщин, в то время как частота эпизиотомии при ограниченном ее применении составила 27,6% (673/2441). В сравнении с рутинным применением, ограниченное применение эпизиотомии приводило к меньшему числу случаев травмы промежности (ОР
0,88, 95% ДИ 0,84 – 0,92), уменьше-
нию необходимости в наложении швов, (ОР 0,74, 95% ДИ 0,71 – 0,77) и сокращению числа осложнений (ОР 0,69, 95% ДИ 0,56 – 0,85). Было доказано, что ограниченное применение эпизиотомии приводит к большему числу передних разрывов (ОР 1,79, 95% ДИ 1,55 – 2,07). Не было отмечено различий в частоте выраженных травм влагалища и промежности (ОР 1,11, 95% ДИ 0,83 to 1,50); случаев появления боли во время полового сношения (ОР 1,02, 95% ДИ 0,90 – 1,16); недержания мочи (ОР 0.98, 95% ДИ 0.79 – 1.20) или сильных болевых ощущений.
Сравнение ограниченного применения эпизиотомии с рутинным применением медиолатеральной эпизиотомии и с применением серединной эпизиотомии показало результаты, сходные с результатами вышеупомянутого исследования, в котором не делалось различий в типах эпизиотомии.
Политика ограниченного применения эпизиотомии несет ряд преимуществ по сравнению с рутинным использованием данной процедуры. Так, реже наблюдаются случаи травмы промежности, реже возникает необходимость в наложении швов и, в целом, реже наблюдаются осложнения. Не выявлено различий в интенсивности болевых ощущений и случаях выраженных травм влагалища и промежности, но отмечается повышенный риск передних разрывов, связанный с ограниченным применением эпизиотомии.
При проведении серединной эпизиотомии существует высокий риск того, что выполненный разрез произвольно продлится до сфинктера прямой кишки, что впоследствии может привести к ослаблению сфинктера прямой кишки. Медиолатеральная эпизиотомия приводит к более интенсивным болезненным ощущениям в послеродовом периоде, повышению объема кровопотери, затрудняет процесс заживления промежности, учащает случаи болезненности при половых сношениях, особенно по сравнению с самопроизвольными разрывами промежности. Поскольку медиолатеральная эпизиотомия может вызывать более значительное растяжение мышц тазового дна, теоретически эта процедура может повысить риск недержания мочи.
Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4.
5C - 28
Модуль 5С
Слайд 5С-50 Эпизиотомия при вагинальных родах (2)
Проведенные исследования не выявили различий между ограниченным и рутинным использованием эпизиотомии и их влиянием на частоту тяжелых травм промежности или влагали-
ща (ОР 1,11, 95% ДИ 0,83 до 1,50);
боли при половом сношении (ОР 1,02, 95% ДИ 0,90 – 1,16); недержания мочи
(ОР 0,98, 95% ДИ 0,79 – 1,20).
Эпизиотомия не рекомендуется для рутинного применения даже у первородящих женщин. Последние иссле-
дования показывают, что эпизиотомия должна проводиться исключительно по медицинским показаниям и не более чем в 10% родов. При проведении эпизиотомии всегда должно применяться обезболивание.
Carolli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4.
Слайд 5С-51 Выжидательное ведение третьего периода родов
Выжидательное ведение заключается в бдительном наблюдении за роженицей при отказе от применения утеротонических препаратов, без потягивания за пуповину и надавливания на дно матки.
При выжидательном ведении третьего периода родов ожидают самопроизвольного рождения плаценты или используют дополнительный груз или стимуляцию сосков.
Ведение третьего периода родов при отсутствии утеротонических препаратов:
В некоторых условиях препараты, вызывающие сокращения матки, могут оказаться недоступными по причине перебоев с поставками или из-за условий приема родов. В отсутствие современных доказательств, в рекомендациях Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO) и Международной Конфедерации Акушерок (ICM) сказано, что когда обученному или необученному человеку, принимающему роды, недоступны препараты, вызывающие сокращения матки, ведение третьего периода родов заключается в следующем:
•Ожидание признаков отделения плаценты (удлинение пуповины, незначительное кровотечение, сокращение матки и гранулярная структура пуповины, ощущаемая при ее пальпации)
•Поощрение матери тужиться во время схваток и, при необходимости, принимать вертикальные позиции
•Не рекомендуется проводить контролируемое потягивание за пуповину при отсутствии препаратов, вызывающих сокращения матки, или до появления признаков отделения плаценты, поскольку это может привести к частичному отделению плаценты, разрыву пуповины, обильному кровотечению и вывороту матки
5C - 29
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
•Адекватным методом является массаж матки, проводимый после рождения плаценты
Murray W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Oxford University Press, 3rd Edition, 2000.
Prendiville WJ et al. Active versus expectant management in the third stage of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2000.
International Confederation of Midwives (ICM) and International
Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). Prevention and
Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low
Resource Settings. Joint Statement. 2006.
Слайд 5С-52 Активное ведение третьего периода родов
Имеются доказательства в поддержку использования активной тактики ведения третьего периода родов всеми людьми, обученными принимать роды, вне зависимости от того, где они практикуют.
Активное ведение третьего периода родов снижает частоту возникновения послеродовых кровотечений, снижает объем кровопотери и необходимость в использовании препаратов крови. Поэтому эта тактика должна быть
включена во все программы, нацеленные на снижение смертности от послеродовых кровотечений.
Компоненты активного ведения третьего периода родов:
•Введение окситоцина или другого утеротоника в течение первой минуты после рождения ребенка
•Рождение плаценты путём контролируемого потягивания (тракций) за пуповину
•Массаж матки после рождения плаценты.
International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Joint statement management of the third stage of labour to prevent post-partum Haemorrhage. The Hague: ICM, London, FIGO, 2003.
5C - 30