Osnovy_klinicheskoy_elektrokardiografii
.pdfТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИМ ИМ локализуется, как правило, в левом желудочке. Изолированные инфарк-
ты правого желудочка встречаются очень редко и являются обычно следствием распространения на него заднего инфаркта левого желудочка. При анализе локализации ИМ следует обращать внимание не только на вышеприведѐнные прямые его признаки, но и на, так называемые, реципрокные (зеркальные)
изменения в отведениях, отражающих противоположную инфаркту стенку миокарда. Чтобы понять механизм формирования реципрокных изменений,
внимательно рассмотрите ЭКГ больного с острым переднебоковым ИМ левого желудочка, представленную на (рис. 19, 20). Прямые признаки (патологический зубец Q, уменьшение амплитуды зубца R, подъѐм сегмента S–T, отрицательный зубец T) при данном ИМ определяются в отведениях I, aVL, V2–V6. В отведениях,
отражающих противоположную заднюю стенку левого желудочка (III, aVF), при этом отмечаются (так как мы оперируем векторными величинами), реципрокные изменения — увеличение по сравнению с нормой зубца R, снижение (депрессия)
сегмента S–T и высокий зубец T.
Суммируя прямые и реципрокные признаки, приводим перечень наиболее типичных локализаций ИМ:
-переднеперегородочный (рис.29): прямые признаки в V1–V2, реципрокные встречаются редко в V7–V9;
-передней стенки: прямые признаки в V3–V4, реципрокности обычно нет;
боковой стенки (рис.25): прямые признаки в I, II, aVL, V5–V6; реципрокные в III, aVF, aVR отведениях;
- переднебоковой (рис.19, 20): прямые признаки в I, II, aVL, V3–V6; реципрокные в
III, aVF;
- переднераспространѐнный (рис. 21, 23, 28): прямые признаки в I, II, aVL, V1–V6,
реципрокные в III, aVF, aVR;
- нижний или заднедиафрагмальный: прямые признаки во II, III aVF отведениях;
реципрокные в I, aVL, V1–V3;
41
-заднебазальный: прямые признаки в V7–V9, реципрокные — в V1–V3;
-заднераспространѐнный (рис. 31): прямые признаки во II, III, aVF, V5–V9
отведениях; реципрокные — в I, V1–V3.
05.02.04. |
09.02.04. |
10.02.04. |
Рис. 25. Динамика ЭКГ при боковом инфаркте миокарда.
42
Рис. 26. Переднеперегородочный инфаркт миокарда, подострая стадия.
Следует помнить, что при обширных передних или задних инфарктах реци-
прокность, как правило, отсутствует. Если последняя на ЭКГ не регистрируется,
то надо подумать о сопутствующем ИМ противоположной стенки, то есть о наличии у больного циркулярного ИМ (рис.22).
Значительные диагностические трудности возникают при анализе ЭКГ у больных повторным ИМ, так как рубцовые и свежие инфарктные признаки часто нивелируют друг друга.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ МЕЛКООЧАГОВЫХ ИНФАРКТАХ МИОКАРДА
При мелкоочаговых ИМ ход процессов реполяризации в сердце изменяется незначительно и комплекс QRS не претерпевает существенных изменений, то есть
43
не регистрируется патологический зубец Q и явно уменьшенный зубец R.
Изменения касаются главным образом формы зубца T и положения сегмента S–T.
Сегмент S–T, как правило, смещѐн ниже изолинии, что характерно для мелкооча-
говых ИМ в субэндокардиальной зоне (рис. 27).
Рис. 27. Мелкоочаговый (1) передне (2) перегородочный (3) верхушечный (4)
инфаркт миокарда с переходом на боковую стенку левого желудочка.
В процессе течения ИМ отмечается закономерная динамика отрицательных коронарных зубцов T продолжительностью не менее 2–4 недель. Изменения ЭКГ при мелкоочаговых ИМ нередко приходится дифференцировать с аналогичными
44
изменениями при хронической ИБС. Определяющим моментом в диагнозе при этом может явиться не ЭКГ, а своевременная и правильная оценка клинических и лабораторных данных.
Рис. 28. Острый трансмуральный переднераспространенный инфаркт
миокарда.
45
Рис. 29. Переднеперегородочный инфаркт миокарда.
46
Рис. 30. Нижнедиафрагмальный, боковой с переходом на верхушечную
область инфаркт миокарда. Острейшая стадия.
47
27.03.04. 29.03.04. 06.04.04. 17.04.04. 06.05.04.
Рис. 31. ЭКГ при распространѐнном заднем инфаркте миокарда.
48
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА
I. НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА
А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии).
1.Синусовая тахикардия.
2.Синусовая брадикардия.
3.Синусовая аритмия.
4.Синдром слабости минусового узла.
Б. Эктопические (гетеротопные ритмы), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров.
1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы (предсерд-
ные атриовентрикулярные, желудочковые).
2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии), предсерд-
ные, атриовентрикулярные, желудочковые.
3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.).
1.Экстрасистолия предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая.
2.Пароксизмальные тахикардии (предсердные, атриовентрикулярные, желу-
дочковые).
3. Трепетания предсердий.
Фибрилляция (мерцание) предсердий.
4. Трепетание и фибрилляция желудочков.
II. НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ
1.Синоатриальная блокада.
2.Внутрипредсердная блокада.
3.Атриовентрикулярная блокада I, II, III степени.
49
4. |
Внутрижелудочковые |
блокады |
(блокады |
ножек |
ветвей |
пучка |
Гиса).
5.Асистолия желудочков.
6.Синдром преждевременного возбуждения желудочков: синдром Вольфа-
Паркинсона-Уайта (WPW) и др.
III. КОМБИНИРОВАННЫЕ АРИТМИИ
1.Парасистолия.
2.Атриовентрикулярная диссоциация и др.
СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Синусовой тахикардией называется увеличение частоты сердечных сокра-
щений (ЧСС) от 90 до 150–180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма (рис.32).
Рис. 32. Синусовая тахикардия.
Основные электрокардиографические признаки синусовой тахикардии:
1)увеличение числа сердечных сокращений от 90 до 150–180 в минуту и укорочение за счѐт этого интервалов R–R;
2)сохранение правильного синусового ритма: правильное чередование зубца P и
комплекса QRS во всех циклах и положительный зубец P в отведениях I, II, III, aVF, V4–V6;
50