Акушерство_Савельева Г.М._2000

При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях (рис. 7.1, б) ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобед­ ренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суста­ вах, плод в позе на "корточках".

Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах (рис. 7.1, в). При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна ножка, ра­ зогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазо­ бедренном и коленном суставе, располагается выше (рис. 7.1, г). При ко­ ленных предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов.

Среди тазовых предлежании ягодичные встречаются примерно в 30 % случаев и чаще у первородящих. Среди ножных предлежании чаще всего встречаются неполные, которые в 30 % случаев в родах переходят в полное.

Позиции и виды позиций плода при тазовом предлежании определяют­ ся, как при головном — по спинке плода.

Этиология тазовых предлежании до настоящего времени остается недо­ статочно выясненной. Полагают, что изменения формы матки способствуют формированию неправильного положения плода, в том числе и тазового. Выдвигается предположение о наличии материнских, плодовых, плацентар­ ных факторов, способствующих тазовому предлежанию.

Кматеринским факторам относятся аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе кесарева сечения и др.

Кплодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, задерж­ ка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вес­ тибулярного аппарата у плода и др. Обнаружены значительные цитоморфологические нарушения в нейросекреторных ядрах гипоталамуса при тазовых предлежаниях, гибель большого числа нейронов, повышение функциональ­ ной активности нейросекреторных клеток, наличие кровоизлияний. Указан­ ные изменения могут неблагоприятно отразиться на течении острой фазы адаптации новорожденного и дальнейшем развитии ребенка, так как при этом происходит увеличение физиологических концентраций нейрогормонов (окситоцина, вазопрессина), содержащихся в нейросекрете. Установле­ но, что при тазовых предлежаниях у доношенных новорожденных нервные элементы продолговатого мозга менее зрелые (наряду с нейронами имеются нейробласты) в отличие от детей, рожденных в головном предлежании.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположе­ ние ее в области дна или углов матки, маловодие или многоводие и пр.

Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношен­ ность, мало- и многоводие, пороки развития гениталий, нарушение тонуса матки у многорожавших, узкий таз.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чаще выявляются тазовые

251

предлежания.IТак, при сроке беременности 21,—24 нед тазовые предлежания

встречаются в\ 33 %, а при доношенной беременности — в 3,5—4,5 %. Характер "лредлежания плода окончательно формируется к 34—36-Й

неделе беременности.

7.2. ДИАГНОСТИКА

Распознавание тазсшых предлежании основано главным образом на умении пальпаторно отличйтХголовку плода от ягодиц.

При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема Леопольда. \

Первый прием позволяет определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке гестации, что обусловлено тем, что тазовый конец плода обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме определяют спинку плода, которая обычно распо­ лагается с одной стороны живота, а мелкие части — с другой.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистен­ ции, неспособная к баллотированию.

При четвертом приеме уточняется предлежащая часть (она обычно круп­ ная, неправильной формы, мягковатой консистенции) и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода обычно до конца беременности находится над входом в таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиций определяются по спинке плода (как при головных предлежаниях).

Диагноз тазового предлежания обычно вызывает трудности только при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефатии.

Для уточнения диагноза тазового предлежания и определения его раз­ новидности используют влагалишное исследование.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, отличающаяся от головки, которая более плотная и круглая.

Тазовые предлежания без труда диагностируются при ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить не только тазовое предлежа­ ние, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, определить аномалии развития плода и др.

При электрокардиографическом исследовании желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавли­ вают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом пред-

252

лежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью го­ ловки плода):

—головка согнута (угол больше 110°),

—головка слабо разогнута (поза военного) — I степень разгибания (угол от 100 до 110°),

—головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90 до 100°),

—чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") — Ш степень разгибания (угол меньше 90°).

Клиническими признаками разгибания головки плода являются несо­ ответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шей но-затылочной борозды.

Наиболее четко определить положение головки плода можно при ульт­ развуковом исследовании.

Причины чрезмерного разгибания головки, кроме случаев наличия опу­ холи в области шеи плода, неясны.

7.3.МЕХАНИЗМ РОДОВ

В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой позиции — над левым косым размером). Продвижение плода по родо­ вому канату начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.

Принято различать шесть моментов механизма родов при тазовом пред­ лежании плода.

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при пере­ ходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода под­ вергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью кзади в соот­ ветствии с изгибом крестца.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица (рис. 7.2, а). В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туло­ вища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу (на границе верхней и средней трети), а заднее Устанавливается впереди копчика над промежностью (рис. 7.2, б).

Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди) Голов­ ка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противопо-

253

Рис. 7.2. Механизм родов при тазо? вом предлежании.

а — боковое сгибание поясничного1 отдела позвоночника (второй мо­ мент); б — внутренний поворот пле­ чиков и наружный поворот туловища' (третий момент); в — сгибание голов-; ки и рождение ее (шестой момент).

ложный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой BJ узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате кото-. рого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере вы­ хода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется, точка фиксации.

Шестой момент — сгибание головки (рис. 7.2, в). Следствием этого явля­ ется прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над. промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к возможному ее разрыву.

Механизм родов при ножных предлежаниях отличается от описанного]; тем, что первыми из половой щели показываются вместо ягодиц ножки (при полном предлежании). В последнем случае разогнутой (предлежа-L щей) ножкой бывает, как правило, передняя (обращенная к симфизу).;

254

Когда ножка родилась до колена, яголицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных. Выпадение ножки во влага­ лище и за пределы половой щели может произойти при неполном раскрытии зева.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции — на левой ягодице, при второй — на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурация, и она имеет округлую форму.

При нормальном механизме спинка во время рождения туловища вра­ щается кпереди (передний вид). В некоторых случаях спинка плода пово­ рачивается кзади, возникает задний вид, течение родов замедляется. Если головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Нередко возникает тяжелое осложнение в связи с разгибанием головки: подбородок задержи­ вается над симфизом, и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается, и плод гибнет от асфиксии. Головка должна быть освобождена быстро и бережно с помощью специальных приемов.

7.4. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Многочисленные патогенетические факторы формирования тазового пред­ лежания плода являются причиной более высокого числа осложнений бе­ ременности.

Наиболее частыми осложнениями при тазовых предлежаниях плода в первой половине беременности являются угроза прерывания (45 %), которая у каждой пятой беременной протекает с клиническими признаками истми- ко-цервикальной недостаточности, токсикоз первой половины беременнос­ ти (27,5 %) и др.

Во второй половине беременности отмечаются следующие осложнения: гестоз различной степени тяжести (35,6 %), угроза прерывания беременнос­ ти (39,3 %), гипотрофия плода (4,9 %), обвитие пуповиной (40,8 %), мало­ водие (25,3 %) и др.

Течение родов при тазовых предлежаниях характеризуется большим числом осложнений. В первом периоде родов наиболее частым является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. Особенно часто это осложнение наблюдается при ножных предлежаниях. Тазовый конец меньше головки, при вступлении в таз он не прилегает плотно к родовому каналу. Пояс соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены. При каждой схватке околоплодные воды устремляются в нижний отдел матки, оболочки не выдерживают большого напряжения и разрываются преждевременно. В момент излития вод может произойти выпадение петель пуповины и мелких частей плода. Выпадение петель пуповины при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при головном. Однако и при тазовом предлежании, хотя и реже, чем при

255

головном, может быть сдавление выпавшей петли пуповины, приводящее к гипоксии и гибели плода, если своевременно не оказать помощь.

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовой де­ ятельности, особенно при раннем и преждевременном излитии околоплод­ ных вод. При этом раскрытие шейки матки происходит медленно, тазовый конец довольно долго остается над входом в таз, роды затягиваются. Не­ своевременное излитие вод и затяжные роды ведут к нарушению маточноплацентарного кровообращения и развитию гипоксии у плода, а также способствуют проникновению инфекции в матку. При этом возможно ин­ фицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Период изгнания при тазовых предлежаниях имеет свои особенности, связанные с тем, что наиболее крупная часть плода — головка — рождается последней. Первым продвигается по родовому каналу менее объемный та­ зовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для бережного прохождения плечевого пояса и головки. Поэтому при вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть осложне­ ния, опасные для плода: запрокидывание ручек и разгибание головки (ущем­ ление головки). При этих осложнениях рождение плечевого пояса и головки задерживается, плоду грозит гипоксия и гибель.

При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неиз­ бежно возникает сдавление пуповины. Если изгнание туловища и головки затягивается свыше 3—5 мин, возникает тяжелая гипоксия плода, которая может привести к его смерти. Эти осложнения чаще всего встречаются при ножных предлежаниях, потому что ножки при малом их объеме недостаточ­ но расширяют родовые пути.

Одним из грозных осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании и это часто является проявлением клинического несоответствия плода и таза матери. Серьезное осложнение — поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом, головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери.

При родах в тазовом предлежании нередко возникают травмы у матери в виде разрывов шейки матки, влагалища и промежности.

Нередко в родах наблюдается переход одного типа тазового предлежания

вдругой. Так, переход неполного ножного предлежания в полное отмечается

в30 % случаев. Такой переход считается неблагоприятным и является ос­ нованием для расширения показаний к кесареву сечению.

7.5. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 нед беременности, требует только выжидательного наблюдения.

У 70 % повторнородящих и у 30 % первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.

Если учесть, что тазовое предлежание является неблагоприятным для течения родов и их исхода для плода, то при сроке беременности более 29—30 нед многие авторы рекомендовали проводить мероприятия, направ­ ленные на изменение тазового предлежания на головное. Большое внимание при этом уделяется комплексу гимнастических упражнений.

256

Самый простой комплекс упражнений заключается в следующем: бере­ менная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3—4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Поворот плода на головку может про­ изойти в течение первой недели.

Эффективность комплекса гимнастических упражнений обусловлена из­ менением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения механо- и барорецепторов матки, воздействия на вестибулярный аппарат плода. Доказано, что с помощью гимнастических упражнений можно не только способствовать исправлению тазового предлежания плода на голов­ ное, но и регулировать тонус и спонтанную активность матки. У беременных с дифференцированным подбором физических упражнений отмечено ис­ правление тазового предлежания плода на головное в 76,3 % случаев.

В отношении наружного профилактического поворота плода на головку при тазовом предлежании плода единая точка зрения отсутствует, хотя эффективность его достаточно высока — 67—70 %.

Наружный профилактический поворот, предложенный Б.А.Архангель­ ским, требует соблюдения ряда условий: его должен выполнять врач высо­ кой квалификации в стационарных условиях, где в случае необходимости (кровотечение, острая гипоксия плода) может быть произведено кесарево сечение. В последнее время наружный поворот на головку предлагается проводить после 36—37 нед беременности при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ. Обязательным при этом является назначение р-миметиков для снижения тонуса матки. Кроме того, следует осуществлять мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения.

Однако, если учесть, что для проведения наружного профилактического поворота имеется достаточно много противопоказаний (угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, аномалии развития гениталий, рубец на матке, многоплодие, малоили многоводие, заболевания сердеч­ но-сосудистой системы и др.) и во время его проведения нередко наблюда­ ются такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, вскрытие плодного пузыря, острая гипоксия плода, эмболия околоплодными водами, повреждения спинного мозга у плода и др., то становится ясным, почему вопрос о целесообразности проведения наружного поворота плода на голов­ ку остается предметом дискуссии и многие предпочитают вести роды в тазовом предлежании или производят плановое кесарево сечение.

Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и массы плода, сте­ пени разогнутости его головки, "зрелости" шейки матки, размеров малого таза, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной бе­ ременности (длительная угроза невынашивания, гестоз, недонашивание и перенашивание) и др.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть опре­ делена до родов. Она может быть следующей:

—спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные ро­ довые пути;

—родовозбуждение в срок или до срока родов;

—родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

257

Ч - 275

Очень важным при выборе метода родоразрешения является определе­ ние предполагаемой массы плода. Установлено, что самая низкая смерт­ ность при тазовом предлежании плода при его массе от 2500 до 3500 г. Плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным. При массе плода 1500—2500 г часто неблагоприятен исход родов при влагалищном родоразрешении, потому что головка, являясь наиболее крупной частью плода, подвергается травмированию (внутричерепные кровоизлияния), осо­ бенно при ножном предлежании.

Наиболее объективным методом определения предполагаемой массы плода является ультразвуковое исследование.

Серьезным и опасным осложнением в процессе рождения головки яв­ ляется ее чрезмерное разгибание, вследствие чего нередко возникают кро­ воизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета. Наличие III степени раз­ гибания головки (по данным УЗИ) является основанием для родоразреше­ ния путем кесарева сечения. При 1 и II степени разгибания во время оказания ручного пособия при рождении плода требуется осторожность при выведении головки.

Для оценки состояния плода при тазовом предлежании показано изу­ чение его сердечной деятельности, а также маточно-плацентарного и пло- дово-плацентарного кровотока (допплерометрия).

Огромное значение при тазовом предлежании плода имеет оценка раз­ меров и формы малого таза. При тазовом предлежании даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травматизму плода в процессе родов, поскольку при его рождении последующая головка не успевает приспособиться к тазу матери.

Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии.

При рентгенопельвиметрии производится измерение прямых и попере­ чных размеров малого таза во всех плоскостях, что позволяет избрать аде­ кватный метод родоразрешения.

Большое значение при определении готовности женского организма к родам при тазовом предлежании плода имеет "зрелость" шейки матки для выбора метода родоразрешения как во время беременности, так и при преждевременном излитии околоплодных вод.

Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по балльной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода [Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 1991] (табл. 7.1).

Оценка ведется по 13 параметрам от 0 до 2 баллов каждый. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов, имеется чрезмерное разгибание го­ ловки плода, предполагаемая его масса 4000 г и более, при выраженном внутриутробном страдании плода, при "незрелой" шейке матки, переношен­ ной беременности, а также при массе плода 3500—3999 г и размерах таза, оцененных в 1 балл, у первородящих.

258

Т а б л и ц а 7.1. Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода

В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сече­ нию при тазовом предлежании плода (операция проводится в 80—90 % случаев). Исход же для плода при кесаревом сечении значительно лучше, чем при родах через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути тактика может быть изменена в зависимости от конкретной акушерской ситуации.

Показаниями для проведения планового кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода являются перенашивание беременности, неподготов­ ленность родовых путей при доношенной беременности, аномалии развития половых органов, анатомически узкий таз, выраженная хроническая гипок­ сия плода, масса плода более 3600 г и менее 2000 г, разгибание головки III степени. Кроме указанных показаний, значительное место занимают сочетанные показания, а именно: сочетание тазового предлежания с возрастом первородящей более 30 лет, длительным бесплодием в анамнезе, неблаго­ приятным исходом предыдущих родов, рубцом на матке после кесарева сечения и др.

При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних размерах плода, при согнутой его головке, при "зрелой" шейке матки роды следует вести через естественные родовые пути под мониторным контролем, В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и(или) плода, и план ведения родов может быть изменен в сторону оперативного родоразрешения.

259

С началом родовой деятельности следует уточнить характер тазового предлежания, что облегчается после разрыва плодного пузыря и при значи­ тельном раскрытии маточного зева. При чисто ягодичном предлежании пальпируется объемистая мягковатой консистенции часть плода, можно при этом определить крестец, копчик, седалищные бугры, щель между ягодица­ ми, заднепроходное отверстие, половые органы плода, паховый сгиб. По расположению крестца распознают позицию и вид плода: при переднем виде первой позиции он обращен влево и кпереди, при заднем виде второй позиции — вправо и кзади. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывается стопа.

Можно ошибочно чисто ягодичное предлежание спутать с лицевым, приняв анус за рот, седалищные ости за молярные возвышения. Тщательное исследование должно предотвратить ошибку. Исследуемый патец ощущает сопротивление мышц ануса, в то время как более твердые челюсти ощуща­ ются при прохождении в рот. Более того, палец, выведенный из ануса, иногда окрашен меконием. Рот и молярные возвышения имеют треугольную форму, в то время как седалищные бугры и анус располагаются по одной линии. Пальпацию половых органов и заднепроходное отверстие следует проводить очень бережно, чтобы не нанести травму.

При ножных предлежаниях пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отведения большого пальца позволяют отличить ножку от ручки плода. Колено отличается от локтя наличием подвижной надколенной ча­ шечки.

В первом периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок, куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению родовой деятельности, предупреждению выпадения петель пуповины.

Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.

При ведении родов в тазовом предлежании обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельнос­ тью матки.

Сердечная деятельность плода при тазовом предлежании в начале пер­ вого периода родов не отличается от сердечной деятельности плода при головном предлежании и имеет свои особенности в конце первого и втором периодах родов: отмечается более высокая базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), появление акцелераций в ответ на схватку и ранних децелерации во время потуг. К начатьным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относятся умеренная тахикардия (БЧСС 175—190 уд/мин) или брадикардия (БЧСС до 100 уд/мин), периодическая кратковре­ менная аритмия или монотонность ритма; во втором периоде родов отме­ чается снижение БЧСС до 80 уд/мин, периодическая монотонность ритма в сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 уд/мин или брадикардия до 80 уд/мин, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов — тахикардия свыше 200 уд/мин или брадикардия ниже 80 уд/мин, стойкая аритмия в сочетании с монотон­ ностью или длительным поздним урежением ЧСС.

Для оценки динамики родового процесса (раскрытием маточного зева)

260