Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Тверской государственный медицинский университет

Предмет:

Клиническая фармакология

Файл:

клинфарма

.docx

Скачиваний:

Добавлен:

22.05.2015

Размер:

34.49 Кб

Скачать

☆

Ф.И.О.: Васильев В.В.

Возраст: 82 года

Профессия: технолог ткацкого производства

Место работы, должность: пенсионер

Место жительства: г. Тверь

Диагноз направившего учреждения: пневмония

Клинический диагноз:

Основной: Внебольничная пневмония в пятом сегменте справа

Осложнения: дыхательная недостаточность I ст.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки. Состояние после резекции 2/3 желудка.

Жалобы: на момент курации пациент предъявляет жалобы на небольшой сухой кашель, на быструю утомляемость, одышку при малой физической нагрузке(хождение по больничному коридору).

История заболевания: считает себя больным с 16.05.2014, когда появился кашель с трудноотделяемой мокротой; боль в грудной клетке, усиливающуюся при кашле. Обратился к участковому терапевту, который назначил флюорографию. По результатам обследования был направлен на госпитализацию в терапевтическое отделение ГКБ № 7 19.05.2014 г. В стационаре находится в течение 8 дней, отмечает улучшение состояния: уменьшение интенсивности и частоты кашля, исчезновение боли в грудной клетке.

История жизни: Родился в г. Твери вторым ребенком в семье. Материально-бытовые условия на протяжении жизни удовлетворительные. Пошёл в школу в возрасте 7 лет, окончил 7 классов, после чего поступил на курсы трактористов. По их окончании 3 года прослужил в армии связистом. Потом устроился разнорабочим на железобетонный завод, где проработал пару лет. Затем доучился в школе - окончил 10 классов. Поступил в текстильный техникум. Окончив его, устроился на работу на ткацкое производство. Там проработал до выхода на пенсию (92 г.).

Мать умерла в возрасте 74 лет от приступа бронхиальной астмы, отец умер от старости в возрасте 77 лет. Имеет старшую сестру, страдающую артериальной гипертензией. Женат. Имеет двое детей. В настоящее время проживает с женой в благоустроенной квартире.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ветряная оспа, атерома щёчной области (1960 г.), резекция 2/3 желудка (1986 г.), катаракта обоих глаз (1990 г.), эндопротезирование тазобедренного сустава (1992 г.), пневмония (2004г.). Вредные привычки: злоупотреблял алкоголем, 3 года назад закодировался. Не курит. Аллергологический анамнез: не отягощён.

Настоящее состояние больного (Status praesens):

1. Общее состояние. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Поведение спокойное. Положение больного в постели активное.

2. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Рост 160 см. Вес 60 кг. ИМТ= 23,4 кг/м2.

3. Кожа и слизистые оболочки. Окраска кожи нормальная. Влажность кожи и ее тургор снижены. Видимые слизистые без изменений.

4. Подкожная клетчатка развита равномерно. Отеков нет.

5. Периферические лимфатические узлы. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные и подключичные лимфатические узлы не пальпируются. - подчелюстные лимфоузлы пальпируются в виде образований округлой формы диаметром 0,5 см, плотной консистенции, безболезненные при пальпации, с гладкой поверхностью, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями.

6. Мышцы. Мускулатура развита умеренно. Болезненности мышц самостоятельной и при пальпации нет. Тонус мышц нормальный. Сила мышц удовлетворительная.

7. Суставы. Конфигурация суставов правильная, болезненности не отмечает, функция сохранена, объем подвижности нормальный.

8. Органы дыхания.

Осмотр: форма грудной клетки правильная, нормостеническая, половины грудной клетки симметричны. Правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация: при пальпации резистенстность нормальная,болезненности и отечности кожи не обнаружено. Эластичность грудной клетки снижена. Перкуссия:

Сравнительная перкуссия легких: отмечается притупление перкуторного звука в вблизи грудины между хрящами IV—VI ребер, над всей остальной поверхностью легких – ясный легочный звук

Топографическая перкуссия легких:

1.Высота стояния верхушки правого легкого:

спереди – 2,0 см над ключицей
сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

2.Высота стояния верхушки левого легкого:

спереди – 1,5 см над ключицей
сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

3. Нижние границы правого и левого легкого по линиям:

	Правое	Левое
Окологрудинная	хрящ VI ребра	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX ребро	IX межреберье
Лопаточная	X ребро	XI межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

4. Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:

а) справа: на вдохе 2,5 см, на выдохе 3 см, суммарная 5,5 см.

б) слева: на вдохе 2,5 см, на выдохе 3 см, суммарная 5,5 см.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное, ослабленное, вблизи грудины между хрящами IV—VI ребер отмечаются одиночные сухие хрипы.

Бронхофония: не изменена над всей поверхностью легких

9. Сердечно – сосудистая система.

При осмотре набухания шейных вен, патологической пульсации вен и артерий не обнаружено.

При осмотре области сердца сердечного горба не замечено, верхушечный толчок не виден, сердечный толчок отсутствует, эпигастральной, а также других пульсаций в области сердца нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок обнаружен в области 5 межреберья на 0,5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra, умеренной силы. Сердечный толчок и другие пульсации при пальпации не выявлены. Пальпаторно вибрация мягких тканей не определяется.

Артериальный пульс по величине кровенаполнения на лучевых артериях рук одинаковый, ритмичный, частота пульса 80 ударов в минуту, наполнение, напряжение нормальные, дефицита пульса не наблюдается.

При пальпации артерий и вен других областей морфологических изменений артерий, признаков варикозного расширения или тромбофлебитов не обнаружено.

Артериальное давление одинаковое на обеих руках, составляет 120/80 мм рт ст.

Границы сердца: левая граница расширена на 1,0 см.

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Расщепления или раздвоения тонов, появления трехчленных ритмов не отмечается. Сердечные шумы не выслушиваются. Аускультация сосудов: патологических тонов или шумов не обнаружено.

10. Органы пищеварения. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Налета, а также патологических изменений нет. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Трещины, язвы, опухоли на языке отсутствуют. Девиации не выявлено.

Живот правильной формы, мягкий, не увеличен, обе половины симметричны. Дыхание брюшное. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Участков гиперпигментации, физиологической или патологической перистальтики, сыпи, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний при осмотре живота не обнаружено.

При поверхностной пальпации и при глубокой пальпации органов брюшной полости по Образцову-Стражеско патологий не выявлено.

При перкуссии печени границы в пределах нормы. Размеры печени по Курлову:

1 размер – 9 см
2 размер – 8 см
3 размер – 7 см

Пальпация печени: передненижний край органа округлой формы, мягкой консистенции, безболезненный. Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются.

11. Мочеполовая система. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря выбуханий, покраснений, припухлости не выявлено.Поколачивание по поясничной области безболезненно. Почки не пальпируются. Диурез достаточный.

12. Кроветворная система. Окраска кожи бледно-розовая, слизистые розовые. Геморрагий не наблюдается. Болезненности при постукивании по грудине и трубчатым костям не возникает. Лимфатический аппарат в удовлетворительном состоянии. Гемические шумы на сердце и сосудах не определяются.

13. Эндокринная система. Общее развитие соответствует возрасту. Рост и отдельные части тела пропорциональны между собой. Размеры носа, челюстей и ушных раковин не увеличены. Усиленной пигментации кожи и слизистых не замечено. Оволосение по мужскому типу. Депигментации кожного покрова и стрий нет. Отеков нет. Признаков инфантилизма, гипогонадизма не обнаружено. Симптомов тиреотоксикоза нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, не увеличена. Тремор рук и век отсутствует. Ожирения нет.

14. Нервная система. Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Поведение спокойное, эмоции не выражены.

При обследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствительной сфер патологии не выявлено.

15. Психический статус. Психика не нарушена. Настроение хорошее, спокойное. Память сохранена, рассказ последователен, логичен, на вопросы отвечает полно. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Сон достаточен.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Клинический анализ крови - 20.05.2014

Эритроциты - 4,69*10¹²/л

Гемоглобин - 122 г/л

Лейкоциты - 6,8*10⁹/л

Тромбоциты - 246*10⁹/л

Моноциты - 7,6%

Лимфоциты - 43,8%

ЦП - 0,79

Базофилы - 0%

Эозинофилы - 2%

СОЭ - 20 мм/ч

П/я - 17%

С/я - 44%

Заключение: лимфоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ.

Биохимический анализ крови - 20.05.2014

Глюкоза венозная - 3,9 ммоль/л

АСТ - 0,32 мккат/л

АЛТ - 0,34 мккат/л

Мочевина - 8,0 ммоль/л

Креатинин - 99 мкмоль/л

Общий белок - 79 г/л

С-реакт. белок - отриц.

Заключение: норма

Общий анализ мочи - 20.05.2014

Цвет - желтый

Прозрачность - легкая муть

Реакция - нейтральная

Удельный вес - 1025

Плоский эпителий - единичный

Лейкоциты - 1-2 в п/зр

Слизь +

Заключение - норма

Микроскопия мокроты по Грамму 23.05.14 г.: обнаружен

Грамм «+» пневмококк

ЭКГ - 20.05.2014

Синусовый ритм, ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка, , изменения в передне-боковой стенке левого желудочка. Нельзя исключить рубцовые изменения в передней стенке левого желудочка.

ЭКГ - 26.05.2014

Без существенной динамики от ЭКГ 20.05.2014

Алгоритм лекарственной терапии:

Этап 1. Выбираем препараты, показанные при данном заболевании с учетом этиологии, патогенеза болезни, механизма действия препарата.

Этиология пневмонии – бактерии, вирусы, простейшие, грибы. У данного пациента в ходе микроскопического исследования мокроты был выявлен пневмококк. Также за бактериальную природу заболевания говорят типичное начало развития болезни (недомогание, слабость, отсутствие клинических проявлений со стороны ВДП), ее течение, бактериальная картина крови. Поэтому мы должны использовать химиотерапевтические средства, а именно антибактериальные препараты. Это могут быть защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулоновая кислота (Амоксиклав, Аугментин), макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин), цефалоспорины ( цефуроксим, цефтриаксон).

Симптоматическое лечение. Основным патологическим изменением в легких является воспалительный процесс, который определяет повышение температуры тела, общую слабость, недомогание, степень дыхательной недостаточности, следовательно необходимо назначение противовоспалительных средств, таких как ацетилсалициловая кислота, нимесулид, диклофенак. Для облегчения отхождения мокроты и ее разжижения показано использование отхаркивающих и муколитических средств (амброксол, амбробене, Мукалтин, АЦЦ, настой корня алтея, солодки)

Этап 2. Суживаем круг выбранных препаратов с учетом противопоказаний для их применения; исключаем препараты с низкой активностью, высокотоксичные препараты и препараты, не давшие в прошлом эффекта.

Из препаратов этиологической терапии пациент нуждается в назначении цефалоспоринов, так как эти препараты могут вводиться парентерально, что нельзя сказать о защищенных пенициллинах, макролидах которые выпускаются в таблетированных формах. Назначение таблетированных форм антибиотиков может привести к рецидиву хронического гастрита. При парентеральном введении биодоступность препарата максимальна. Симптоматическое лечение назначим в полном объеме.

Этап 3. Необходимо сделать окончательный выбор препаратов с учетом их цены и степени дефицитности:

1) Цефтриаксон

2) Аскорбиновая кислота

3) Нимесулид

4) Амброксол

Этап 4. При выборе лекарственных форм и путей введения препаратов преимущество отдадим таблетированным формам и пероральному пути введения, кроме антибиотиков и витаминов (парентерально, учитывая их раздражающее действие на слизистую ЖКТ)

Этап 5.

1) Цефтриаксон:

Лекарственная форма – порошок для приготовления инфузий

Путь введения – внутривенно струйно

Суточная доза – 2, 0 г

Курсовая доза – 14, 0 г

Кратность введения – по 1,0 г каждые 12 часов

2)Аскорбиновая кислота

Лекарственная форма – драже по 50, 0 мг

Путь введения – перорально

Суточная доза –300, 0 мг

Курсовая доза – 2. 1 г

Кратность введения – 3 раза в сутки

3) Нимесулид

Лекарственная форма – таблетки по 100, 0 мг

Путь введения – пероральный

Суточная доза – 200, 0 мг

Курсовая доза – 1, 4 г

Кратность введения – 2 раз в день

Время суток – утро, вечер

Связь с приемом пищи – спустя 20 мин после приема пищи

4) Амброксол

Лекарственная форма – таблетки по 30, 0 мг

Путь введения – пероральный

Суточная доза – 90, 0 мг

Курсовая доза – 6,3 г

Кратность введения – 3 раз в день

Время суток – утро, день, вечер

Связь с приемом пищи – во время еды с небольшим количеством воды

Этап 6.

Учитывая остроту процесса, тяжелый характер течения пневмонии (двусторонняя), потенциальную опасность выбранного нами этиологического лечения ( антибиотики токсичны, тропны ко многим органам и системам) не следует затягивать лечение более чем 7-10 дней.

Этап 7.

Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии проводят через 48- 72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки служат:

• Температура тела менее 37,50C

• Отсутствие интоксикации

• Отсутствие дыхательной недостаточности

• Отсутствие гнойной мокроты

Длительность лечения обычно составляет 7-10 суток.

Если у пациента сохраняются высокая лихорадка или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным и назначить другую группу антибактериальных препаратов.

Этап 8. Вопрос о необходимости назначения потенцирующих средств, а именно одновременное назначение таких групп антибиотиков как пенициллины и макролиды, пенициллины и цефалоспорины, ставится при неэффективности либо недостаточном клиническом эффекте монотерапии в лечении данной нозологии.

Этап 9.

Необходимо пациенту назначить омепразол, в связи с наличием у больного в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и назначением НПВС (таблетки по 20, 0 мг , путь введения – пероральный , один раз в день, вечером)

Этап 10.

1) Цефтриаксон по 1, 0 г 2 раза в день внутривенно струйно каждые 12 часов

2)Аскорбиновая кислота 2 драже по 50, 0 мг 3 раза в сутки после еды

3) Нимесулид по 1 таблетке по 100, 0 мг 2 раза в день после еды

4) Амброксол по 1 таблетке 3 раз в день во время еды с небольшим количеством воды

5) Омепразол по1 таблетке 20,0 мг 1 раз в день вечером

6) Дыхательная гимнастика

Этап 11.

Возможная корректировка лечения будет зависеть от течения заболевания на фоне лекарственной терапии, присоединения или исчезновения симптомов болезни. В случае развития у больного аллергических или побочных реакций на терапию следует отменить вещество, вызывающее эти реакции, и назначить, если речь идет об антибактериальной терапии, антибиотики резерва. Также следует решить вопрос о своевременной отмене препарата. Следует помнить, что стойкий субфебрилитет, сохранение остаточных изменений на рентгенограмме, сохранение сухих хрипов при аускультации, увеличенная СОЭ, сохраняющаяся слабость и потливость не являются показанием для продолжения антибактериальной терапии.

ГБОУ ВПО ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии

Заведующий кафедрой: проф. С.Б.Марасанов

Преподаватель: М.А.Березовская

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: Васильев В.В., 82 года

Основной диагноз: Внебольничная пневмококковая пневмония в правом сегменте справа средней тяжести.

Осложнения: Дыхательная недостаточность I степени

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки. Состояние после резекции 2/3 желудка(1988г.).

Куратор: студентка 506 группы

лечебного факультета

Кот Н.Д.

Тверь 2014г.