КОНСИЛИУМ ВРАЧЕЙ Лебедева / Мырзатаев гангрена 31.03.14г

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі	Ұйымның атауы Наименование организации №1 Калалык аурухана Городская больница №1 Хирургия г. Тараз, ул. Толе би №64. Тел:т8-7262-453874	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау Министрінің м.а. 2010 жылғы«23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 027 / е нысанды медициналық құжаттама
Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом и.о. Министра здравоохранения РК от «23» ноября 2010 года №907

Стационарлық науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕСI №2852

ВЫПИСКА №2852 из медицинской карты стационарного больного

___________________________________________________________________________________

Көшірме жіберілген ұйымның атауы мен мекенжайы(название и адрес организации куда направляется выписка)

В поликлинику по месту жительства.

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного): Мырзатаев А.А.

2.Туған күні (Дата рождения): 01.01.1960г.р.

3.Үйінің мекенжайы(Домашний адрес): г. Тараз, 11-8-10

4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): ТОО «Петросан» - машинист.

5) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления ): 07.03.14 г.

шығуы (выбытия) 31.03.14г.

6. Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение): Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Диффузный гнойно-фибринозный перитонит.

Пациент поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, сухость во рту, общую слабость, повышение температуры тела до 38.7 С.

Anamnesis morbi: со слов больного болеет в течении 1,5суток, когда появились боли по всему животу, с течением времени боли локализовались в правую подвздошную область, присоединилась тошнота, рвота. Утром вызвал бригаду «103», сделан спазмолитики, оставлен на дому. За 3 часа до обращения состояние ухудшилось, повысилась температура тела до 38,7 С. В связи с ухудшением общего состояния самостоятельно обратился в ГБ №1, осмотрен хирургом, терапевтом, обследован, госпитализирован в хирургическое отделение.

Anamnesis vitae: ВИЧ, болезнь Боткина, Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощены. Эпидокружение чистое, контакт с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузии и операции не было. На «Д» учете не состоит.

Status praesens objectivus: Общее состояние больного тяжелое, за счет интоксикации. Сознание ясное. Правильного телосложения, умеренного типа питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Хрипов нет. ЧДД 19 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 86 ударов в минуту, ритмичный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Status localis: Язык обложен белым налетом, сухой. Живот правильной формы, подвздут, в акте дыхания правая половина живота отстает, при пальпации напряжение и болезненность в правой подвздошной области, в нижних отделах живота. Симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. Перистальтика ослаблена, газы отходят. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

07.03.14г. в экстренном порядке под ЭТН произведена Операция – лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, отсроченные швы на кожу.

Послеоперационный диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Диффузный гнойно-фибринозный перитонит.

В п\о периоде из п/о раны отмечалось гнойное отделяемое. Производились туалет раны растворами антисептиков, антибактериальная терапия.

Результаты обследования:

Терапевт- Острой сердечнососудистой и дыхательной патологии нет.

ЭКГ- без патологии.

ВСК от 07.03.14г. – 4 мин, 15 секунд

ОАК от 07.03.14г.: Нв-160 г\л Эр-5,2, Цв. П-0,9; Л-9,4; П-3; С-60; Э-1; М-3; лим-33; СОЭ-10;

ОАК от 17.03.14г.: Нв-148 г\л Эр-4,9, Цв. П-0,9; Л-4,4; П-2; С-72; Э-2; М-4; лим-20; СОЭ-28;

ОАК от 27.03.14г.: Нв-141 г\л Эр-4,5, Цв. П-0,9; Л-4,9; П-2; С-64; Э-1; М-2; лим-31; СОЭ-30;

ОАМ от 07.03.14г: отн.плот – 1030, реакция кисл, белок-авс , Л-2-1-2; ураты3+

ОАМ от 17.03.14г: отн.плот – 1020мм, реакция кисл, белок-0,033, Л-1-4-3, Эр-св0-1-1.

ОАМ от 27.03.14г: отн.плот –мм, реакция кисл, белок-0,033, Л-6-8-13, Эр-1-1-2.

БАК 07.03.14: Б-79,2; Моч- 4,5, Креат-59,8 Сах-14,5, Калий-4,0; натрий-145,0; О.бил- 34,0 П.бил- 9,0, О.Амилаза 0,29

Коагулограмма: АПТВ-39,4; ПТИ-84,2; ФибА-5,06; Т.вр.-12,2;

Кровь на малярию 11.03.14: не найдено.

Реакция Вассермана от 12.03.14г. – отриц.

Кал на я/г – отриц.

Группа крови от 07.03.14г: А (11) вторая, резус положительный

В отделении получал лечение: физ.раст. 0,9% 400,0 в/в; глюкоза 0,5% 400,0 в/в; амиклав 1,2 х 2р в/в; гентамицин 0,08 х 2 р в/м; метрид 100,0х2 р в/в; кетатоп 2,0 в/м при болях; Алоэ 1,0х2 р в/м №7; ежедневные перевязки п/о раны антисептическими растворами.

В результате проведенного лечения состояние пациента постепенно нормализовалось.

На момент выписки п/о рана спокойная, без признаков воспаления, отделяемого нет, заживает вторичным натяжением. Наложены вторичные швы на рану. Выписывается в удовлетворительном состоянии с улучшением на дальнейшее амбулаторное лечение по м/ж.

Рекомендовано: 1. Диета 15

2. Наблюдение и перевязки у врача хирурга по м/ж. Швы снять 08.04.14г.

3. Ограничение физической нагрузки 3 месяца

Зав.хир.отд: Туктибаев Х.Т.

Лечащий врач: Рахымжан Г.К.

Выписку получил 31.03.14г: ---------------------

Претензий не имею: --------------------------------