- •Патофизиология – 2. Модуль «пищеварительная система»
- •Лекционный комплекс
- •1. Причины нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.
- •Ұйқы безінің экзокриндік қызметі бұзылуының себептері:
- •1. Причины, вызывающие нарушения секреторной функции поджелудочной железы
- •2. Патогенез нарушений пищеварения при панкреатической ахилии
- •3. Основные причины панкреатита
- •Примерный хронометраж занятия
- •Глоссарий
- •Примерный хронометраж занятия
- •1. Каковы механизмы развития указанных изменений структуры кожных сосудов и стойкой эритемы ладоней у пациента? Какие ещё симптомы обусловлены этим же эффектом?
- •Срсп (6час)
- •Практическая работа
- •Рубежный контроль по модулю «Система пищеварения»
- •1 Этап - тестирование
- •Методические рекомендации для внеаудиторной самостоятельной работы (срс)
- •3. Перечень практических навыков
С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ |
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА | |
КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ МОДУЛЬ ЖКТ |
Патофизиология – 2. Модуль «пищеварительная система»
Цель модуля: на основе интеграции фундаментальных и клинических дисциплин сформировать знания по патофизиологии системы пищеварения, практические навыки интерпретации клинико-лабораторных данных, коммуникативные навыки общения в группе, а также навыки самосовершенствования и правовые компетенции
Задачи модуля:
сформировать знание механизмов развития основных симптомов и синдромов, возникающих при патологии системы пищеварения
сформировать практические навыки интерпретации клинико-лабораторных данных при исследовании органов системы пищеварения
развивать коммуникативные навыки работы в группе
совершенствовать правила работы с экспериментальными животными
развивать навыки самостоятельной работы с научной, учебной и справочной литературой, сайтами интернета при подготовке к занятиям и СРС по предлагаемым темам.
Лекционный комплекс
Тема: «Этиология и патогенез внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы»
Цель: Усвоение вопросов этиологии и патогенеза нарушений функции поджелудочной железы
План лекции:
1. Причины нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.
2. Патогенез нарушения пищеварения при панкреатической ахилии
3. Этиология и патогенез острых и хронических панкреатитов
Причины нарушения экзокринной функции поджелудочной железы:
Уменьшение массы поджелудочной железы (например, при некрозе, резекции её части, поражении опухолью, склерозе, панкреатитах, травмах брюшной полости, воздействия химических веществ – алкоголя, фосфор, свинец, кобальт).
Нарушение оттока секрета железы по её протокам в двенадцатиперстную кишку в результате обтурации протоков (камнем, опухолью и др.) или сдавления протоков (например, новообразованием или рубцом), при дуоденитах.
Дискинезия протоков железы (вследствие снижения тонуса или, напротив — спазма ГМК протоков).
Нарушение деятельности железы в результате нервных и гуморальных регуляторных расстройств
Переедание
Повышенная кислотность желудочного сока (снижается рН в дуоденум →снижается активность ферментов поджелудочной железы
Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы приводят к панкреатической ахилии
Ұйқы безінің экзокриндік қызметі бұзылуының себептері:
Ұйқы безі массасының азаюы (мысалы, өліеттену, оның бөлігін алып тастау, өспемен бүліну, склероз, панкреатиттер, іш қуысының жарақаттары кезінде, химиялық заттардың – әлкогөл, фосфор, қорғасын, кобальттың әсерінен).
Без өзектерінің бітелуінен (тас, өспе ж.б.) немесе өзектердің қысылуынан (мысалы, өспемен немесе тыртықпен), ұлтабар қабынуы кезінде оның сөлінің ұлтабарға өтуінің бұзылуы.
Без өзектерінің дискинезиясы (межеқуаты төмендеуі немесе, керісінше — өзектерінің тегісеттік жасушаларының (ТЕЖ) жиырылуы салдарынан).
Жүйкелік және сұйықтық реттелудің бүлінісінен без қызметінің бұзылуы
Артық тамақ ішу
Асқазан сөлінің артық өндірілуі (ұлтабарда рН төмендейді ұйқы безі ферменттерінің белсенділігі төмендейді)
Ұйқыбездің экзокриндік қызметінің бұзылуы ұйқыбездік ахилияға әкеледі.
Causes of Pancreatic Insufficiency:
Distraction of pancreas (Chronic pancreatitis (alcohol abuse, trauma, hereditary, idiopathic), pancreatic, ampullary, and duodenal neoplasms, pancreatic resection Cystic fibrosis Hemochromatosis)
Duct obstruction (eg, gallstones, neoplasia, )
Diskinesia of ducts due to decreased or increased tone of smc
Function disorders due to neural or humoral regulation disturbances
Overeating
Hyperacidity of gastric juice (decreased pH in duodenum → decreased activity of pancreatic enzymes)
Disorders of exocrine function of pancreas lead to pancreatic achylia
Панкреатическая ахилия:
Потеря веса (90%) |
Мальабсорбция → повышение катаболизма Диспептическая анорексия |
Стеаторея (48%) |
Снижена активность липазы→жирный кал |
Диарея |
Повышение осмотического давления в просвете кишечника, раздражающее действие гидроксилированных жирных кислот |
Гипокальциемия, гипофосфатемия, тетания, остеопороз |
Дефицит вит D, связывание пищевого кальция жирными кислотами |
Дефицит витамина В12 (40%) |
Нарушается разрушение комплекса вит. В12+Rпротеин в 12-перстной кишке → нарушение связывания с гастромукопротеином →нарушение всасывания вит. В 12 в кишечнике |
Наиболее частой причиной панкреатической недостаточности является панкреатит.
Острый панкреатит – острое воспаление и самопереваривание поджелудочной железы и перипанкреатических тканей. Причинами острого панкреатита в 70% случаев являются желчекаменная болезнь и злоупотребление алкоголем.
Алкоголь или его метаболит ацетальдегид:
оказывает прямое токсическое действие на клетки ацинусов поджелудочной железы, что приводит к активации лизосомальных ферментов, которые активируют внутриклеточный трипсин;
вызывает воспаление сфинктера Одди → задержка гидролитических ферментов в протоках поджелудочной железы и ацинусах
повышает чувствительность ацинозных клеток к стимулирующим влияниям
активирует секрецию холецистокинина
Желчекаменная болезнь и и дискинезия желчных путей → сдавление панкреатического протока, заброс желчи в пакреатический проток →повреждение ткани поджелудочной железы
Инфекционные агенты (вирусы паротита, гепатита А, ВИЧ, коксаки-вирусы, цитомегаловирусы, гемолитический стрептококк, сальмонеллы)
Травмы брюшной полости
Выраженная гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, гипервитаминоз D, миеломная болезнь) → преципитация кальция в протоке поджелудочной железы → обструкция протока, активация трипсиногена
Гиперлипидемия (гиперхиломикронемия) → повышение СЖК при действии липопротедпазы → воспаление поджелудочной железы
Лекарственные препараты (кортикостероиды, тиазиновые диуретики, иммунодепрессанты, химиотерапевтические средства)
Наследственно обусловленный панкреатит связан с мутацией гена трипсиногена, что усиливает активацию трипсиногена и снижает ингибирование активного трипсиногена
Патогенез острого панкреатита
Ведущим звеном патогенеза является активация трипсина, который, в свою очередь, активирует химотрипсин, эластазу, фосфолипазу А2 и др.
Этиологические
факторы
Повреждение
ацинарных клеток
Активация
трипсина
липаза Активация
эластазы Активация
химотрипсина Активация
калликреин-кининовой системы Активация
фосфолипазы А2
Отек,
повреждение сосудов Повышение
свертываемости крови, некроз некроз Повреждение
сосудов, геморрагии
Отек,
воспаление
Активированные ферменты попадают в кровоток и оказывают системное действие:
Фосфолипазы разрушают сурфактант →РДС
Липаза → некроз жировой ткани
ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферон-гамма, высвобождаемые при воспалении, вызывают системный воспалительный ответ и полиорганную недостаточность
Клинические проявления |
Патогенез |
Боль острая «опоясывающая» в эпигастральной области с иррадиацией в спину и подвздошную область |
Растяжение капсулы поджелудочной железы за счет отека, продукты распада могут выйти в забрюшинное пространство, вызвать раздражение брюшины |
Тошнота, рвота и кишечная непроходимость |
Растяжение капсулы, раздражение брюшины, электролитные нарушения (гиперкалиемия) |
Лихорадка |
Медиаторы воспаления Ил-1, Ил-6, ФНО. Лихорадка, которая держится более 5 дней, или повышение температуры выше 400С свидетельствует об инфекционных осложнениях |
Желтуха (в 20% случаев) |
Сдавление желчного протока при отеке головки поджелудочной железы |
Гиповолемия |
Экссудация и кровотечение в забрюшинное пространство, или аккумуляция жидкости в кишечнике при кишечной непроходимости |
Гипотензия |
Гиповолемия, активация калликреин-кининовой системы, протеолитические ферменты→расширение сосудов |
Шок |
Гиповолемия, цитокины, протеолитические ферменты |
Повышение амилазы и липазы в крови |
Уровень амилазы повышается в 10-20 раз сразу после повреждения панкреас и держится 48-72 часа Уровень липазы повышается через 72 часа после появления симптомов и дольше нормализуется (для диагностики лучше) |
Повышенная свертываемость крови |
Массивное повреждение тканей, активация протеолитических ферментов→ ДВС |
Гипокальциемия, повышенная нервно-мышечная возбудимость, тетания |
Липолиз жировой ткани →↑ СЖК крови→ связывание с Ca2+ |
Гипергликемия (в 25% случаев) |
Повреждение инсулоцитов при воспалении, повышенный уровень глюкокортикоидов и адреналина |
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Основные причины: хронический алкоголизм и затруднение оттока панкреатического сока.
Патогенетические механизмыразвития хронического панкреатита:
Заброс желчи в проток поджелудочной железы
Обструкция сфинктера Одди
Повышение вязкости и гиперсекреция протеинов
Понижение литостатинов (пептиды, которые секретируются в панкреатический сок и тормозят образование протеиновых конгломератов и агрегацию кристаллов кальция карбоната. Снижение литостатина происходит под действием алкоголя, а также может быть наследственно обусловлена)
Гиперсекреция кальция
Снижение секреции ингибиторов трипсина
Повышение лактоферрина, который способствует образованию агрегатов протеинов
Фиброз как следствие:
острого панкреатита → обструкция протоков поджелудочной железы→некроз клеток ацинусов
повреждения ацинусов (токсические метаболиты, свободные радикалы, повреждение лейкоцитами, повышение активности лизосомальных ферментов, холинергическая активация)
активации ПОЛ (чрезмерная активация панкреатического цитохрома P450 (алкоголем) → активация ПОЛ → фиброз)
Хроническое воспаление поджелудочной железы → разрушение экзокринной ткани железы→ снижение выработки ферментов→мальабсорбция
4. Иллюстративный материал: мультимедийная презентация лекций
5. Литература
Основная
Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. – 484-486
Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И.
Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2т., 2009.- С.-357-361
Патофизиология. Основные понятия.: учебное пособие. Ефремов А.В.– М., 2008.– С. 153-154
Дополнительная
Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга - М.: Томск., 2006.- С. 560-562
Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – Т. 2. С– 256-257.
Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 1997. – С.-197-224
6. Контрольные вопросы (обратная связь)