Запоры и панкреатиты

продуктов: какао, красного вина, риса, нежных сортов белого хлеба, шоколада, кофе, крепкого чая, мучнистых супов, черники, брусники, кизила, пирогов, рубленных и протертых блюд, манной каши, лапши, макаронов и т.п.

Для нормальной работы кишечника необходимо поступление в организм солей калия, что обеспечивается за счет печеного картофеля, изюма, кураги, чернослива, инжира, бананов, компота из сухофруктов.

Употребление достаточного количества жидкости является важным условием нормальной работы кишечника. Суточный рацион должен составлять не менее 6-7 стаканов в виде холодной кипяченой воды или воды с сахаром, вареньем, холодного лимонного сока, чая, компотов, бульона, а также прохладных напитков утром натощак (100-150 мл).

Рекомендуется использовать минеральные воды в виде курсового лече- ния. Положительный эффект при функциональных запорах с замедлением кишечного транзита дает применение минеральных вод типа «Ессентуки» ¹17 в холодном виде до 1-1,5 стакана на прием 2-3 раза в день, за 1-1,5 часа до еды в течение нескольких недель. При гипермоторной дискинезии кишечника рекомендуется «Ессентуки» ¹4 в меньшем объеме комнатной температуры или в теплом виде, без газа.

Малоподвижный образ жизни, снижение физических нагрузок приводят к ослаблению тонуса мышц передней брюшной стенки и как следствием является снижение внутрибрюшного давления, затруднение акта дефекации. С течением времени мышечная слабость усиливается и запоры прогрессируют. Лечебные мероприятия должны быть направлены на исключение малоподвижного образа жизни. Особая роль отводится лечебной физкультуре, задачами которой являются повышение тонуса мышц промежности и передней брюшной стенки, так как последняя оказывает непосредственное влияние на перистальтическую деятельность кишечника. Не рекомендуется назначать лечебную физкультуру при гиперкинетических (спастических) запорах, стриктурах кишечника.

При лечении запоров следует помнить, что даже при выполнении всех рекомендаций успех не будет достигнут в случае, если у ребенка не выработана привычка опорожнять кишечник в определенное время, лучше утром (6.00-9.00). Такую привычку следует выработать и закрепить, при этом не надо забывать и о психологической составляющей. Восстановление акта дефекации – длительная задача и должна проводиться родителями упорно!!!

Медикаментозная коррекция. Пациентам с запорами в зависимости от клинических проявлений могут назначаться следующие группы лекарственных средств: слабительные, прокинетики, спазмолитики, ферментные и витаминные препараты.

Слабительные средства. Если не достигается нормализация стула за счет повышения физической активности, увеличения употребления пищевых волокон и жидкости, используют слабительные препараты. Последние в зависимости от механизма действия, подразделяются на следующие подгруппы:

1.Размягчающие фекалии (вазелиновое масло, гутталакс, дюфалак, кафиол, мукофальк, плантекс, регулакс);

11

2.Увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена);

3.Повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (не всасывающие соли, многоатомные спирты – лактулоза, форлакс, дюфалак, порталак, натрия сульфат, магния сульфат и др.);

4.Раздражающие (антрахиноны – сенаде, глаксена и др.);

5.Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд и др.).

В педиатрической практике целесообразно использовать слабительные средства, действие которых основано на размягчении и разжижении фекалий. Однако эти препараты при длительном применении могут вызывать ряд побочных эффектов. К ним относятся аллергические реакции, лекарственная диарея с метаболическими нарушениями, меланоз толстой кишки (при длительном применении антрахиноновых препаратов). К большинству слабительных развивается толерантность и для достижения эффекта требуется значительное увеличение дозы. Поэтому применение подобных средств у детей ограничено.

Êсредствам, способствующим размягчению фекалий, относится вазелиновое масло. Отрицательным свойством препарата является снижение всасывания жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К, что может привести к их дефициту.

Êосмотическим слабительным относится лактулоза. В настоящее время этот препарат является единственным и безопасным для пациентов во всех возрастных группах. Механизм действия препарата при запорах заключается в увеличении концентрации короткоцепочечных карбоновых кислот алифатического ряда, которые: а) снижают внутрикишечный уровень рН и, как следствие, стимулируется моторика кишки; б) повышают осмотическое давление кишечного содержимого, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активизации перистальтики кишки. Определенное значение отводится увеличению биомассы сахаролитической микрофлоры, что также увеличивает объем кишечного содержимого.

Прием лактулозы в отличие от других слабительных, приводит к одновременной коррекции двух основных патофизиологических механизмов запора:

1)стимулирует моторную активность толстой кишки; 2) увеличивает объем и размягчает кишечный химус.

Препарат не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку кишки, оказывает положительное влияние на состав кишечной микрофлоры. Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с эффектом пребиотическим и обусловлен значительным увеличением объема содержимого толстой кишки (примерно на 30%) в связи с ростом численности бактериальной популяции. Увеличение продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки (за счет продукции бутирата), улучшает ее микроциркуляцию (эффект пропионата), обеспечивая эффективную моторику, всасывание воды, магния и кальция. Лактулоза, стимулируя рост нормальной микрофлоры кишечника, способствует поддержанию антиинфекционной зашиты макроорганизма, в частности, в отношении шигелл, сальмонелл, иерсиний и ротавирусов.

Лактулоза при запорах действует аналогично пищевым волокнам, является

12

источником питательных веществ для эпителия слизистой оболочки толстой кишки, нормализует состав кишечной микрофлоры, к ней не развивается толерантности, а также, отсутствует синдром отмены. Препарат эффективен при запорах любой этиологии и патогенеза. Однако следует отметить, что возможно временное усиление или появление метеоризма у некоторых больных, которые в процессе лечения значительно уменьшаются. У больных со спастической дискинезией толстой кишки возможно усиление болевого синдрома. По своим эффектам он близок к пищевым волокнам, которые являются основным ингредиентом пищевых добавок, используемых при запорах.

Исходя из этого, можно утверждать, что слабительный эффект лактулозы в первую очередь связан с ее пребиотической способностью и обусловлено увеличением объема бактериальной массы, а также положительным влиянием продуктов микробного метаболизма на кишечную стенку. Лишь высокие дозы лактулозы вызывают истинную осмотическую диарею. С другой стороны, низкие дозы лактулозы обеспечивают нормализацию состояния кишеч- ной микрофлоры без послабляющего эффекта. Это обстоятельство позволит применять препараты лактулозы в качестве патогенетического средства для коррекции кишечного дисбактериоза.

Основным показанием для применения лактулозы являются функциональные нарушения кишечника. Препарат обычно является компонентом комплексной терапии, т.к. во всех случаях функциональных запоров следует искать причину этого состояния, нередко совместно с невропатологами. Необходимо отметить, что с целью регуляции функции кишечника лактулоза включена в состав некоторых адаптированных смесей для питания грудных детей.

Лактулоза ввиду ее безопасности может быть использована для нормализации стула у детей и взрослых, при наличии патологии различных органов и систем, у беременных и кормящих грудью, у больных, принимающих лекарства, вызывающие запоры. Являясь пребиотиком, лактулоза также широко используется в качестве слабительного средства. В составе лекарственных препаратов лактулоза может эффективно использоваться при функциональных запорах как у взрослых, так и у детей. Частота побочных эффектов лактулозы значительно ниже по сравнению с другими слабительными средствами

èне превышает 5%, причем в большинстве случаев их можно считать незна- чительными. Безопасность лактулозы определяет возможность ее применения даже у недоношенных детей, доказанную в клинических испытаниях. С этой же целью лактулоза может быть введена в состав смесей для питания детей первого года жизни.

Суточная доза, время и кратность приема лактулозы (дюфалака) при лечении запора подбираются индивидуально. Начальная доза препарата составляет 30 мл (20 г) 1 раз в день, в утренние часы, ежедневно. В зависимости от частоты стула, времени появления акта дефекации

èконсистенции кала доза препарата или увеличивается в среднем до 60 мл (40г), или уменьшается и устанавливаются оптимальные сроки и кратность приема (от 3 до 7 раз в неделю). При нормально подобранной дозе лактулозы, дефекация наблюдается от 3 до 7 раз в неделю,

13

с наличием мягкого оформленного или кашицеобразного кала (от 300 до 500 г/сутки). Продолжительность лечения в среднем составляет 2 месяца с последующим снижением дозы препарата и полной отменой препарата. У ряда больных прием лактулозы способствует восстановлению функции кишечника на длительный срок.

Таким образом, лактулоза мягко, но эффективно стимулирует моторику кишечника, нормализуя при этом состав кишечной микрофлоры, удачно соче- тая свойства слабительного препарата и пребиотика. Отсутствие серьезных побочных действий позволяет использовать ее у детей во всех возрастных группах. Препарат не вызывает привыкания и может назначаться в течение длительного периода времени. В случае запоров, связанных с нарушением состава кишечной микрофлоры, лактулоза может быть средством монотерапии, однако в большинстве случаев функциональных запоров она является важным и необходимым компонентом комплексного лечения.

С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта у детей, страдающих запорами, назначаются прокинетики: мотилиум (домперидон). Препарат обладает способностью увеличивать продолжительность перистальтических сокращений верхнего отдела пищеварительного тракта

При спастических запорах лечение направлено на снижение тонуса кишечника. С этой целью назначают миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа) курсом 5-7 дней.

Целесообразно назначение селективных холинолитиков (бускопан). Препарат назначается в виде раствора, таблеток внутрь или в виде свечей в возрастной дозировке.

При нарушении процессов кишечного переваривания коротким курсом могут быть рекомендованы ферментные препараты (панкреатин, креон, панцитрат и др.).

Комплексное пациентов включает и назначение витаминных комплексов в сочетании с микроэлементами (олиговит, юникап, дуовит и др.).

Коррекция дисбиоценоза кишечника у пациентов с запорами решается в каждом конкретном случае индивидуально.

Определенную помощь в комплексном лечении больных, страдающих запорами, оказывают лекарственные растения. Послабляющим действием обладают анис обыкновенный (плоды), жостер слабительный (плоды), золототысячник обыкновенный (трава), одуванчик лекарственный (цветы), солодка голая (корни), щавель конский (плоды), подорожник большой (семена) и т.д.

2. БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Причинами нарушения пищеварительных функций поджелудочной железы могут быть врожденные и приобретенные заболевания непосредственно поджелудочной железы, что встречается у детей и подростков достаточно редко. Чаще выявляется экзокринная дисфункция поджелудочной железы на фоне воспалительных заболеваний и моторных нарушений пищеварительно-

14

го тракта, нарушений микробиоценоза кишечника, в том числе в результате частого и бесконтрольного применения антибактериальных препаратов. В связи с этим, в целях улучшения процессов пищеварения у детей в периоде реконвалесценции соматических и инфекционных заболеваний, а также у ча- сто болеющих детей достаточно часто в комплексном их лечения и на этапах реабилитации нередко используются ферментативные препараты.

Поджелудочная железа является важной пищеварительной железой организма. Ее экзокринная функция обеспечивает процессы внутриполостного пищеварения. При поступлении пищи в желудочно-кишечный тракт поджелудочная железа секретирует в тонкую кишку не только панкреатические ферменты, но и бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту и поддерживающие щелочную среду в 12-перстной кишке, необходимую для нормального функционирования панкреатических ферментов. В норме у здорового человека в зависимости от возраста образуется от 50 до 2500 мл секрета. Панкреатический сок представляет собой бесцветную жидкость щелочной реакции (рН 7,8-8,4). Она содержит органические вещества (белки), неорганические компоненты (бикарбонаты, электролиты, микроэлементы) и слизь выводящих протоков. Ферментная часть секрета образуется в ацинарных клетках, а жидкая (муцин и бикарбонаты) – протоковым эпителием. Панкреатические энзимы (липаза, амилаза и протеазы) играют главную роль во внешнесекреторной функции поджелудочной железы и обеспечивают расщепление пищевых веществ. Большинство энзимов находится в неактивной форме (проэнзимы), а активация их происходит при участии энтерокиназы в 12-перстной кишке. В активной форме секретируются липаза, амилаза и рибонуклеаза. Такой механизм обуславливает активность панкреатического сока в полости кишечника, что предотвращает ткань поджелудочной железы от аутолиза.

Экзокринная дисфункция поджелудочной железы встречается при различ- ных заболеваниях детей и подростков и может быть следствием общего или изолированного снижения выработки ферментов поджелудочной железой. Нередко развитие ферментативной недостаточности обусловлено нарушением их активации в тонком кишечнике.

Поражение поджелудочной железы в большей или меньшей степени наблюдается практически при всех заболеваниях желудочно-кишечного тракта как функционального характера, так и имеющих хроническое течение. В результате дисфункции поджелудочной железы, сопровождающейся дефицитом ферментов (мальдигестия), часто развивается нарушение всасывания пищевых веществ – мальабсорбция (Табл.1).

Поджелудочная железа обладает значительными компенсаторными возможностями и нарушения панкреатической секреции проявляются при достаточно тяжелом поражении железы. Стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается на 90% и более (Н.А.Коровина и соавт., 2004).

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы может быть абсолютной и относительной, а причины и механизмы – самые различные.

15

Таблица 1

Основные причины нарушения пищеварения, сопровождающиеся мальдигестией и мальабсорбцией

(Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, Н.Е.Малова, 2004)

16

Таким образом, экзокринная недостаточность поджелудочной железы может развиваться в результате врожденных и приобретенных причин. Значительная недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы с выпадением преимущественно липазной активности проявляется непереваренным частым, обильным стулом с характерным жирным блеском и своеобразным запахом. В то же время умеренная или незначительная панкреатическая недостаточность часто выявляется лишь при проведении специальных методов обследования. Простейшим тестом на экзокринную панкреатическую недостаточность является увеличение нейтрального жира в копрограмме. В современной практике широко используется липидограмма кала, позволяющая получить количественную оценку стеатореи, а также определение эластазы-1, протеолитического фермента поджелудочной железы, на уровень которого не влияют ни диета больного, ни прием препаратов заместительной терапии.

Из клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности подже-

17

лудочной железы характерны: диарея, метеоризм, боли в животе, стеаторея, тошнота, периодически - рвота, может отмечаться снижение аппетита, общая слабость, похудание, отставание в росте (при тяжелых формах).

Хронический панкреатит.

Это полиэтиологическое заболевание с фазово-прогрессирующим тече- нием, очаговыми или диффузно-дегенеративными изменениями ацинарной ткани, экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы. Распространенность хронических панкреатитов у детей в возрасте от 0 до 14 лет

Классификация хронического панкреатита у детей

(А.А.Баранов, Е.В.Климанская, Г.В.Римарчук, 2002).

составляет от 9 до 25 случаев на 1000 детского населения (А.А.Баранов, 2002). У большинства больных хронический панкреатит обусловлен преимущественной патологией 12-перстной кишки (хронические гастродуодениты, нарушения моторной функции, аномалии развития), печени и желчных путей (аномалии развития желчного пузыря, хронический холецистит, реже – жел- чекаменная болезнь и холецистэктомия). Первично-хронический панкреатит встречается в 14-17% случаев (Г.В.Римарчук,1995; А.А.Баранов,2002).

Причины хронического панкреатита у детей различны.

18

1.Болезни 12-перстной кишки (гастродуодениты, функциональный и органический дуоденостаз, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дивертикулы перифатеральные, аномалии развития 12-перстной кишки, ар- терио-мезентериальная компрессия, болезни большого дуоденального соска

–спазм сфинктера Одди, папиллит).

2.Болезни желчных путей и печени (хронический холецистит, хронический гепатит, цирроз печени, аномалии развития желчных путей, желчнокаменная болезнь, холецистэктомия).

3.Болезни кишечника (хронический энтерит, целиакия, синдром мальабсорбции, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

4.Инфекции: вирусы – паротит, гепатит, энтеровирус, ЦМВ, герпес, корь, мононуклеоз; бактерии; паразитозы – аскаридоз, опистархоз.

5.Эндокринные болезни (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперкортицизм, ожирение).

6.Обменные нарушения (гиперлипидемия, гиперкальциемия, дефицит белка в пище, избыточное поступление белков и жиров с пищей, нарушение обмена аминокислот).

7.Токсические и аллергические факторы (химические – алкоголь и др. токсиканты, лекарственные препараты – кортикостероиды, сульфаниламиды, мочегонные, иммуносупрессанты и др.).

8.Травматическое повреждение поджелудочной железы.

9.Идиопатический панкреатит.

Болевой абдоминальный синдром является основным клиническим проявлением панкреатита у детей. Локализация боли может быть различна: эпигастральная и (или) околопупочная область, левое или правое подреберье, верхняя половина живота. У половины пациентов отмечается иррадиация болей в спину, в левое плечо, боли могут носить «опоясывающий» характер. Иногда боль усиливается после приема пищи (особенно при нарушении диеты – жирная, грубая, жареная, сладкая, холодная пища) и во вторую половину дня, но возможны и так называемые «голодные» ночные боли. При обострении продолжительность болевого синдрома от 1-2-3 часов до нескольких суток. Характерен диспептический синдром: снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, неустойчивый стул, похудание. Как правило, у большинства больных выявляется астено-невротический синдром в виде утомляемости, головных болей, раздражительности, беспокойного сна. Выраженность тех или иных симптомов заболевания зависит от степени тяжести воспалительного процесса.

Поджелудочная железа и заболевания желудочно-кишечного тракта.

Гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь и диспепсия в настоящее время часто диагностируются не только у детей старшего возраста, но и нередко проявляются в дошкольном возрасте. В периоде обострения этих заболеваний имеют место нарушения функционального состояния поджелудочной железы. Это обусловлено затруднением оттока панкреатических секретов в связи с высоким интрадуоденальным давлением. Возникающая

19

внешнесекреторная недостаточность усугубляет и без того нутритивно-ме- таболические нарушения, характерные для пациентов с гастродуоденальными заболеваниями.

Нарушения моторики органов пищеварения любого происхождения (в том числе рефлюксы, синдром раздраженного кишечника) неизбежно вызывают вторичные изменения, главными из которых являются нарушения процессов переваривания и всасывания, а также нарушение микробиоценоза кишечника. Эти нарушения усугубляют моторную дисфункцию, замыкая патогенети- ческий «порочный круг».

Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)

â30-50% случаев манифестируют в детском возрасте. В последние 20 лет отмечается рост распространенности этой тяжелой патологии среди детского населения всего мира. У большинства больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) страдает и экзокринная функция поджелудочной железы, что подтверждается значительным снижением активности липазы и амилазы в аспиратах дуоденального содержимого. Установлено, что наиболее низкие показатели ферментов выявляются у пациентов с наибольшей площадью поражения кишечника.

Явления панкреатической недостаточности при ВЗК полиэтиологичны. Они обусловлены рядом факторов. Во-первых - недостаточной стимуляцией поджелудочной железы вследствие сниженного выделения секретина, панкреозимина и холецистокинина воспаленной слизистой оболочкой 12-перстной кишки. Во-вторых - определенную роль в развитии относительной панкреатической недостаточности играет низкая активность панкреатических ферментов из-за дефицита энтерокиназы, а также разрушение их связи с закислением содержимого кишечника. И третьей причиной дисфункции поджелудочной железы при ВЗК могут явиться собственно изменения ее паренхимы (по данным аутопсии выявляются примерно у 50% больных).

Óбольшинства пациентов с различными заболеваниями желудочно-кишеч- ного тракта изменения паренхимы поджелудочной железы регистрируются по данным УЗИ и сопровождаются явлениями диспанкреатизма – диспропорциональным соотношением липолитической и триптической активности панкреатического сока, повышением уровня ингибиторов протеаз крови.

Согласно литературным данным в основе диспанкреатизма лежит изменение нейрогуморальной регуляции поджелудочной железы на фоне основной патологии. Диспанкреатизм – это не заболевание, а «пограничное» преходящее состояние, характеризующееся функциональным нарушением поджелудочной железы. Существует и другая точка зрения: нарушение оттока лимфы

âподжелудочной железы приводит к интерстициальному отеку ткани и развитию ее ферментативной недостаточности.

Синдромы дисфункции билиарного тракта.

Являются наиболее частыми среди функциональных нарушений желудоч- но-кишечного тракта (ЖКТ). В структуре всех заболеваний ЖКТ у детей занимают второе место по частоте встречаемости после хронических гастродуоденитов.

20