Полимерные материалы в хирургии гортани

Греков (1952) анализировал результаты и исходы лечения большого количества больных, у которых операционное поле обрабатывалось трехкратным смазыванием 5%-иодной настойкой без предварительного мытья водой и мылом. Греков обратил внимание на комплексное биологическое действие йода, так как при обработке флегмон и инфильтратов воспалительного характера происходило их частичное рассасывание или размягчение и отмечалось отграничение инфильтратов от здоровых тканей. Этому действию йода Греков придавал диагностическое значение при дифференциальной диагностике воспалительных инфильтратов от гематом и новообразований.

Водные и спиртовые растворы йода широко применялись во время Великой отечественной войны 1941-1945 гг. «Единственным антисептическим средством, применяющимся на протяжении всей войны, был йод, введенный в медицинскую практику около полутора веков назад» (Л.Л. Либов,1951). «Это, конечно, самое широкое, строгое и трудное испытание лечебного и профилактического действия йода, а также самая высокая оценка его антисептических свойств» (В.О. Мохнач, 1962).

Широта спектра антимикробного действия йода привлекала внимание исследователей и стимулировала поиски соединений йода, обладающих меньшей токсичностью и сохраняющих его высокие антимикробные свойства. Такими соединениями оказались комплексы йода с природными и синтетическими водорастворимыми полимерами. Систематическое исследование физико-химических и биологических свойств этих комплексов привело к созданию серии новых йодных препаратов.

Амилоиодин. Первые полимерные комплексы йода были получены через 3 года после открытия элементного йода, когда был обнаружен лечебный эффект соединений йода с естественным природным полимером – крахмалом. При действии йодамилозы в организме происходит ускорение иммунологических реакций, наблюдается более интенсивная фагоцитарная активность. Повышается общее количество лейкоцитов преимущественно за счет лимфоцитов. Таким образом, при применении йодкрахмального высокополимерного биологически активного комплекса болезнетворный микробный фактор подвергается сочетанному действию препарата и защитных возможностей организма. Йод в соединении с крахмалом сохраняет свои антисептические, антивирусные и другие свойства. И.В. Мохнач (1972) применяла амилоиодин при лечении химических ожогов пищевода. При прохождении больших доз йодистого крахмала по пищеводу препарат обволакивает его поверхность, при этом заполняются и санируются все отделы пищевода. Йод в состоянии окисления J1+, вызывая легкое биологическое раздражение тканей, тем самым стимулирует репаративные процессы, что и приводит к восстановлению анатомической целости пищевода. Этот способ лечения химических ожогов пищевода является максимально щадящим физиологическим методом с высоким лечебным эффектом.

11

Йодинол. На основании многолетнего изучения различных соединений молекулярного йода с биологически активными высокополимерными комплексами было установлено, что молекулярный йод в комплексных соединениях с синтетическим высокополимером – поливиниловым спиртом – не только сохраняет, но и усиливает свои антисептические, антивирусные и фунгицидные свойства. Иодполивинилалкоголь был назван йодинолом. Экспериментальные исследования, большой и разнообразный клинический опыт показывают, что йодинол имеет ряд важных преимуществ в сравнении с антибиотиками и сульфаниламидами. Иодинол как эффективный антисептик обладает чрезвычайно широким спектром биологического действия. При применении иодвысокополимеров длительное время отсутствует кумуляция; в условиях гнойной хирургической патологии они имеют ряд преимуществ перед антибиотиками: у них более широкий спектр действия на микробы, меньшая частота аллергических реакций.

Р.М. Рзаев (1993) описывает опыт применения йодинола для профилактики нагноения ран после ларингэктомии. Послеоперационная рана промывалась йодинолом через одну из двух синтетических трубок от системы одноразового переливания крови, установленных в рану во время операции. Проксимальные концы трубок были выведены наружу в надключичной области через контралатеральные кожные лоскуты. Иодинол вводился в рану шприцем через одну дренажную трубку и выводился с помощью электроотсоса через другую. Промывание раны йодинолом производилось в течение 3-4 суток, после чего дренажи удалялись. Процент первичного заживления ран в данном исследовании составил 74%.

Йодинол применялся при пластических операциях пищевода у раковых больных (Мельникова В.П., 1967). Следует отметить еще и такую возможность применения йодинола, как консервация тканей. «Водный раствор йодинола является прекрасной средой, служащей для консервации участков перикарда, твердой мозговой оболочки и других тканей при их пересадке даже в условиях тяжелой патологии. (И.В. Мохнач, 1974).

Йодполивинилпирролидон. Наиболее детально исследовано комплексообразование йода с поливинилпирролидоном (ПВП).

Йод и ПВП в водном растворе образуют диссоциирующую систему, в которой ионная форма йода I3- ассоциирована с молекулярным I2, образуя с полимером в итоге достаточно стабильные комплексы. При разбавлении водных растворов комплекса ПВП – I2 последний диссоциирует с выделением свободного I2. Существенным является то, что содержание свободного I2 в растворе напрямую зависит от концентрации комплекса. Максимальное содержание свободного I2 наблюдается при концентрации ПВП – I от 0,1 до 1 %. Этим и объясняется повышение антимикробной активности препаратов ПВП – I2 при их разбавлении.

Йодполивинилпирролидон выпускается под названием «йодовидон» и «йодопирон», «повидон-йод». Применение ПВП – I в качестве дезинфектантов для стерилизации рук хирурга, операционного поля, санации

12

слизистой носа и полости рта медицинского персонала дает наилучшие результаты. Эта композиция является эффективным средством для лечения инфицированных и неинфицированных ран, в том числе ожогов разной степени. На основе комплексов ПВП – I были получены гидрофильные поливинилспиртовые пленки, равномерно йодированные по толщине, которые показали высокую эффективность в экспериментах на животных, при лечении открытых переломов и инфицированных швов раны.

МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЙОДОПОРА И ЙОДПОЛИКОМА

Характеристика клинических наблюдений.

Мы провели анализ результатов заживления послеоперационной раны

у132 больных раком гортани III-IV стадии, находившихся на лечении в клинике ЛОР-болезней ЯГМА и в Ярославском онкологическом центре хирургии «Голова-шея» на базе медико-санитарной части Ярославского шинного завода.

Всем исследуемым пациентам была выполнена операция ларингэктомия. В зависимости от способа лечения послеоперационной раны все больные были разделены на группы. Вначале мы выделили 30 пациентов,

укоторых исследовалось антимикробное действие препарата «Йодполиком» с целью оценки целесообразности его использования для антисептической обработки кожного покрова. Основную группу составили 48 больных раком гортани, у которых с целью улучшения заживления раны предоперационно, интраоперационно и в послеоперационном периоде были использованы препараты йода на полимерной основе («Йодопор» и «Йодполиком»). В группу контроля вошли 54 пациента, у которых лечение раны после ларингэктомии осуществлялось традиционным способом.

Вполовом и возрастном отношении, стадии рака, характера предшествовавшего лечения, а также по объёму оперативного вмешательства основная и контрольная группа были сопоставимы.

Методы лечения раны. У больных основной группы для профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений использовали отечественные препараты на полимерной биосовместимой основе «Йодполиком» и «Йодопор». Полимерная композиция «Йодполиком» разработана в ООО «Инполимед АО» (г.Москва) (ТУ 9393-002-17712704-2002). Это жидкость красно-бурого цвета, представляющая собой раствор сополимера N-винилпирролидона с бутилметакрилатом марки ППБ-1 (6%) и йода (3%) в этиловом спирте. После нанесения на кожу йодполиком высыхает в течение 2-3 минут, образуя на поверхности тончайшую антимикробную водонерастворимую защитную пленку с высокой адгезией к коже. «Йодопор» также разработан в ООО

«Инполимед АО» (ТУ 9393-005-17712704-02), это порошок бурого цвета с размером частиц от 100-300 мкм, выпускается в стерильном виде в герметично упакованных стеклянных флаконах с одноразовой дозой йода 4,5

13

мг. Для иммобилизации антисептика в препарате использован биосовместимый сополимер N-винилпирролидона с алкилметакрилатами. Полимерный носитель рассасывается в организме в течение 14-21 суток после имплантации, обеспечивая длительное дозированное поступление антисептика в ткани раны. Методика применения йодопора проста и заключается в следующем: после этапа собственно удаления гортани и зашивания дефекта глотки на линию шва и раневую поверхность наносится порошок йодопор тонким слоем (без горок) путём припудривания через стерильную марлевую салфетку. Затем сшиваются нижние констрикторы глотки и аналогичным способом йодопор второй раз наносится на раневую поверхность. После этого рану ушивают. У больных основной группы для улучшения заживления раны мы использовали оба препарата, т.е. до операции и в послеоперационном периоде на кожу наносился йодполиком, а интраоперационно раневая поверхность присыпалась йодопором. Наряду с изложенным, для профилактики раневой инфекции у всех больных использовали также стандартную общую антибиотикотерапию.

У больных контрольной группы лечение послеоперационной раны осуществлялось традиционным способом и включало системную антибиотикопрофилактику, ежедневные перевязки с обработкой раны антисептиками, туалет рото-носоглотки и трахеостомы электроотсосом, смену трахеостомической трубки. Перевязка ежедневно завершалась наложением марлевой повязки на шею.При необходимости всем пациентам проводили детоксикационную, инфузионную терапию, обезболивание.

Методы исследования. Оценку характера заживления ран после ларингэктомии у пациентов основной и контрольной группы производили с учётом клинических, клинико-лабораторных данных и ряда инструментальных исследований. Изучали динамику таких гемических показателей, как количество эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, наличие лейкоцитарного сдвига влево. Перечисленные показатели определяли до операции, на 1-3 и 7-9 сутки послеоперационного периода.

Оценивая характер течения раневого процесса, проводили количественное и качественное микробиологическое исследование состава микрофлоры раны. С целью определения качественного состава микроорганизмов, обитающих на слизистой гортани и гортаноглотки, пораженных опухолью, использовали бактериологический метод. Материалом для исследования служило отделяемое со слизистой гортани и гортаноглотки, с раневой поверхности, с кожи околораневой зоны и пунктат из глубины раны. У всех выделенных культур микроорганизмов определяли чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом, предложенным Кирби и Бауэром. Параллельно исследовалась чувствительность выделенных культур к препаратам йодопор и йодполиком диффузионным методом. Исследования качественного состава микрофлоры сочетали с количественным её изучением. Определяли количество микроорганизмов в КОЕ на 1 см2 кожи или КОЕ/мл раневого отделяемого

14

«методом салфеток». Количественное изучение микроорганизмов в ране проводили в динамике развития раневого процесса на 3-5 и 8-10 сутки после операции. Количественное изучение микроорганизмов на поверхности кожи проводили до операции, сразу после операции и на 5-7 сутки после операции. Для исследования антимикробного действия йодполикома у пациентов трехкратно производилось взятие материала с поверхности кожи: до операции (перед обработкой спиртом или йодполикомом), сразу после операции (после наложения кожного шва) и на 5-7 сутки послеоперационного периода.

Динамику заживления раны оценивали путём изучения цитограмм экссудата, полученного из вульнарной зоны на 1-3, 5-7, 9-11 сутки методом «пункционной биопсии». С целью более детальной оценки цитограмм нами использован регенеративно-дегенеративный индекс.

Для изучения динамики температуры околораневой области использовали электротермометр, разработанный М.А.Виноградовым (2001). Измерение локальной температурной реакции выполняли ежедневно в течение 10 дней послеоперационного периода при температуре окружающей среды 20-22 С. За исходные данные принимали температуру кожи в области предстоящего оперативного вмешательства.

Определение силы биологической консолидации раны проводили по К.М.Фенчину (1979) в модификации О.С.Кочнева (1985) с помощью устройства, усовершенствованного А.Ю.Абрамовым (1992), на 3, 5, 7, 9 сутки после оперативного вмешательства. В первые 3-5 суток заживления результат фиксировали на манометре в момент появления прозрачного раневого секрета. На более поздних сроках данную величину определяли по изменению окраски послеоперационного рубца в виде незначительного его потемнения.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЙОДПОЛИКОМА

Вначале мы провели качественное и количественное микробиологическое исследование кожи области операционной раны у 15 пациентов, у которых был использован йодполиком, и у 15 пациентов без использования йодполикома. До операции в обеих группах при микробиологическом исследовании мазка с кожи не было обнаружено роста микробов.

На 5-7 сутки после операции был отмечен более интенсивный рост микроорганизмов. В группе пациентов с применением йодполикома в шести случаях (54,5 14,4%) с кожи был высеян эпидермальный стафилококк, в 1 наблюдении – гемолитический стафилококк (9,1 8,7%). В группе пациентов, у которых была использована марлевая повязка, спектр выделенных микроорганизмов на 5-7 сутки после операции был более разнообразен: в 4 случаях был высеян эпидермальный стафилококк (33,3 13,6%), в 2 случаях – золотистый стафилококк (16,7 10,7%), по 1 случаю – S. haemolyticus (8,3 8,0%), микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (8,3 8,0%),

15

микроорганизмы рода Proteus (8,3 8,0%), Klebsiella (8,3 8,0%), ассоциация микробов (8,3 8,0%). Проведенное бактериологическое исследование показало высокую степень чувствительности обнаруженных микроорганизмов к йодполикому. На 5-7 сутки по после операции отмечено достоверное снижение микробной обсемененности кожи в основной группе по сравнению с группой сравнения (соответственно 36,4 14,5% и 8,3 8,0% (P<0,05)).

Что касается результатов количественного микробиологического исследования, на 5-7 сутки после операции процент случаев отсутствия роста микрофлоры в подгруппе с применением йодполикома достоверно больше, чем в подгруппе без йодполикома (соответственно 36,3 14,5% и 8,3 8,0%) (P<0,05), а процент выделения микроорганизмов в количестве 105/см2 и выше в пять раз меньше (соответственно 18,2 11,6% и 83,4 10,7%) (P<0,05)

(рис.1).

Рис. 1. Количественный состав микрофлоры кожи на 5-7 сутки после ларингэктомии при использовании йодполикома и без него (%).

Таким образом, проведенное исследование показало, что марлевая повязка, накладываемая на кожный шов, создает благоприятные условия для развития микрофлоры в ране (повышенная влажность и температура). Микробиологическое исследование мазка с кожи послеоперационного шва, покрытого повязкой, подтверждает высокий уровень микробной обсемененности кожи в этой зоне. При использовании йодполикома для обработки кожи наблюдается снижение количества микроорганизмов на единицу площади поверхности кожного покрова. Однако, результаты заживления послеоперационной раны в исследуемых группах дают право говорить о том, что исследуемый препарат йодполиком при обработке кожи операционного поля и послеоперационного шва играет положительную, но не определяющую роль в профилактике нагноения ран после удаления гортани. Так, в группе с использованием йодполикома процент первичного заживления ран составил 66,7 12,2%, в группе без применения препарата – 53,3 12,9% (P>0,05) Что касается характера послеоперационных осложнений, в группе пациентов с использованием

16

йодполикома, по сравнению с группой без его использования, реже встречалось осложнение в виде нагноения раны (13,3 8,8% и 33,4 12,2% соответственно) и формирования фарингостомы (6,7 6,5% и 13,3 8,8%). Однако, осложнение в виде формирования глоточного свища наблюдалось в группе с йодполикомом в 2 случаях (13,3 8,8%), чего в группе без использования препарата не было отмечено ни в одном случае.

В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.

Больной В., 67 лет, и.б. № 886, поступил в Ярославский онкологический центр хирургии «Голова-шея» 25.03.02 с диагнозом: Рак гортани T4N0M0, IV a ст. Стеноз гортани I степени. Гистологическое заключение № 26664-26667 от 25.10.01: Плоскоклеточный ороговевающий рак.

Из анамнеза: болен с октября 2001 года, когда появились боли в горле при глотании. Обратился к терапевту, направлен в Ярославский онкологический центр хирургии головы и шеи, где взята биопсия, получена гистологическая верификация диагноза, рекомендовано оперативное лечение. В октябре-ноябре 2001 года лечился в терапевтическом стационаре по поводу ИБС, тахиаритмии, в этот период появились осиплость голоса и затруднение дыхания. В декабре 2001 года госпитализирован на операцию.

При осмотре: пациент пониженного питания, дыхание через гортань затруднено. Наружные контуры шеи не изменены. При пальпации гортани симптом «хруста» отсутствует, при пальпации шеи зоны регионарного лимфооттока свободны. При эндоскопии гортани опухоль преимущественно инфильтративной формы роста, занимает вестибулярный отдел гортани, больше справа, с переходом на грушевидный синус справа, последний инфильтрирован, практически не раскрывается; обе голосовые складки розовые, бугристые, при фонации неподвижны. Просвет гортани сужен.

28.03.02 больному выполнена трахеостомия под местной анестезией, комбинированная ларингэктомия с резекцией гортаноглотки справа. При бактериологическом посеве материала с кожи больного до операции роста микрофлоры не отмечено. При взятии мазка с кожи сразу после операции был выделен Staph. epidermidis в количестве 104КОЕ/см2. Послеоперационный период протекал без осложнений. Общее состояние пациента было удовлетворительным. Умеренные боли в области послеоперационной раны купировались на вторые сутки. Максимальная температура тела была отмечена на первые сутки послеоперационного периода и составила 37,20С. Температурная реакция нормализовалась на 4 сутки после операции. Проводилась общая антибактериальная терапия с использованием ампициллина 1,0 х 4 раза в день и гентамицина по 80 мг 3 раза в день внутримышечно. В первые 3 суток после операции ежедневно выполнялась санация носо- и ротоглотки электроотсосом, туалет трахеостомы. Для обработки послеоперационного шва у больного был использован йодполиком, который наносился на кожный шов после обработки раствором антисептика (рис.2). Повторная обработка кожного шва

17

йодполикомом производилась через день. На 5-е сутки у пациента был взят мазок с кожи в области послеоперационного шва. В результате проведенного микробиологического исследования был выделен Staph. epidermidis в количестве 102КОЕ/см2. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на одиннадцатые сутки после операции.

Рис. 2. Послеоперационная рана обработана йодполикомом.

КЛИНИЧЕСКАЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ЙОДА НА ПОЛИМЕРНОЙ ОСНОВЕ ДО ОПЕРАЦИИ,

А ТАКЖЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Следующим этапом мы провели более детальное изучение процесса заживления раны в условиях использования, помимо йодполикома, полимерного антисептика йодопор, применяемого интраоперационно. Полученные результаты мы сравнили с результатами заживления раны после ларингэктомии у пациентов группы контроля.

Состояние пациентов как основной, так и контрольной группы в первые сутки после ларингэктомии соответствовало объёму перенесённой операции и оценивалось как средней тяжести. Главной жалобой больных в первые дни после операции была умеренная боль в области раны на шее, что требовало назначения наркотических обезболивающих средств. Общая температурная реакция характеризовалась субфебрильными и фебрильными цифрами, причем среднее значение температуры тела у пациентов группы контроля было несколько выше, чем у больных основной группы (соответственно 38,18 0,49 С и 37,76 0,79 С) (Р>0,05). Во время перевязки при осмотре раны в первые дни после операции отмечали отёчность тканей передней поверхности шеи, болезненность при пальпации этой зоны, которые были более ярко выражены у больных группы контроля. У большинства пациентов в случае заживления раны первичным натяжением подобная симптоматика исчезала на 3-4 сутки. В случаях нагноения раны отёк и гиперемия вокруг раны сохранялись значительно дольше, при зондировании раны был обнаружен гнойный экссудат.

Выраженность воспалительных реакций в первые сутки после операции подтверждали имеющиеся изначально высокий уровень

18

купировании воспалительных реакций в тканях паравульнарной зоны и относительно раннем зарождении здесь репаративных процессов.

Для того, чтобы установить характер транзиторной микрофлоры слизистой у больных с онкологической патологией гортани и глотки, нами проведено микробиологическое и микологическое исследование отделяемого со слизистой оболочки гортани и гортаноглотки у исследуемых пациентов. При этом высеваемость монокультур и ассоциаций микроорганизмов была одинаковой: 47,1 6,9% и 47,1 6,9% соответственно (Рис. 4). В 5,8 3,3% случаев не было обнаружено роста микроорганизмов. Бактерии семейства

Enterobacteriaceaе (Enterobacter, E. coli, Proteus, Acinetobacter) в монокультуре обнаружены в 9 случаях из 51 наблюдения (17,6%). S. haemolyticus был выявлен в 9,8% случаев. S. aureus встречался в 5,9% наблюдений у пациентов с раком гортани. Грибы рода Candida в монокультуре были высеяны у 3 пациентов (5,9%). У 2 пациентов (3,9%) была обнаружена синегнойная палочка. Преобладали бактериально-грибковые ассоциации, характеризующиеся сочетанием грибов рода Candida с различными микроорганизмами – 15 наблюдений (29,4%). Выделенные микроорганизмы отличались выраженной антибиотикорезистентностью, однако, в большинстве случаев были чувствительны к полимерным препаратам йода (йодопор и йодполиком).

Рис. 4. Частота высеваемости микроорганизмов в монокультуре и ассоциациях (%).

Таким образом, особенностью микрофлоры гортаноглотки при опухолевом поражении, в отличие от воспалительных процессов этой локализации, является преобладание грам-отрицательных микроорганизмов, а также высокий процент бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций.

При исследовании микробиологического состояния раны после операции у пациентов контрольной группы более чем в 50% наблюдений в пунктатах из паравульнарной области высевались патогенные микроорганизмы в концентрациях, превышающих критическую (105- 108КОЕ/мл), что вызывало воспалительные осложнения заживления раны.

При взятии материала из раны во время операции как в основной

20