аддиктология

для него полученный опыт легко восстановимым, потому что нервные связи уже есть. А другие нервные связи, которые бы в норме обеспечивали ему приятные ощущения от полезных для здоровья переживаний, из-за конкурентного формирования оказываются ослабленными. Использование наркотиков, особенно в раннем возрасте, меняет морфологию и анатомию нейронов, структуру коры головного мозга и отклоняет развитие с нормального пути.

Ген DRD4 ассоциирован со стремлением человека к новым впечатлениям. Длинный аллель этого гена с повышенной частотой встречается в семьях больных с наследственной формой алкоголизма, и он соотносится с «модным» детским диагнозом — синдром гиперактивности с нарушением внимания. Дети с таким диагнозом в школах не могут усидеть за партами.

Любопытно, что это заболевание эффективно лечится без всяких таблеток на тренажерах с обратной связью. Детям показывают мультфильм на экране компьютера, и мультфильм выглядит резко, когда они внимательны. Внимательность фиксируется с помощью энцефалограмм, и в зависимости от внимательности детей изменяется резкость мультфильма.

8.3.Филогенезповедениязависимости

Большинство животных живут группами или парами, что обеспечивает их выживание. При этом организация сообществ может быть и очень сложной, например у общественных насекомых, и очень простой, фактически в виде просто скоплением особей одного вида около источника пищи, как это происходит у дрозофил, или это модификация среды, делающая ее пригодной для выживания, как скопление дафний в кислой среде (Дьюсбери, 1981). Преимущества жизни в группе определяются естественным отбором: там, где отдельная особь гибнет, группа выживает. Преимущества отдельные особи получают при групповой охране потомства, охоте и защите от хищников, добыче корма и соотнесении скорости размножения с уровнем ресурсов среды (синхронизация размножения в группе). Основа организации — доминирование и территориальность. Ком-

муникации внутри сообществ включают следующие типы поведения: агонистическое поведение (агрессия), социальное облегчение,подражание,кооперация,конкуренция и аффилиация — стремление быть вместе.

Рассматривая социальность как эволюционное явление, можно отметить, что развитие сообществ происходило от простой идентификации особи своего вида до формирования парных и семейных организаций, где каждая особь идентифицирована индивидуально на основе не только соматосенсорных, но и поведенческих знаков. При этом становление высших форм социальности у позвоночных, в том числе отношений любви, родительской опеки, дружелюбия происходит на основе связи мать—детеныш. Так, появление незрелого потомства у общественных насекомых (например, медоносной пчелы) вызывает ответную реакцию — кормление — у любой особи данного сообщества, но при этом все члены сообщества—дети одной самки.

В отсутствие жесткой организации детеныши многих насекомых (например, тараканы, уховертки) первые несколько часов жизни держатся около матери,где находят убежище и пищу.

Позвоночные в целом отличаются большей продолжительностью жизни и хорошо развитой заботой о потомстве. У

высокоорганизованных животных, например у африканских слонов, сообщества организованы на основе «семейных единиц»,

которые образуют семенные группы. Все млекопитающие характеризуются индивидуальными связями мать—детеныш с постоянным обменом коммуникативными сигналами. В заботу о потомстве включается и родитель мужского пола,

обеспечивающий территориальную

защиту молодняка. У приматов есть несколько категорий групп: одиночного существования и пары мать—детеныш, моногамные пары взрослых особей с детенышами, одно-самцовые группы с относящимися к ним самками и детенышами, диффузные сообщества с длительно сохраняющимися связями матерей и детенышей. Поведение привязанности сохраняется обычно до начала полового созревания, но у многих видов привязанность к матери может продолжаться всю жизнь (копытные млекопитающие, многие приматы). На протяжении раннего детского периода приматы большую часть времени находятся в непосредственном физическом контакте с матерью. Детеныш стремится к матери ночью и в случае опасности вплоть до подросткового возраста. Важную роль в установлении связи мать—детеныш играет импринтинг — запечатление образа. Импринтинг происходит во время сенситивного периода, когда чувствительность организма к соответствующим стимулам максимальна. У самок млекопитающих импринтинг ассоциирован с родами и связан с выбросом на завершающем этапе окситоцина, он (импринтинг) происходит в течение нескольких минут (часов) после родов. У детенышей поток определенных ольфакторных, визуальных или аудиальных стимулов запускает запечатление материнского образа, происходящее в зависимости от вида в течение первых дней (месяцев) жизни. Этот процесс,

необратимый в естественных условиях, и создаетбазудля дальнейшего развития детско-родительскихотношений.

8.4.Типологиязависимости

Новорожденные дети поддерживают визуальный контакт с матерью на расстоянии около 30 см. Эта дистанция связана с аккомодацией глаз новорожденных (Eibl-Eibesfeldt, 1989). Отмечается также поисковый автоматизм, рефлекторное схватывание, целый ряд рефлексов, позже расценивающихся как патологические, например рефлекс Моро с подтягиванием конечностей к телу подергивающими движениями, сгибание и скрещивание ног. Младенец способен реализовывать сложное поведение в виде акта сосания с первоначальным поиском соска, обхватыванием его губами и дальнейшем рефлекторным сосанием с координацией сосательных и дыхательных движений. При этом наблюдается сокращение мышц шеи, сгибание конечностей, сжатие рук в кулаки,

вытягивание ног. С. Trevarthen (1975) показал, что двухмесячный младенец применяет мимику, вербализацию, жесты, эмоции для общения и развивает достаточно теплые взаимоотношения с матерью, используя при этом звуковые и мимические сигналы. Если эти попытки к коммуникациям не находят поддержки, это приводит к их нарушениям. К 4 месяцам дети, растущие в семье, реагируют на мать особым образом и стараются следовать за ней, как только научатся ползать. К 6 месяцам (наблюдение детей племени ганда)

отчетливо отмечается поведение привязанности — радость при контакте, стремление следовать за матерью и горе при разлуке с ней (Боулби, 2003).

При нашем кросс-культуральном исследовании взаимодействия мать—дитя выяснено (Samohvalov, Egorov, Niedner, 1992), что традиционная диалоговая структура взаимодействия мать—ребенок находится поддоминирующим влиянием невербального по-

ведения младенца, причем поведенческий репертуар разных культур больше различается у взрослых, чем у детей.

Исследование было основано на покадровом анализе фильмов из коллекции архива Института этологии человека Общества Макса Планка, записанных в архаических сообществах Тробриандцев (Полинезия), Эйпо (Западная Новая Гвинея), Яномами (джунгли Венесуэлы), Тасадэй (Минданао, Филиппины), Гимба (Намибия, Южная Африка). Фильмы были посвящены взаимодействию детей в возрасте до года с матерями и записыва-

Типологиязависимости__________________________________________________1^5

лись со скоростью 25 кадров в секунду скрытой камерой. Таким образом была исследована динамика поведения как матери, так и младенца в 30 тысячах кадров. Учитывались мимика, изменения позы, кинематики жеста. Соотношения частот, составляющих пове-

дение в сфере мимики (в том числе взгляд в лицо матери), позе, жесте (в том числе частота прикосновений к матери) у младенцев в различных культурах оказалось одинаковым, но отличалось у матерей из различных культур. При спектральном анализе временных составляющих поведения оказалось, что ритмы невербальных коммуникаций матери с младенцем включают филогенетически древние составляющие, аналогичные некоторым ритмам взаимодействий у высших приматов, и располагаются в диапазоне от 0,3

до 3 поведенческих единиц в секунду. Было показано, что ритм поведения стимулируется и синхронизируется не матерью, а ребенком,

мать лишь модифицирует данный ритм. Предполагалось, что данные закономерности имеют нейроэтологическое обоснование,

включающее вовлечение зон мозга различной эволюционной глубины, что подтверждается новейшими нейробиологическими исследованиями.

В современном обществе ребенок в течение многих часов днем и ночью лишен физического контакта с матерью, и инициатива установления контакта от ребенка полностью перешла к матери. В результате детеныш человека, в отличие от других приматов,

выделяет мать из других объектов раньше, чем способен активно цепляться за нее и двигаться в ее направлении. В дальнейшем выяснилось, что, будучи лишенным тесного телесного контакта с матерью, характерного для архаических сообществ, ребенок чаще прикасается к себе и искусственным объектам (игрушкам). При ранней и стойкой сепарации новые системы привязанности сопровождаются смещением на привычные действия и влечения (онихофагия, трихот илломания). У некоторых детей фиксировался страх перед посторонними, физиологичный для двух-четырехлетнего возраста, возникало избегание прямого взгляда и отсутствовало игровое поведение при «прятании», проявлялись клептоманические эпизоды. Система привязанности оказалась отчетливо связан-

ной с установлением доминирования и иерархии. Дети, сепарированные в возрасте трехи более лет, активно стремились к лидерству,

хотя всегда имели замещающие объекты (домашние животные, любимые игрушки). Дети, сепарированные до этого возраста,

фиксировались на одном объекте, но не стремились внешне к доминированию. Субмис-сивные дети в игровых группах чаще смотрели на доминанты, но избегали прикосновения к ним, в то же время доминантные дети в специальных учреждениях чаще стремятся к незнакомым взрослым и смотрят на них. Система визуального контакта и продолжительность взгляда на объект привязанности отчетливо отражает психическую зависимость, аизбегание взгляда ассоциировано с субмиссивностью. Тем не менее и доминантность,

и субмиссивность — характерные признаки нормативной зависимости, в то же время при усилении зависимости они ритуализируются. Доминантные дети стремятся подчинить себе нескольких слабых сверстников, а субмиссивные стремятся найти себе объект, который может их опекать (Самохвалов,1995). Система тактильных коммуникаций также отчетливо отражает зависимость.

Любимый объект обладания не дарится и не оставляется в одиночестве, его носят с собой, берут в постель, прячут или постоянно Демонстрируют окружающим. Обладая сверхценным для субъекта содержанием, он кажется совершенно незначимым другим.

Системы привязанности и зависимости остаются устойчивыми и у взрослых, часто ни позволяютпреодолеть стресс утраты.Так,при изучении ритуалапохоронУра,распространенного ухантов (Samokhvalov, Gilburd,1999),выяснилось, что преодолениереактив-°и

депрессии при утрате осуществляется в этой архаической культуре путем изготовле-Ия куклы-копии умершего.Потерявший близкого человекапостоянно носитеес собой.

При нормально протекающих родах, без использования аналгетиков, ребенок и мать практически сразу готовы к установлению контакта. Обнаружилось (Russell et al., 1983), что у матери сразу после рождения есть сенситивная фаза контакта с ребенком: первых

30 минут после рождения для матери достаточно, чтобы помнить запахсвоего ребенка на протяжении следующих 6 часов. Со стороны матери это визуальный контакт с фиксацией взгляда на лице и глазах ребенка, улыбка, быстрый взгляд на ребенка и в противо-

положную сторону, тактильный контакт. Младенцы готовы к глазному контакту между 20-й и 30-й минутами жизни. На этот же период приходится пик потребности младенца в сосании. При этом сосание груди вызывает у матери выброс прогестерона и окситоци-на, что приводит к сокращению матки и способствует прекращению маточного кровотечения, вызывает запечатление образа ребенка.

Новорожденные смотрели на лицо матери, на сосок груди, скользили взглядом в направлении матери. При разлучении матери с ребенком после родов возможно развитие послеродовой депрессии и тревожныхрасстройств, привязанность матерей к детям в таких случаях выражена слабее. Все дети рождаются с мимикой и поведением тревожной депрессии, исчезающими в момент контакта с матерью. При депривации контакта с матерью поведение детей меняется — появляются гипомимия, яктация (раскачивание),

стереотипное сосание пальца или пустышки (Самохвалов, 1996). Вероятно, гипотеза «переходного объекта», выдвину гая Д.

Винникотом, отражает реальное положение депривированных в телесном контакте современных детей, которые вместо манипулирования и фиксирования тела матери вынуждены довольствоваться посторонним объектом или частями своего тела.

8.5.Этологическиепризнакизависимостиотвеществ

ииханалоги

При наркоманиях этологически явно выступают знаки депривации: поза подчинения стоя и сидя на корточках с уменьшением размеров тела, руки висят или отведены за спину, ноги часто сплетены, позы сна — лежа на животе, индивидуальное расстояние во время беседы увеличивается. Характерно оживление оральной зоны при наркоманиях, т. е. жевание, сплевывание,оскал, полуоскал,

облизывание, полухоботок, при алкоголизме — дрожание уголков рта, выдвигание верхней и нижней губы, зевание, выдвигание нижней челюсти, что имеет регрессивный характер и в норме относится к мимике новорожденных. Часты появления флаша при алкоголизме и горизонтальных морщин наряду с диссоциированной мимикой при наркоманиях, взгляд по сторонам и «за» собеседника.

Жестикуляция всей рукой встречается достоверно реже, преобладает — кистью и пальцами, что также относится к регрессивным признакам (Самохвалов,1994).

Интересные результаты могут быть получены при сопоставлении поведения и функциональной активности мозга нормальных младенцев и новорожденныхс «алкогольным синдромом плода», при котором отмечено нарушение координации движений, конвульсии,

повышенная активность и возбудимость,негативизм и атональное поведение.

Изучено также невербальное поведение при интоксикационном психозе (Корнетов, Самохвалов, 1990), включающее:

вздрагивание, неподвижный взор, периодическую неадекватную смену плача и улыбки, групповой прием психоактивного вещества на корточках или лежа на спине, скрестив ноги, что аналогично отмеченному у детей раннего возраста поведению при депривации привязанности.

В. Я. Губерник(1985)с помощью этологического метода в воскресные дни фиксировал в ресторанах поведение больных алкоголизмом (возраст25-55 лет),желавшихкупировать свою абстиненцию за час до разрешенного времени (период «сухого закона»)

продажи спиртного. Он обнаружил у похмеляющихся в большинстве случаев невербальные маркеры депрессии и дисфории,

множественные стереотипии, особенно часто в груминге, а также другие регрессивные признаки, близкие микрокататонии.

Регрессивные признаки были отчетливо связаны с формированием алкогольной энцефалопатии по комплексу клинических данных. В конце 1980-х гг. В. Я. Губерник обследовал 170 больных алкоголизмом и 210 мужчин, употреблявших спиртное, но без признаков алкоголизма. Больные обследованы клинически, антропометрически и этологически. Он установил, что ведущие клинические паттерны поведения, характерные для различных стадий алкоголизма, меняются в зависимости от конституционального типа.

При изучениипереходовсложныхформповеденияв периодбеседыврачаи пациента,страдающего алкоголизмом, включающих признаки комфортного поведения, неофобии (избегание контактов), агрессивного поведения, пищевого поведения, груминга,

исследовательского поведения, системы манипулирования, внимания и контакта, имитационного поведения, ритуализированных форм поведения, демонстрации подчинения, недифференцированных признаков поведения намерений, оказалось, что специфическим до начала речи врача-психиатра было преобладание поведенческих признаков внимания. В период контакта отмечались признаки подчинения либо агрессии. После прекращения контакта— признаки подчинения. Системы признаков подчинения и доминирования/агрессии исчислялись количественно в единицу времени по частоте элементов данных форм, на-

пример пристального взгляда, демонстрации плеча, жевательных движений, сжатия руки в кулак и так далее, на основании данных телеметрии (Самохвалов,1995).

Структура динамики поведения при шизофрении, депрессиях и у психически здоровых лиц отличалась иной картиной. При этом у психически здоровых лиц консолидации на какой-либо из представленных 12 форм поведения не отмечалось. Фиксация при контакте со значимым объектом на признаках субмиссии/доминантности была характерна и для наркоманов (опийных и канабиоидных), однако у них преобладали в абстиненции признаки агрессии как в период контакта, так и после него, а после выхода из абстиненции — система подчинения на этих двух этапах. Было показано, что основные проблемы болезней зависимости связаны с системами доминирования. Они, в свою очередь, ассоциированы с территориальным и групповым поведением, а также поведением зависимости (родительским), которое и устанавливает в онтогенезе структуру инстинкта доми-

нирования.

О. А. Гильбурд (2000) при изучении семиотики и типологии алкоголизма у славян с позиции этологии и социобиологии пришел к выводу, что в его основе лежит ритуализированный альтруизм, выражающийся в алкоголизации как форме символического

«жертвенного» поведения. Система зависимости, в том числе психической, им рассматривается как социобиологическая проблема.

Вся система социальной биологии зависимости от психоактивных веществ типологически сходна с регрессивными инфантильными формами социального поведения. В частности, это относится к высокой тенденции к группированию,

характерной для алкоголиков и наркоманов, территориальной фиксации источников зависимости и постоянной потребности маркировки границ группы, преобладании гомосексуальной ориентации, высокой выраженности социального «облегчения» и

имитационного поведения. Практически те же особенности социального поведения присутствуют в группах обычных детей и подростков. Психологический словарь, описывающий состояние удовольствия от приема психоактивных веществ, соответствует описанию гедонистических переживаний в моменты оргазма и восходит к переживаниям комфорта при удовлетворении любой психической зависимости.

8.6.Психическаязависимостьисистемамежиндивидуальнойкоммуникации

Биология коммуникаций основана на ольфакторном, тактильном, визуальном, ауди-альном каналах, а также на социальных взаимодействиях, связанных с поведением обладания и обмена. Каналы коммуникации связаны между собой, и их анализ поэтому может носить лишь «партитурный», т. е. параллельный, характер. Например, при более тесном телесном (тактильном) контакте усиливается и ольфакторное восприятие, а также степень различимости визуальных элементов поведения. Общий принцип онтогенеза коммуникаций представлен на рисунке.

На этапе А система обмена родителя (матери) и ребенка связана с обменом сигналами на близком расстоянии. В результате естественной сепарации (этап В) после двухлет дистанциякоммуникаций увеличивается.И позже,наэтапеС, родительский/детский объек-

ты замещаются (переадресовываются) на промежуточный объект. Предполагается, что возможна задержка на каждом из этапов онтогенеза, а также регрессия в результате патологии к более ранним этапы. Исходя изизвестной гипотезы психического дизонтогенеза В. В. Ковалева (1982), возможна также асинхрония развития, при которой отсутствие той или иной фазы по средовым причинам может привести к искажению последующих фаз. Система ольфакторной связи младенца и матери столь высока, что мать выделяет запах своего младенца среди многих, а он ощущает ее запах на значительном расстоянии, более 4-6 м (Самохвалов, 1996). Системы визуальных и аудиальных сигналов между ними не распознаются мужчинами и нерожавшими женщинами, а тактильный контакт носит непрерывный характер, охватывая значительные зоны тела. Дистаниирование в онтогенезе приводит к замене тактильного контакта глазным, т. е.визуальным, невербальныхкомпонентов речи — вербальными, естественного запаха— искусственным.

Рис.3.Схематическоеизображениеонтогенезасистемызависимости

Примечание: А, В, С — этапы онтогенеза привязанности, заштрихованный круг — родитель (индуктор), незаштрихованный круг — ребенок

(реципиент), прямоугольник — промежуточный (проективный, переадресованный или смещенный) объект привязанности. Сплошная стрелка — объективнаяобратнаякоммуникативнаясвязь,пунктир—символическаясвязь

Этапы А, В, С предполагают разные территориальные отношения и размеры групп. В ходе онтогенеза все эти показатели увеличиваются.

Смещенный объект, которым может быть другой ребенок или домашнее животное, продолжает биологическую коммуникацию с ребенком. Но неживые объекты, игрушки осуществляют такую коммуникацию символически. В символическомсмысле мы говорим, что объект привязанности алкоголика, наркомана к субъекту также осуществляет фактическую обратную связь, т. к. в зависимости от запросов реципиента меняются целые экономические и даже политические системы, ответственные за выпуск психоактивных веществ.

Социальные коммуникации обычно раскрываются в терминах социобиологии и включают: тенденцию к группированию и размер группы, социальное облегчение, территориальное поведение, число и виды коммуникаций, интеграцию поведения, информационный поток, время, посвященное социальному поведению, адаптивность/деза-даптивность, систему плата/выигрыш, филогенетическую инерцию, преадаптацию, экологическое давление, совокупную приспособленность, аллопарентальную заботу о потомстве и эволюционно-стабильные стратегии. Все эти системы изучены при явлениях зависимости лишь на уровне клинических наблюдений,

хотя они доступны серьезному математическому анализу.

Так, тенденция к группированию различается при алкоголизме, приеме каннабиса и людомании. Если при приеме каннабиса и алкоголя важны размеры группы — более 2-3 субъектов, то при компьютерной людомании они носят виртуальный характер или вообще несущественны. Социальное облегчение отчетливо заметно по интенсивности еды и питья в больших ресторанах, по скорости принятия решения в «прозрачных» для наблюдателей полицейских участках и receptions, по интенсивности приема стимуляторов и питья в больших дискотеках по сравнению с небольшими дружескими вечеринками. Существующая в культуре тенденция к увеличению предельного размера группы способствует повсеместно и увеличению случаев зависимости от психоактивных веществ. При изучении архаических культур выяснилось, что предельные значения группы (рода) должны быть около

50-70 субъектов.При увеличении размеров группы следует ее распад на несколько групп.

Системы территориального взаимодействия групп с психической зависимостью распространяются как у животных, так и улюдей на маркеры зоны территории, ее метки, границы, физиологические функции, оправляемые на территории, плотность популяции.

Структуры территорий подростков и их метки (разрушения, граффити) напоминают миграционные треки, эти структуры меняются у подростков с людоманией или употребляющих психоактивные вещества. Как и у детей на игровой территории, у подростков и взрослых на данной территории доминирование устанавливается в строго определенной зоне, именно на ней и возможно максимальное количество конфликтов. Эта зона связана с расстоянием до источника удовлетворения. Например, на игровой площадке — это значимый источникигры, в специальныхдетских учреждениях — столовая, в компьютерных клубах—-самый новый и мощный компьютер.

Системы плата/выигрыш в социобиологии рассматриваются как ориентированные не столько на самого индивидуума, сколько на популяцию, при этом индивидуум является единицей естественного отбора. Расчеты платы/выигрыша основаны на базисных для популяционной генетической теории понятиях — дифференциальной рождаемости и смертности. Тот факт, что, несмотря на элиминацию «непродуктивных» генов, они продолжают воспроизводиться, обычно объясняют селективной ценностью. В частности.

Плата за сепарацию ребенка — возникновение у него симптомов утраты, депрессии.

тревоги. Однако выигрыш заключается в готовности к новым сепарациям в экстремальных условиях, число которых по мере развития культуры и технологий непрерывно возрастает. Действительно, платой за развитие алкоголизма является разрушение конкретного индивидуума, семьи и деструкция социального окружения. Но выигрыш — это увеличение альтруизма близких родственников,

возможность для них по-иному построить свое будущее в результате расставания с «неполноценным» объектом. Именно система плата/выигрыш поддерживает в популяции строго определенные соотношения подверженности к конкретным типам зависимости.

Эволюционно-стабильные стратегии включают кооперацию, альтруизм, агрессию и эгоистическое поведение. Их баланс в популяции обеспечивает поддержание стабильности групп. Кооперативная поддержка членов группы построена на принципе эквива-

лентного обмена, агрессивная стратегия связана с насилием в обладании источником удовлетворения, альтруизм — с отказом ради

«своего» (реципрокный альтруизм) или постороннего, эгоистическая стратегия рассчитана на получения благ в основном путем обмана или в расчете на альтруизм окружающих. При любой патологии,в том числе и в результате зависимости, происходит фиксация на какой-либо одной стратегии, но отсутствует гибкая динамика стратегий. Стратегия может фиксироваться уже в раннем онтогенезе в семье. В нормальном онтогенезе динамика стратегий носит обратный характер, т. е. от эгоистического поведения — к

кооперативному. Количественно стратегии оценивают по времени, уделяемому социальному поведению и его особенностям. Пер-

воначально стратегии теоретически исследованы на примере модели хищник—жертва. Но затем выяснилось, что границы такой модели должны быть расширены в связи с применением ее к человеку. В частности, система воспитания и поддержки, исходящая от близких и дальних родственников при сепарации, болезни и отвержении ребенка (ал-лопарентальная забота), совокупная приспособленность, исчисляемая из вклада в поддержание уровня жизни индивидуума родственниками, альтруизм как родственный

(реципрокный), так и истинный, дополняют стратегии социальныхотношений при утратах. способствуют стабилизации или, напротив,

деструкции социального поведения. При исследования выяснено, что в закрытых стационарах лица с зависимым поведением чаще общаются с персоналом и всегда образуют относительно изолированную группу, но также общаются и с пациентами, страдающими органическими расстройствами личности и эпилепсией; больные шизофренией чаще общаются с депрессивными и маниакальными пациентами, но избегают пациентов с органикой и эпилепсией. Эти факты гипотетически свидетельствуют об агрегации генов в результате их «тропности» при группировании. В частности, вероятно, что именно данное группирование обусловливает накопление экстенсивного гедонистического радикала в некоторых семьях (Samokhvalov, Egorov, 1994).

Косвенный признак селективной ценности зависимого поведения при естественномотборе — более высокая устойчивость и даже тропность таких лиц к болевому шоку, радиационному фону, психическому стрессу, что и заставляет их применять психоактивные вещества как условные «стрессоры», Тем не менее главные доказательства могут быть получены только при изучении дифференциальной рождаемости и дифференциальной смертности. Дифференциальная смертность лиц с зависимым поведением, по данным литературы, значительно выше, чем у здоровой популяции, а дифференциальная рождаемость при подверженности зависимости во время активного репродуктивного периода до 30 лет практически не отличается от средней в популяции. Это означает, что динамика популяционного процесса при наличии зависимости выше, и следует ожидать большее число поколений в единицу эволюционного времени. Вопрос о том. что

же поддерживает и даже повышает частоту зависимого поведения — увеличение числа сепарированных детей, факторы культуры,

экономические стрессы. — остается открытым. Ясно только, что данный процесс является необходимым и значимым в эволюции человека как вида.

Из приведенной выше схемы понятно, что, даже если не учитывать генетический вклад в развитие зависимости, а лишь остановиться на ее коммуникативных аспектах, индуктор на всех этапах онтогенеза существенно влияет на реципиента. Описание делегированной патологии2 показало, что термины «вторая жена алкоголика»', «мать наркомана»4, «дети новых украинцев/русских» отражают определенные системы делегирования или с аналитической точки зрения проекции родственника на пациента. С позиции этологии можно говорить о смещенной активности. В классическом описании делегирования лицо, под чьим попечением находится ребенок, намеренно вызывает болезнь ребенка, используя различные методы, чтобы получить нужные симптомы: дает ребенку медицинские и химические препараты, портит лекарства, загрязняет трубки для искусственного кормления. От 10 до 30% жертв делегированного синдрома Мюнхгаузена умирают. В литературе описан случай Дженнифер, которая была госпитализирована в клинику200 раз, перенесла 40 полостных операций и лишь после сепарации с матерью выздоровела (Comer, 2001). Делегирование,по сути, это поведение патологической гиперопеки и это те случаи, когда сепарация всегда необходима и полезна. Пациенты с делеги-

рованием могут страдать шизоидным, шизотипическим, истерическим расстройством личности. Но часто это случаи бессознательной ненависти к ребенку, понятные только при аналитическом подходе, например ненависть к ребенку как проекция ненависти к супругу/супруге. Приходилось наблюдать клинические случаи, когда мать провоцирует у ребенка зависимость к психоактивным веществам, «не замечает» явно деструктивное поведение ребенка и подростка, стимулирует у него развитие беззащитности, перекармливает его, увеличиваетдозировку назначенныхлекарств или вообще их не дает.

Итак, психическая зависимость относится ко всеобщей функциональной связи и происходит из биологии привязанности и обладания. Утрата и сепарация в сенситивные периоды могут привести к изменению порога психической зависимости и переключе-

нию от субъекта (объекта) зависимости на различные формы зависимости, связанные с употреблением психоактивных веществ.

Гедонистический уровень, который поддерживается психической зависимостью, может быть реализован переключением на иные формы поведения. Например, на переедание, гиперопеку (детей и животных) и делегирование собственных черт на субъекта,

сексуальное поведение, нарцистическую фиксацию и усиление комфортного поведения, стремление к политическому или профессио-

нальномудоминированию,ритуализированную агрессию (экстремальные виды спорта),виртуальную зависимость.

Делегированное расстройство заключаетсяв том, что родитель (чаще мать),муж. жена Убеждены в наличии какого-либо психического или соматического расстройства у ребенка или члена семьи и всеми возможными методами имитируют или реально вызывают данное заболевание.

Считается делегированным синдромом Мюнхгаузена.

Вторая жена алкоголика обыкновенно специально провоцирует мужа на алкогольные эксцессы, а затем интенсивно и сверхценно занимается его лечением.

4 Матьнаркоманапрепятствуетупотреблениюнаркотикауребенка,нонередковключаетси8 системудоставки наркотикавпеоиол абстиненциилля«блага»оебенка.

ГЛАВА 9

ПРИНЦИПЫДОКАЗАТЕЛЬНОЙМЕДИЦИНЫВ АДДИКТОЛОГИИ

9.1.Методологическиеоснования

Термин «evidence based medicine» («доказательная медицина») был введен во вто-рой половине XX в. для обозначения медицинской практики, основанной на данных методологически корректных, научных в собственном смысле этого слова клинических исследований (Флетчер, Флетчер, Вагнер, 2004). Клиническая практика, основанная на строго доказанных научных фактах, в качестве новой парадигмы давно и прочно завоевала свои позиции во многих отраслях медицины. Научно обоснованные стандарты терапии Прочно вошли в такие разделы медицины, как кардиология, пульмонология, хирургия, онкология, гематология и ряд других. Между тем в некоторых отраслях медицины этот процесс существенно отстает от общих тенденций. По нашему мнению, одной из таких отраслей является отечественная наркология.

В чем причины этого отставания? Условно их можно разделить на две группы: общие для медицинской практики в целом и частные, специфичные для наркологии. К общим причинам можно отнести консервативность медицины, большую роль авторитетных мнений, накопленного опыта, традиции медицинского образования. Пытаясь решить сложный клинический вопрос, врач сталкивается с таким многообразием рекомендаций и подходов, что выбор верного решения зачастую весьма затруднен.

Частные причины, специфичные для наркологии, заключаются в том, что в этой отрасли медицины значительную роль играют социокультурные факторы — семья, традиции, культура, — квантифицированная стандартизованная оценка которыхвесьма затруднена.

Кроме того, в отечественной наркологической практике высока распространенность т. н. «плацебоопосредуемой суггестии», являющейся,

по сути, сциентистски декорированным шаманством, эксплуатирующим элемент мистического сознания, распространенного среди российских наркологических больных. Такие способы «лечения», как «капсула», «торпедо», «эспераль», кодирование, «интракраниальная транслокация», «методика 25-го кадра» и т. п. имеют в своей основе плацебоопосредованное воздействие. Они являются, по сути, не чем иным, как обман пациента, основанный на эксплуатации весьма распространенных и устойчиво персистирующих в популяции российских больных алкоголизмом и наркоманией мифов о реальном действии вышеупомянутых методов.

Выбор правильной врачебной тактики нередко весьма затруднен также в связи с большим и неуклонно возрастающим количеством медицинской литературы. Сейчас в мире издается 40 000 биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется около двух миллионов статей. Однако далеко не вся эта информация имеет одинаковый уровень достоверности. Требовать от практикующего врача того, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, не имеет смысла — ему будет попросту некогда