баиров хирургия

ся резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателектазов легких.

Рентгенологическое исследование имеет определенное значение для диагностики пищеводно-трахеального свища. На обзорных рентгенограм­ мах выявляют характер патологических изменений в легких. Если кли­ нически и рентгенологически определена аспирационная пневмония, то специальные исследования откладывают до стихания процесса в легких (лечение пневмонии является частью предоперационной подготовки). У старших детей свищевой ход может быть выявлен рентгенологически при исследовании пищевода с жидким контрастирующим веществом — йодолиполом или липоидолом. Ребенка укладывают на экран на рентге­ новском столе в горизонтальном положении. Контрастирующее веще­ ство дают из ложки или вводят через катетер, введенный в начальный отдел пищевода. Принято считать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контрастирующим веществом свидетельствует о наличии соустья. Последнее на рентгенограмме обычно не определяет­ ся. Внимательно наблюдая через экран за прохождением контрастирую­ щего вещества по пищеводу, иногда можно уловить момент прохождения его через свищ в трахею.

Клинико-рентгенологические данные о наличии пищеводно-трахеаль­ ного свища могут быть подтверждены при эзофагоскопии. При введе­ нии эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится замет­ ным по выделяющимся из него в такт дыханию мелким пузырькам воздуха. Узкий свищ при эзофагоскопии обычно не виден, он маскирует­ ся складками слизистой оболочки.

Отчетливо свищевой ход определяется только при трахеобронхоскопии, которую производят под наркозом всем детям с подозрением на пищеводно-трахеальную фистулу. При введении бронхоскопа на глуби­ ну 8—12 см обычно выше бифуркации трахеи на 1—2 см по заднеправой ее поверхности виден щелевидный дефект (фистула), расположен­ ный вдоль хрящевого кольца. Выявление фистулы облегчается при вве­

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ая диагностика затруднена в период ново­ рожденное™, когда приходится исключать пищеводно-трахеальный свищ при наличии у ребенка родовой травмы, сопровождающейся на­ рушением акта глотания или парезом мягкого неба. При кормлении у таких новорожденных периодически возникают приступы кашля, нарушение ритма дыхания и нарастает пневмония. Рентгенологичес­ кое исследование пищевода с йодолиполом в этих случаях не уточ­ няет диагноза, так как при обоих заболеваниях может произойти за­ брасывание (аспирация) контрастирующего вещества в дыхательные пути (бронхография). Для дифференциальной диагностики кормление ребенка начинают только через зонд, вводимый в желудок. После стихания аспирационной пневмонии производят трахеобронхоскопию, которая позволяет подтвердить или исключить диагноз пищеводнотрахеального свища.

76 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Лечение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят сразу после установления диагноза.

Предоперационная подготовка. Предоперационную подготовку на­ чинают сразу после выявления клинических симптомов пищеводно-тра­

зонд, который удаляют после каждого кормления. С первого дня начина­ ют активное противопневмоническое лечение: антибиотики, оксигенотерапия, поле УВЧ на грудную клетку, щелочной аэрозоль с антибиотика­ ми, горчичное обертывание, внутривенное введение плазмы крови, вита­ минов. Ребенок находится в обогреваемом кувезе с повышенной влаж­ ностью. Проводят несколько сеансов оксигенобаротерапии. Длитель­ ность предоперационной подготовки различна: 2—10 дней (до ликвида­ ции или заметного уменьшения явлений пневмонии).

Операцию при врожденном пищеводно-трахеальном свище проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. По­

ком свище — С,—Th, — рекомендуют доступ разрезом на шее). Легкое, покрытое плеврой, отводят кпереди и кнутри, над пищеводом отслаива­ ют медиастинальную плевру. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5—2 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей.

При наличии длинного свищевого хода (см. рис. 17, а) последний вы­ деляют, перевязывают двумя шелковыми лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают спиртовым раствором йода. Над пересе­ ченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

При широкой и короткой фистуле (см. рис. 17, б) пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматичными иглами. Для предуп­ реждения послеоперационного сужения пищевода последний сшивают в поперечном направлении (над введенным до операции катетером).

Наиболее сложным для ликвидации является большой пищеводнотрахеальный свищ, при котором оба органа на некотором протяжении (0,7—1 см) имеют общие стенки (см. рис. 17, в). В таких случаях пище­ вод пересекают выше и ниже уровня соединения с трахеей (рис. 18, а). Образовавшиеся на трахее отверстия зашивают двумя рядами шелковых швов (рис. 18, б), затем восстанавливают непрерывность пищевода пу­ тем создания анастомоза «конец в конец» (рис. 18, в). В желудок прово­ дят тонкую полиэтиленовую трубку для кормления ребенка. При экстраплевральном доступе в медиастинальное пространство к области швов пищевода подводят (через отдельный прокол в шестом межребе­ рье) тонкую (3 — 4 мм) полиэтиленовую трубку на 2 — 3 дня. Грудную полость закрывают наглухо. При трансплевральном доступе зашивают медиастинальную плевру. Оставшийся после зашивания грудной стенки

78 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

в полости плевры воздух (выявленный на контрольных рентгенограм­ мах) отсасывают шприцем при пункции.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде ребенок продолжает получать активную терапию против пневмонии, так как обычно операция вызывает обострение процесса в легких. Больно­ му создают возвышенное положение, назначают аэрозольтерапию, постоянно дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, сердечные средства. В первый день после операции ставят горчичники на грудную клетку слева, а со следующего дня на область легких назнача­ ют поле УВЧ. По показаниям проводят бронхоскопию и отсасывание слизи.

В первые сутки ребенку необходимо парентеральное питание, затем кормление осуществляют дробными дозами каждые 3 ч через тонкий зонд, оставленный при операции. Количество жидкости рассчитывают в зави­ симости от возраста и массы тела ребенка. В течение 2—3 дней '/3 объема жидкости вводят через зонд, остальное количество — капельно внутривен­ но. Зонд удаляют на 5—6-е сутки (при создании анастомоза «конец в конец» кормление через зонд продолжают 9—10 дней). К 6—8-му дню ребенок должен получать обычную возрастную норму грудного мо­ лока. Старшим детям назначают жидкую пищу с 7—8-го дня после опе­ рации.

Больного выписывают домой на 20—25-й день при ликвидации явле­ ний пневмонии (у грудных детей, кроме того, должна установиться стой­ кая прибавка массы тела). Перед выпиской производят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. В случаях выявления сужения в области бывшего свища следует про­ вести курс бужирования, которое начинают не раньше, чем спустя месяц после операции.

П О В Р Е Ж Д Е Н И Я П И Щ Е В О Д А

У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возни­ кая главным образом в связи с химическими ожогами или перфора­ цией стенки органа (инородными телами, инструментами). Клиническое течение и лечебные мероприятия при этих различных по своему харак­ теру повреждениях имеют особенности.

Химические ожоги

Тяжесть ожога пищевода и степень его патологоанатомических измене­ ний зависят от количества и характера химического вещества, прогло­ ченного ребенком.

При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода мень­ ше, чем при воздействии щелочей. Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагулируют белок клеток и одновременно

отнимают от них воду. В результате образуется сухой струп, препятст­ вующий проникновению кислот вглубь. Воздействие щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом. Отсутствие струпа приво­ дит к глубокому проникновению едкого вещества в ткани и поврежде­ нию их. С. Д. Терновский и соавт. (1963) различают три степени ожо­ га пищевода: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного про­ цесса и эпителизация наступают в течение 7—10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны, не суживают просвета пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распро­ страняется на все слои органа. Через 3—6 нед, по мере отторжения не­ кротических тканей, раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

Тяжелая степень характеризуется глубокими и обширными повреж­ дениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки. Ожог сопровож­ дается медиастинитом.

Клиническая картина ожога пищевода зависит от характера вещест­ ва, вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов пос­ ле ожога состояние детей тяжелое из-за развивающихся явлений шока, отека гортани и легких, а также интоксикации и эксикоза. В результате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделение, нередко повторные, болезненные рвоты. С момента попадания едкого ве­ щества появляется жгучая боль во рту, в глотке, за грудиной и в надчрев­ ной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых и рвотных дви­ жениях, поэтому все дети упорно отказываются от принятия пищи и пи­ тья. Воспалительный процесс сопровождается повышением температуры тела до высоких показателей. Явления дисфагии можно объяснить как бо­ лью, так и набуханием слизистой оболочки пищевода.

В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой обо­ лочки глаз, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и боль нарастают, ребенок отказывается от еды, отмечается высокая лихорадка. Это продолжается нередко до 10 дней, а затем состояние ребенка улуч­ шается, исчезает боль, уменьшается отек, нормализуется температура те­ ла, восстанавливается проходимость пищевода — дети начинают есть лю­ бую пищу. Острая стадия постепенно переходит в бессимптомный пе­ риод. Кажущееся благополучие иногда длится до 4 нед. Через 3—6 нед после ожога наступает период рубцевания. Постепенно нарастают явле­ ния непроходимости пищевода. У детей возникает рвота, присоединяют­ ся загрудинные боли.

Рентгенологическое исследование с контрастированием в период рубцевания позволяет выявить характер, степень и протяженность пато­ логического процесса.

80 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Лечение. Ребенка, получившего химический ожог пищевода, необхо­ димо экстренно госпитализировать. В острой стадии заболевания прово­ дят мероприятия по выведению из шокового состояния и энергичную детоксикационную терапию, направленную на предупреждение или уменьшение местного и общего действия яда. Для этого пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, через зонд промывают желудок. В зависимости от характера едкого вещества промывания де­ лают либо 0 , 1 % раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), ли­ бо 2 — 3 % раствором питьевой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. По данным С. Д. Терновского, осложнений от введения желу­ дочного зонда не возникает. Боязнь перфорации пищевода при этой ма­ нипуляции следует считать необоснованной.

В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных средств и пантопона, включают внутривенные вливания плазмы, раство­ ра глюкозы, вагосимпатическую шейную новокаиновую блокаду. Для предупреждения легочных осложнений целесообразны постоянная инга­ ляция увлажненным кислородом и возвышенное положение. Возмож­ ность наслоения вторичной инфекции диктует раннее применение анти­ бактериальной терапии (антибиотики широкого спектра действия).

Желудок промывают не только при оказании неотложной помощи, но

Важным лечебным фактором считают применение гормонов, витами­ нотерапии и назначение рационального питания. В тяжелых случаях, ког­ да дети отказываются от пищи и воды, для снятия интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4 дней вводят внутривенно белко­ вые препараты и жидкость. По улучшении общего состояния больному назначают кормление через рот высокоэнергетичной охлажденной пищей, сначала жидкой (бульон, яйцо, молоко), а затем хорошо протертой (овощ­ ные супы, творог, каши). С первых дней после травмы дети должны полу­ чать через рот по 1 десертной ложке растительного или вазелинового масла, оно действует смягчающе и улучшает прохождение пищевого ком­ ка по пищеводу.

До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода счи­ тают бужирование. Различают раннее, или профилактическое, бужирова­ ние и позднее, лечебное,— при рубцовых стенозах пищевода. Тактика лечения определяется степенью ожога полости рта, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера поражения и его распространеннос­ ти проводят диагностическую эзофагоскопию.

Раннее бужирование предупреждает формирование рубцовых стено­ зов пищевода. К бужированию приступают с 5—8-го дня после ожога. Применяют только специальные мягкие бужи. К этому времени стиха­ ют острые воспалительные изменения в стенке пищевода, появляются грануляции, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется тем­ пература тела [Биезинь А. П., 1966]. Бужирование проводят без обез­ боливания 3 раза в неделю на протяжении 1'/2—2 мес. В этот период ребенок находится в стационаре. Затем его выписывают на амбула-

В редких случаях, при тяжелых и распространенных ожогах, сопро­ вождающихся медиастинитом, ребенок не может принимать пищу. Для предупреждения истощения прибегают к созданию гастростомы, которая необходима также для полного покоя органа. Это благоприятно отража­ ется на течении воспалительного процесса и способствует регенерации. Только после того, как ребенок будет выведен из тяжелого состояния, решают вопрос о методе дальнейшего лечения. Обычно с 5—7-й недели начинают попытки прямого бужирования с помощью эзофагоскопа. На­ личие гастростомы позволяет применять «бужирование по нитке».

При своевременном и правильном лечении химических ожогов пи­ щевода у детей хорошие отдаленные результаты получают почти в 90% случаев [Терновский С. Д. и др., 1963; Биезинь А. П. и др., 1966]. Возникшая после ожога рубцовая непроходимость пищевода яв­ ляется показанием к пластике пищевода кишечным трансплантатом.

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода у детей возникает преимущественно при бужировании по поводу рубцового стеноза, повреждениях острым инородным телом или при инструментальном исследовании. До 8 0 % этих ослож­ нений возникают в лечебных учреждениях, что создает благоприятные условия для раннего распознавания их и оказания необходимой лечеб­ ной помощи. Однако в связи с тем, что повреждения пищевода чаще на­ блюдаются у детей первых лет жизни, своевременная диагностика ос­ ложнений бывает крайне затруднена. Обычно у лечащего врача мысль о перфорации пищевода возникает в связи с развитием признаков медиастинита. Крайне тяжелое течение и прогноз этого осложнения у детей большинство хирургов объясняют анатомическими особенностями стро­ ения средостения.

Клиническая картина острого гнойного медиастинита у детей, осо­ бенно младшего возраста, непостоянна и в значительной степени зави­ сит от характера повреждения пищевода.

При медленном образовании прободения, наблюдаемом в связи с пролежнем стенки пищевода инородным телом (монетой, костью), в процесс постепенно вовлекаются окружающие ткани, которые реагируют воспалительной демаркацией. Это ведет к некоторому отграничению процесса, и момент повреждения пищевода уловить крайне сложно. Ос­ ложнение в таких случаях диагностируется по совокупности быстро развивающихся общих симптомов, физикальных и рентгенологических данных.

Одним из первых симптомов острого гнойного медиастинита является боль в груди. Локализацию выяснить трудно, и только у старших детей можно уточнить, что она бывает загрудинной и усиливается при глотании.

82 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Сопротивление ребенка обследованию обычно исключает возможность использования для диагностики «болевых» симптомов — появление болей при запрокидывании головы или пассивном смещении трахеи.

Ребенок становится малоподвижным, всякое изменение положения в постели вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающейся боли. Общее состояние больного быстро ухудшается. Появляется одыш­ ка. Заболевание часто сопровождается упорным кашлем. Повышается температура тела до 39—40 °С. При физикальном обследовании выявля­ ются влажные хрипы, в ряде случаев — укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве. При исследовании крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево.

Рентгенологический метод исследования, как правило, подтверждает предположительный диагноз. Расширение тени средостения, наличие эм­ физемы и исследование с контрастированием обычно позволяют уста­ новить уровень повреждения пищевода. Эзофагоскопию при острых гнойных медиастинитах у детей обычно не проводят, так как добавочная травматизация органа может ухудшить и без того тяжелое состояние больного.

Медиастиниты, возникающие у детей при перфорации пищевода ост­ рыми инородными телами, диагностируются с меньшими трудностями. Сам факт наличия в пищеводе острого тела позволяет думать о по­ вреждении стенки органа. Если инструментальное удаление инородного тела оказалось невозможным и у больного наступило резкое ухудшение общего состояния, появилась боль в груди, повысилась температура тела, то сомневаться в диагнозе не приходится. Распознаванию медиастинита помогают данные рентгенологического исследования (стационарное по­ ложение инородного тела, расширение тени средостения, а иногда и на­ личие в нем газа). В таких случаях показано немедленное оперативное удаление инородного тела.

Перфорация пищевода инструментами возникает обычно во время бужирования по поводу рубцового сужения или при эзофагоскопии. Опуб­ ликованные данные указывают на серьезный прогноз при этом ослож­ нении. Диагностика, как правило, не вызывает затруднений из-за появле­ ния резкой боли в момент повреждения стенки пищевода. Перфорация сопровождается явлениями шока, ребенок бледнеет, наполнение пульса уменьшается, заметно понижается артериальное давление. После извле­ чения бужа и проведения специальной терапии (обезболивающие сред­ ства, внутривенное вливание кальция хлорида, крови, противошоковой жидкости) состояние больного несколько улучшается, но боль в груди продолжает беспокоить. Быстро развиваются общие симптомы медиа­ стинита: повышается температура тела, появляются одышка, явления пневмонии, изменяется картина крови, резко ухудшается самочувствие. При повреждении пищевода и локализации воспаления в нижних отде­ лах средостения отмечаются боль под мечевидным отростком и симпто­ мы раздражения брюшины. Часто выявляется подкожная эмфизема. Ве­ дущую роль в установлении диагноза перфораций пищевода играет

рентгенологическое исследование. Прямыми рентгенологическими симп­

в средостении требует индивидуального подхода и должно быть ком­ плексным. Сразу по установлении диагноза начинают интенсивную кон­ сервативную терапию.

Консервативная терапия заключается во внутривенном капельном введении крови, 10% раствора глюкозы, белковых препаратов, назначе­ нии антибиотиков, физиотерапии. Питание через рот полностью исклю­ чается. Наши наблюдения показывают, что только незначительное по­ вреждение пищевода при бужировании (прикрытое) может быть излече­ но консервативными методами. Однако такие больные нуждаются в пристальном внимании хирурга. Отсутствие улучшения общего состоя­ ния в течение первых суток вынуждает производить оперативное вме­ шательство. В таких случаях проводимые консервативные мероприятия являются предоперационной подготовкой, длительность которой опреде­ ляется индивидуально, но в тяжелых случаях не должна превышать не­ скольких часов.

Судя по опубликованным данным, вопрос о методе оперативного вме­ шательства при значительном повреждении пищевода еще не решен. Большинство авторов указывают, что у детей необходимо производить срочное ушивание перфорационного отверстия.

Наличие в пищеводе острого инородного тела, приведшего к перфора­ ции и развитию медиастинита, является показанием к срочной медиастинотомии. Операция в таких случаях преследует две цели — удаление ино­ родного тела и дренирование средостения. Промедление с хирургическим вмешательством ухудшает течение послеоперационного периода.

При медленном образовании прободения (пролежни), связанного с длительным пребыванием инородного тела в пищеводе, показано дрени­ рование средостения. Характер оперативного доступа зависит от уровня воспаления: верхние отделы дренируют путем шейной медиастинотомии по Разумовскому, средние и задненижние — внеплевральным досту­ пом по Насилову. Независимо от методов дренирования, при вмеша­ тельстве необходимо щадить образовавшиеся в средостении сращения, которые в известной мере предупреждают распространение гнойного процесса.

Если осложнение диагностировано сравнительно поздно, и у ребенка имеется сформировавшийся отграниченный гнойник, то дренирование сре­ достения также бывает необходимым и часто оказывается эффективным.

Повреждение пищевода и быстрое распространение гнойного процес­ са в средостении обычно ведет к прорыву гнойника в плевральную по­ лость. В таких случаях показана срочная торакотомия с дренированием полости плевры. Однако хирургу, приступающему к операции, следует

84 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

помнить о том, что вмешательство редко бывает «типичным». Иногда приходится сталкиваться с крайне тяжелым поражением пищевода, при котором требуется резекция.

В нашу клинику был направлен мальчик 3'/2 лет, который месяц на­ зад случайно выпил едкую щелочь. По улучшении общего состояния в больнице по месту жительства при попытке бужирования перфорирован пищевод. Во время операции мы обнаружили расплавление пищевода от Th4 до диафрагмы и продольный разрыв его по задней стенке. Про­ изведена резекция измененной части органа. Верхний сегмент пищевода выведен на шею, нижний — зашит, средостение дренировано. Создана гастростома по Кадеру. Через 3 года осуществлена загрудинная пластика пищевода кишечным трансплантатом.

Послеоперационное лечение детей с перфорацией пищевода и медиастинитом требует настойчивости и большого внимания, применения все­ го комплекса терапевтических мероприятий.

Ребенку после операции создают возвышенное положение, назначают постоянно увлажненный кислород. Обезболивающие средства вводят че­ рез 4—6 ч. Капельное внутривенное вливание продолжают 2 — 3 дня. Трансфузию крови и белковых препаратов (плазма, альбумин) на пер­ вой неделе производят ежедневно, затем через 1—2 дня. Ребенку на­ значают антибиотики широкого спектра действия (соответственно чув­ ствительности), производя их замену через 6—7 дней. Тампоны подтя­ гивают через 2—3 дня, затем удаляют. Дренаж в средостении оставля­ ют до прекращения гнойных выделений. Свищ пищевода обычно закры­ вается самостоятельно. Ребенку проводят физиотерапевтическое лече­ ние (УВЧ, электрофорез калия йодида). Если имеется сообщение гной­ ника средостения с плевральной полостью и последняя была дренирова­ на, то в системе активной аспирации следует создавать минимальное отрицательное давление — 5—7 см вод. ст. (0,490—0,686 кПа). Трубку

тичной пищей. После ликвидации медиастинита и заживления раны пищевода начинают кормление через рот (если нет стеноза). Пласти­ ческие операции на пищеводе (трансплантация кишки, резекция) воз­ можны спустя не менее 2 лет после полного выздоровления от медиа­ стинита.

Кровотечение из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии

Наиболее тяжелым и частым осложнением синдрома портальной гипер­ тензии является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищево­ да. Причинами его возникновения являются главным образом повыше­ ние давления в системе воротной вены, пептический фактор, а также на-