Klassifikatsia_khirbol

Рис. 2. Бронхограмма. Цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы средней и нижней доли правого легкого.

6.Дополнительные методы диагностики:

-фибробронхоскопия;

-ангиопульмонография (по показаниям).

Дифференциальный диагноз проводят с:

-хроническим (деформирующим) бронхитом;

-хронической пневмонией;

-кистозной гипоплазией легких;

-простой гипоплазией легких;

-муковисцидозом.

Осложнения:

-легочное кровотечение;

-инфекционно-аллергическая бронхиальная астма;

-абсцесс легкого;

-легочно-сердечная недостаточность (легочное сердце);

-амилоидоз внутренних органов.

121

Лечебная программа:

1.Консервативное лечение:

-режим, полноценная диета;

-лечение сопутствующих заболеваний полости рта, верхних дыхательных путей, коррекция дисбактериоза кишечника и иммунитета;

-санация бронхиального дерева (позиционный дренаж бронхов, дыхательная гимнастика, ЛФК, прием отхаркивающих, муколитических, бронхоспазмолитических препаратов, по показаниям - санационные бронхоскопии)

-физиотерапия;

-рациональная антибиотикотерапия;

-лечение анемии и диспротеинемии.

Консервативное лечение дает кратковременный эффект и используется как обязательный подготовительный этап к оперативному лечению.

2.Оперативное лечение:

-резекция сегмента (сегментов) легкого -: сегментэктомия;

- удаление доли (двух долей) легкого - лобэктомия или билобэктомия;

-удаление легкого - пневмонэктомия;

-резекция и экстирпация бронхов пораженного сегмента (доли легкого);

-комбинированные резекции легких (лобэктомия и резекция сегментов).

2.1.Абсолютные показания к операции:

-локализованные бронхоэктазы (сегментов или доли (долей) легкого);

-ателектатические бронхоэктазии;

-бронхоэктазии на фоне гипоплазии легкого (доли легкого).

При локализованных двухсторонних бронхоэктазиях - показано этапное оперативное лечение с интервалом 6-12 месяцев (на первом этапе операция выполняется с наиболее пораженной стороны).

122

2.2.Относительные противопоказания к операции:

-цилиндрические бронхоэктазы отдельных сегментов при спокойном клиническом течении заболевания;

-цилиндрические бронхоэктазы, связанные с инородным телом бронха, при сроке его пребывания не более 3-6 месяцев - при отсутствии редукции бронхоэктазий после удаления инородного тела и консервативного лечения в течение одного года - показано оперативное лечение.

2.3.Абсолютные противопоказания к операции:

-рассеянные бронхоэктазы мозаичной локализации;

-двусторонние субтотальные поражения, когда непораженными остается менее двух долей легкого;

-выраженный амилоидоз или легочно-сердечная недостаточность, исключающие выполнение операции.

3. Реабилитация больного после операции:

Диспансерный учет не менее 5 лет, включающий рациональное трудоустройство, сезонную профилактику обострений хронического бронхита и са- наторно-курортное лечение.

Литература:

1.Руководство по легочной хирургии / Под. ред. И.С. Колесникова.- Л., Медицина. -1969.

2.Справочник по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева, А.Г. Хоменко.- Л., Медицина.- 1987.

3.Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей (руководство).-М., Медицина.- 1988.

4.С. Л. Воронов, П. П. Лукьянченко, Т. Ш. Еилмуратов. Определение объема и варианта оперативного вмешательства при врожденных бронхоэктазах и кистозной гипоплазии у взрослых больных // Грудная и сердечно – сосудистая хирургия.- № 2.-2005-.С. 42-46.

123

Острые абсцессы и гангрена легких

Острый абсцесс легкого − это гнойный или гнилостный распад легочной ткани, сопровождающийся образованием одной или нескольких полостей деструкции, отграниченных от непораженных участков легкого воспалительным инфильтратом (пиогенной капсулой).

Гангрена легкого — это обширный некроз легкого с гнилостным распадом ткани, без четкой демаркации, с тенденцией к быстрому распространению на здоровые участки легкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ДЕСТРУКЦИЙ ЛЕГКОГО

(по Н.В. Путову и Ю.Н. Левашеву, 1989 г. с изм. и доп.) По клинико-морфологическим особенностям различают:

∙острый гнойный абсцесс;

∙хронический абсцесс (стадия ремиссии, обострения);

∙ограниченную гангрену (гангренозный абсцесс);

∙распространенную гангрену легких.

По этиологии:

∙абсцессы, вызванные аэробной микрофлорой;

∙абсцессы, вызванные анаэробной микрофлорой;

∙абсцессы, вызванные смешанной микрофлорой;

∙абсцессы, вызванные небактериальными агентами (грибы, простейшие

идр.).

По патогенезу:

∙абсцессы аспирационные (в том числе обтурационные);

∙абсцессы постпневмонические;

∙абсцессы гематогенно-эмболические;

∙абсцессы посттравматические;

∙абсцессы лимфогенные.

124

По локализации:

∙абсцесс центральный (прикорневой);

∙абсцесс периферический (кортикальный, субплевральный).

По распространенности:

∙абсцесс единичный;

∙абсцессы множественные (одноили двусторонние).

По наличию осложнений:

∙абсцессы не осложненные;

∙абсцессы осложненные (легочное кровотечение, пиопневмоторакс, септикопиемия и др.).

Пути проникновения инфекции:

∙бронхогенный;

∙гематогенный;

∙лимфогенный;

∙смешанный.

Развитие аспирационных легочных нагноений

(И. С. Колесников и соавт.,1983)

125

Диагностический и тактический алгоритм:

1.Анамнестические данные:

-острое начало заболевания (кашель, одышка, высокая температура, боли в груди на стороне поражения);

-предшествовавшие заболевания и состояния (грипп, пневмония, аспирация в дыхательные пути, травма груди и пр.).

2.Объективные данные:

-одышка в покое, зловонное дыхание (при гангрене);

-цианоз кожных покровов и слизистых;

-отставание грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;

-притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого;

-бронхиальное (реже - ослабленное) дыхание, разнокалиберные влажные хрипы в легком, шум трения плевры.

3.Лабораторно:

-гемограмма (высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, увеличение СОЭ; при крайне тяжелом течении заболевания - лейкопения, лимфопения, анэозинофилия, анемия);

-анализ мокроты (гнойная двухили трехслойная, с гнилостным (при гангрене) запахом, при микроскопии преобладают нейтрофильные лейкоциты, эластические волокна, при посеве - смешанная гноеродная грам (+) и грам (-) микрофлора);

-диспротеинемия.

4.Дополнительные методы исследования:

-обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях, рентгентомография, компьютерная томография: в начале заболевания - массивная воспалительная инфильтрация легочной ткани, в последующем - появление одиночной полости с горизонтальным уровнем жидкости при абсцессе (рис. 1); при гангрене легкого - обширная (не менее доли), быстро прогрессирующая инфильтрация легочной ткани с образованием множественных абсцессов в пораженном участке легкого (рис. 2 а, б):

-бронхоскопия: гнойный эндобронхит со стороны пораженного легкого.

126

Рис.1. Острый абсцесс верхней доли правого легкого.

Обзорная рентгенограмма: видна полость деструкции с горизонтальным уровнем, окруженная перифокальной

воспалительной инфильтрацией.

Рис. 2. Гангрена правого легкого (обзорные рентгенограммы).

а) начальная стадия гангрены – массивная воспалительная инфильтрация верхней и средней доли правого легкого;

б) рентгенограмма того же больного через 6 дней, прогрессирование заболевания: на фоне инфильтрации легочной ткани появились множественные участки просветления с горизонтальным уровнем жидкости – формирование гангренозного абсцесса верхней доли правого легкого.

127

Дифференциальный диагноз при абсцессе легкого проводится между:

∙периферическим раком легкого;

∙туберкулезной каверной;

∙нагноившимися кистами.

При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возраст, анамнез, разницу в выраженности отдельных клинических симптомов, данные рентгенологического, эндоскопического обследования, результаты цитологии мокроты и биопсии (эндо- и трансбронхиальной), динамику заболевания в процессе проводимого лечения. Неполное обследование - основная причина диагностических ошибок.

Основные осложнения:

∙пиопневмоторакс;

∙легочное кровотечение;

∙сепсис.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКИХ

1.Консервативное лечение:

-улучшение условий дренирования бронхиального дерева и гнойной полости (позиционный дренаж бронхов, санационные бронхоскопии, прием отхаркивающих и бронхоспазмолитических препаратов, ингаляции антисептических препаратов и протеолитических ферментов, микротрахеостомия);

-внутривенная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом; применение внутритканевого электрофореза антибиотиков.

-инфузионная терапия: дезинтоксикационная, ликвидация волемических нарушений, коррекция кислотно-щелочного состояния, белкового и электролитного обмена, ингибиция протеолиза и гиперкоагуляции крови, по показаниям -переливание свежезаготовленной эритроцитарной массы (отмытых эритроцитов), свежезамороженной плазмы; антистафилококковой (антисинегнойной) плазмы, противогангренозной сыворотки;

128

-иммунная коррекция, витаминотерапия, растительные адаптогены, десенсибилизирующая терапия;

-экстракорпоральные методы детоксикации организма: обменный плазмаферез, УФО-аутокрови, внутрисосудистое лазерное облучение аутокрови;

-симптоматическая терапия (ингаляции увлажненного кислорода, кардиальная терапия, коррекция гипертермии, аналгетики и пр.).

2.Оперативное лечение (в специализированном торакальном отделении):

-пункции или дренирование полости абсцесса по Мональди;

-торакоабсцессоскопия, удаление свободно лежащих секвестров легочной ткани, санация полости абсцесса антисептиками;

-резекция легких (показана при легочном кровотечение и рецидивах кровохарканья, прогрессировании гангрены легкого и неэффективности консервативной терапии);

-при наличии противопоказаний к радикальной операции: пневмотомия или торакоабсцессостомия.

Литература:

1.Хирургия легких и плевры (руководство для врачей).- Под. ред. акад. АМН

СССР И.С. Колесникова и проф. М.И. Лыткина.- Л., Медицина.- 1988.- С. 141-171.

2.Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия (руководство для врачей). - М., Медицина.- 1996.- С. 101-118.

129

Острая эмпиема плевры

Острая эмпиема плевры (гнойный плеврит) - ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральной полости.

Классификация

(Колесников И.С. с соавт. 1988)

Этиология:

-неспецифическая гноеродная микрофлора

-специфическая микрофлора

Стадии развития эмпиемы:

-экссудативная

-фибринозно-гнойная

-организации

130